杜義斌+王華寧+龍祖宏

關(guān)鍵詞：酒精性肝硬化；漿膜腔積液；龍祖宏；中醫(yī)療法中圖分類號(hào)：R256.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2015）04-0003-03

龍祖宏教授是國家級(jí)名中醫(yī)，是全國第三批、第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師。龍祖宏教授從事脾胃病臨床工作50余年，早年曾2次師從于國醫(yī)大師鄧鐵濤教授學(xué)習(xí)，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長于診治脾胃病、肝膽病疑難病證。酒精性肝硬化是由于長期大量飲酒所致的肝硬化，漿膜腔積液是酒精性肝硬化主要合并癥，其中腹水最常見。其形成因素較復(fù)雜，主要系肝硬化門靜脈高壓致高動(dòng)力循環(huán)使動(dòng)脈有效血容量下降，隨后激活了某些神經(jīng)體液因素和腎內(nèi)因素，造成功能性腎臟異常和水鈉儲(chǔ)留，引起漿膜腔積液。是酒精肝的終末階段[1]。病情發(fā)展到大量漿膜腔積液階段，中醫(yī)、西醫(yī)治療均較棘手，預(yù)后兇險(xiǎn)。筆者在跟師學(xué)習(xí)中，觀察到導(dǎo)師對(duì)酒精性肝硬化導(dǎo)致的漿膜腔積液的治療特色明顯，療效顯著?，F(xiàn)試將導(dǎo)師治療該病癥的特色和經(jīng)驗(yàn)歸納、總結(jié)如下。1 謹(jǐn)察病機(jī)，求病變之所在

龍祖宏教授認(rèn)為，酒精性肝硬化漿膜腔積液，按中醫(yī)常規(guī)方法辨證論治療效并不理想。究其原因還是過去對(duì)該病病機(jī)認(rèn)識(shí)有偏差。他常說本病“病位在肝，而病變在脾”。何以言之？這與肝、脾兩臟各自的生理功能和相互關(guān)系密切相關(guān)。肝主疏泄，能調(diào)暢氣機(jī)，輔助脾升胃降。肝又主藏血，能貯藏血液和調(diào)節(jié)全身血量合理分布，有防止血溢（滲）脈外的功能。若肝失疏泄或肝藏血失職，則氣逆血亂，血液分布或運(yùn)行失常，血不安其位而滲于脈外化為水飲。脾主運(yùn)化，主司運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液，主升清和統(tǒng)血。如肝失疏泄，可克脾伐土，中焦受納、運(yùn)化、升清失職；同時(shí)此類患者酒醪入口，首害脾胃，日久脾傷而運(yùn)化、升清失職，均可使氣血化生泛源，氣虛血弱，固攝無力，脾失統(tǒng)血，血液滲漏于脈外化為水飲。故肝脾二臟對(duì)酒精性肝硬化漿膜腔積液的生成與轉(zhuǎn)歸負(fù)有主要責(zé)任。肝木的疏泄功能失調(diào)，極易橫逆克犯脾土，導(dǎo)致脾胃功能失常，見胸脅、胃脘脹疼，易怒，郁悶，吞酸食少，大便失調(diào)等癥狀。脾土的壅滯和中焦升降逆亂，也易影響肝木的疏泄功能，見黃疸，脘腹痞悶，嘔惡厭食，便溏尿黃等癥狀。所以，肝與脾病理上相互影響，常一臟受邪，二臟同病。故《金匱要略》有“見肝之病，知肝傳脾”之論。因此，導(dǎo)師認(rèn)為對(duì)酒精性肝硬化漿膜腔積液的治療，必須究之肝脾，以培土達(dá)木，疏肝健脾，氣血同調(diào)，斡旋中州，恢復(fù)升降為基本。遵仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之說。導(dǎo)師在臨床上最常用柴芍六君湯、四逆散補(bǔ)氣健脾，行氣解郁，調(diào)和肝脾，益氣和營作為基礎(chǔ)方藥。2辨氣血水，明動(dòng)靜之主從導(dǎo)師常說，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)最基本的物質(zhì)。人體的氣來源于水谷精微，依賴于脾的運(yùn)化。氣的生成旺盛，流行于全身各臟腑、經(jīng)絡(luò)、組織，推動(dòng)和激發(fā)各種生理活動(dòng)。氣能生血，血能化津，津能補(bǔ)血。