孫 輝， 吳海斌， 楊義成

額肌解剖方向及其在額肌瓣懸吊術(shù)中的臨床意義

孫 輝， 吳海斌， 楊義成

目的 通過對(duì)額肌解剖方向的研究，為在采用額肌瓣懸吊法矯正重度上瞼下垂手術(shù)中，對(duì)上瞼外形的確定提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 對(duì)4具成人頭部標(biāo)本的額肌進(jìn)行解剖,并對(duì)其走行方向進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果 經(jīng)解剖4具頭部標(biāo)本，8側(cè)額肌肌束走行與縱軸呈一定夾角。額肌肌束走行與縱軸夾角的平均值為20.375 °，其95%置信區(qū)間為18.692 °～22.058 °。結(jié)論 在額肌瓣懸吊術(shù)中，以額肌的解剖方向作為參考行上瞼外形設(shè)計(jì)，具有臨床意義。

額??； 額肌瓣； 上瞼下垂

上瞼下垂是眼科和整形外科的常見病之一。在臨床上，最常見的是肌源性上瞼下垂和神經(jīng)源性上瞼下垂，其中大部分病例為先天性上瞼提肌發(fā)育不良[1]。手術(shù)治療方法有多種[2-5]，而對(duì)于中重度上瞼下垂的矯正，目前仍以額肌為動(dòng)力源的上瞼下垂矯正術(shù)最為常用[6]。但筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，采用額肌瓣懸吊術(shù)恢復(fù)后的患者，常出現(xiàn)瞼緣外側(cè)矯正不足的現(xiàn)象。對(duì)此認(rèn)為，額肌瓣懸吊術(shù)后上瞼高度下降，與術(shù)中額肌痙攣量和方向有著重要的關(guān)系。因此，自2013年3月至2013年9月，本研究組通過對(duì)4具成人頭部標(biāo)本的額肌走行進(jìn)行解剖研究，藉以探討采用額肌瓣懸吊矯正上瞼下垂術(shù)中，額肌痙攣方向在額肌瓣懸吊術(shù)中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 解剖工具 本研究解剖了4具經(jīng)甲醛浸泡過的成人頭部標(biāo)本。解剖及測(cè)量工具包括普通外科手術(shù)器械、顯微外科手術(shù)器械、佳能數(shù)碼相機(jī)、量角器。1.2 解剖方法 將4具頭部標(biāo)本按數(shù)字(1～4)編號(hào)分組,對(duì)各組左右側(cè)額肌肌束進(jìn)行解剖研究。將成人頭部標(biāo)本置于冷水中2 h；擦干頭部標(biāo)本，置于實(shí)驗(yàn)臺(tái)上。觀察額區(qū)皮膚組織是否完整，有無破壞，然后按解剖層次依次剝離額部皮膚及皮下組織，完整顯露額部肌肉(圖1)。觀察額肌纖維走行及狀況，通過瞳孔中點(diǎn)做縱軸(Y軸),取量角器測(cè)量各組每側(cè)額肌肌束走行與Y軸相交的夾角(每組標(biāo)本測(cè)量2次)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析資料，統(tǒng)計(jì)額肌纖維走行與Y軸夾角均值的95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

經(jīng)解剖觀察發(fā)現(xiàn)，測(cè)量的4組8側(cè)額肌肌束走行，均與Y軸呈一定夾角(N°)。見表1。經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出本次研究額肌肌束走行與Y軸夾角的平均值為20.375 °，其95%置信區(qū)間為18.692 °～22.058 °。

表1 額肌肌纖維與Y軸夾角測(cè)量

Tab 1 Measurement of the angle of frontal muscle fiber and y axis

標(biāo)本編號(hào)左側(cè)夾角/N°右側(cè)夾角/N°122.523.5220.520.5321.019.0418.517.5

3 討論

上瞼下垂多因上瞼提肌發(fā)育不全、支配上瞼提肌的動(dòng)眼神經(jīng)功能異?；蛲鈧隆Ｆ駷橹?，利用額肌作動(dòng)力源來治療中、重度上瞼下垂，仍是慣用而有效的方法[7-8]。從傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術(shù)[9]及采用各種改良額肌瓣法矯正上瞼下垂[10-11]，都是為了在恢復(fù)上瞼功能的同時(shí)，改善術(shù)后上瞼外形，從而達(dá)到功能恢復(fù)及外形美觀的雙重效果。

在額肌瓣懸吊術(shù)后的外形美觀方面，除各手術(shù)方法的改良外，對(duì)手術(shù)過程中的一些細(xì)節(jié)量化方面也進(jìn)行了不斷地探討，如關(guān)于上瞼的懸吊高度方面。上瞼是五官中最重要的器官之一,對(duì)于上瞼懸吊的高度欠矯或過矯僅僅1 mm，也會(huì)對(duì)手術(shù)的效果產(chǎn)生一定影響。因此，額肌瓣懸吊術(shù)中上瞼高度的確定，對(duì)手術(shù)效果具有極其重要的意義[12]。在術(shù)中進(jìn)行額肌瓣懸吊法操作時(shí)，若對(duì)額肌反復(fù)剝離、牽拉刺激，可導(dǎo)致額肌痙攣；術(shù)后額肌痙攣緩解后，其懸吊上瞼的位置也會(huì)相應(yīng)下降[13-14]。有學(xué)者認(rèn)為[15]，術(shù)中懸吊上瞼過矯約2 mm，術(shù)后效果較滿意。既往的研究是針對(duì)術(shù)中額肌痙攣的量作為參考值，對(duì)手術(shù)操作的細(xì)節(jié)進(jìn)行總結(jié)。但事實(shí)上，額肌痙攣的方向?qū)κ中g(shù)操作亦有影響，經(jīng)額肌瓣懸吊術(shù)后出現(xiàn)瞼緣弧形外側(cè)低垂現(xiàn)象[16]，應(yīng)與額肌痙攣方向有關(guān)。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，額肌痙攣方向?yàn)榇怪毕蛏戏较騕17]，與Y軸平行(圖2a)；當(dāng)額肌痙攣恢復(fù)后上瞼整體以上下方向下移約2 mm；0點(diǎn)是正常眼瞼弧度上瞼的Y軸方向最高點(diǎn)，是通過瞳孔縱軸線與瞼緣的交點(diǎn)；術(shù)中懸吊上瞼高度整體過矯2 mm時(shí)，上瞼緣的弧度仍是以0點(diǎn)為最高點(diǎn)的上瞼弧度。已經(jīng)有研究顯示，額肌肌束走行與Y軸呈一定夾角[18]。筆者通過解剖研究發(fā)現(xiàn)，額肌肌束走行與Y軸呈夾角約20 °(圖2b)，即額肌瓣懸吊術(shù)中額肌痙攣的方向?yàn)閅軸外旋約20 °向上的方向，即沿0′Y′方