如脾受傷，運(yùn)化無力，氣虛無力推動(dòng)和激發(fā)，則脈絡(luò)血瘀不行，血不能生津反滲于脈外化為水飲。同時(shí)，氣的升降出入，又依賴于肝的疏泄，如肝郁不疏，氣機(jī)紊亂，氣滯不行，血循無序，瘀于脈絡(luò)，也可外滲而為水飲。因此漿膜腔積水的生成，與人體氣、血的病理生理息息相關(guān)。氣虛、氣滯均能導(dǎo)致血脈瘀滯，血液淤積則外滲為水飲，即《血證論》所述“血不利則為水”。水得瘀而愈聚，瘀得水而愈痼，形成“痰飲”病、“鼓脹”病。氣虛、氣滯、血瘀、水飲是漿膜腔積液形成、發(fā)展的病理環(huán)節(jié)。因此，導(dǎo)師治本病，與中醫(yī)傳統(tǒng)水腫病從肺、脾、腎論治有別，在健脾補(bǔ)氣、疏肝行氣基礎(chǔ)上重視行血化瘀，調(diào)和氣血，臨床實(shí)踐效果較好。導(dǎo)師常在處方中使用黃芪、黨參、柴胡、枳殼、小茴、烏藥、丹參、郁金以氣血同治，使氣順血和，不利水而水邪自消。3解毒利濕，治病必求其本漿膜腔積液屬中醫(yī)廣義“痰飲”、病范疇。而前賢明示：“治痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。導(dǎo)師認(rèn)為本病的辨治與經(jīng)典痰飲病癥有別。酒精性肝硬化漿膜腔積液的患者即仲景所言之“酒客”，為濕熱體質(zhì)人群。其濕熱之生一責(zé)之于酒醪之性屬濕與熱，二責(zé)之酒毒損害脾胃，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生，留聚體內(nèi)，郁久從陽化熱，形成濕與熱膠著痼結(jié)的結(jié)局。酒精性肝病，長期過量飲酒，酒毒蓄積為患。毒邪充斥內(nèi)外表里、肌膚血絡(luò)、四肢百骸，耗損精、氣、神，擾亂魂、魄、意、志，久則氣血逆亂，陰陽反作。導(dǎo)師認(rèn)為治療本病當(dāng)求其本，必須重視酒毒濕熱的消解分泄。應(yīng)重視應(yīng)用清熱、解毒、利濕之法。他常在基礎(chǔ)方上加梔子、菌陳、田基黃、垂盆草。對(duì)于伴有黃疸，膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高者尤為重要。4扶正祛邪，要在緩補(bǔ)慎攻現(xiàn)今對(duì)于酒精性肝硬化漿膜腔積液的中醫(yī)治法，多以利水消腫為正法，不乏峻下逐水之治。導(dǎo)師對(duì)此有自己的思考，他認(rèn)為本病的成因責(zé)之酒毒為害日久，戕害脾胃，肝郁氣滯，肝藏血，脾統(tǒng)血功能失職，導(dǎo)致氣虛、氣滯、蓄毒、瘀血虛實(shí)夾雜。積液產(chǎn)生的關(guān)鍵在于脈絡(luò)血行淤滯和血不安其所，血滲脈外，積于漿膜腔為患。本病的水液可稱其為“瘀水”。治本病之“瘀水”，“必先其所因，而伏其所主”，即治水先治血，治血以治水，治血先調(diào)氣，調(diào)氣則須調(diào)治肝脾二臟。肝脾兩臟的病變又以脾虛氣弱為本，肝郁氣滯為標(biāo)。本病之血淤、水停既有因虛（氣虛、脾虛）致實(shí)的原因，也有因?qū)崳鉁?、酒毒）致?shí)的因素。對(duì)本病的治療，祛邪不能蠻攻，單一破血，逐水只會(huì)徒傷正氣；扶正忌用峻補(bǔ)，溫補(bǔ)、滋補(bǔ)易動(dòng)血留邪，犯“虛虛實(shí)實(shí)”之誤。應(yīng)該健脾補(bǔ)氣，疏肝理氣，調(diào)理肝脾?；謴?fù)脾運(yùn)化、升清、統(tǒng)血和肝疏泄、藏血之職。使氣血生化有源，氣機(jī)升降出入有序，血得脾而統(tǒng)，肝存血能藏，血液、津液、水液生化有序，各安其所。如此則不利水而水腫自消。導(dǎo)師在臨床上所常用的方藥如柴芍六君子湯、貞芪扶正湯、四逆散、茵陳蒿湯、丹梔逍遙散等即體現(xiàn)上述主旨。5處方用藥，平淡中顯神奇綜上所述，導(dǎo)師基于對(duì)本病病因、病機(jī)獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，在臨證時(shí)他常用的都是柴芍六君子湯、四逆散、丹梔逍遙散、貞芪扶正湯等平正中和的處方[2]。其治療大法是益氣健脾、疏肝行氣、活血解毒、清熱利濕。導(dǎo)師白擬基本方如下：黃芪、女貞子、丹參、柴胡、白芍、枳殼、黨參、白術(shù)、茯苓、佛手、郁金、菌陳、田基黃、垂盆草、甘草。本方以小方合為大復(fù)方為特色，以貞芪六君子湯益氣健脾滲濕不傷陰為君藥組。以四逆散加佛手、枳殼、郁金疏泄肝氣，柔肝扶脾，配合茵陳、田基黃、垂盆草清熱利濕，清解酒毒共為臣藥組。丹參、郁金活血行血，女貞子、白芍養(yǎng)陰柔肝共為佐使藥組。本方扶正祛邪，攻補(bǔ)同施。補(bǔ)不戀邪，伐不傷正，肝脾兼顧，氣血同調(diào)，寒熱并施，緩補(bǔ)慢攻。全方看似平淡無奇但療效卓著，是導(dǎo)師數(shù)十年心血的結(jié)晶。若能細(xì)心揣摩，用心領(lǐng)會(huì)，隨證加減，可以適用于本病多種證型的治療。6典型病例

例l 李某，男41歲，患者飲酒20余年。2008年診斷為“酒精性肝硬化腹水”。雖多方治療病情仍持續(xù)發(fā)展。于2011年5次上消化道大出血，3次肝昏迷，均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治。2012年2月開始找導(dǎo)師治療，首診癥見：面色黎黑，骨瘦如柴，白睛黃染，乏力氣短，納呆腹脹，脅痛惡心，便秘溲黃，肚腹脹大，攻撐難支，舌質(zhì)黯紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。血漿白蛋白21g/L，總膽紅素37 umol/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶275u/L。B超：脾腫大，大量腹水，雙側(cè)胸腔大量胸水。中醫(yī)診斷：鼓脹病，脾虛氣滯，濕毒血瘀證。治予益氣健脾、行氣疏肝、解毒利濕、活血軟堅(jiān)為法。處方：黃芪50g，黨參30g，鱉甲30g，柴胡10g，白芍20g，枳殼15g，佛手10g，郁金15g，白術(shù)15g，茯苓30g，大腹皮30g，茵陳10g，烏藥10g，小茴10g，仙鶴草30 g，田基黃30g，垂盆草30g，炒麥芽30g，神曲15g，甘草6g。本方加減服用3個(gè)月患者精神明顯好轉(zhuǎn)，腹脹減輕。血漿白蛋白29 g/L，總膽紅素25 umol/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶176u/L。B超：脾腫大，中量腹水，雙側(cè)胸腔少量胸水。繼服1年，自覺無特殊異常。血漿白蛋白36g/L，總膽紅素11umol/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶67u/L。B超：脾腫大，少量腹水。例2 劉某，男，54歲，患者飲酒10余年。于2009年診斷為“酒精性肝硬化伴腹腔積液”。癥狀逐年加重，于2010年8月就診。癥見：面色晦暗，白睛黃染，乏力氣短，口干欲飲，肚腹脹大，攻撐作疼，納呆便秘，牙齦滲血，舌質(zhì)黯紅少苔，脈細(xì)數(shù)。血漿白蛋白24g/L，總膽紅素36umol/L，血小板60×109/L。B超：腹腔大量積液。中醫(yī)診斷：鼓脹病，脾虛氣滯、熱毒傷陰證。治予益氣健脾、行氣活血、解毒養(yǎng)陰法。用藥：黃芪30g，黨參30g，女貞子30g，丹皮15g，柴胡10g，佛手10g，郁金15g，白芍30 g，丹參30g，仙鶴草30g，白術(shù)15g，茯苓15g，梔子10g，茵陳10g，田基黃20g，垂盆草20 g，甘草6g。上方加減服用半年，患者腹脹基本消除，精神好轉(zhuǎn)。血漿白蛋白30 g/L，總膽紅素23 umol/L，血小板80×109/L。B超：腹腔少量積液。繼服1年，精神、面色轉(zhuǎn)佳，腹脹、黃疸消失，納食正常。血漿白蛋白37g/L，總膽紅素16 umol/L，血小板105×l09/L.B超提示腹水消失。參考文獻(xiàn)：[1]陳安民，徐永健.消化疾病診療指南[M].第3版，北京：科學(xué)出版利，2013：223-259.[2]鄧中甲.鄧中甲方劑學(xué)講稿[M].北京：人衛(wèi)生出版社，2012：207-394.（收稿日期：2015-01-26）endprint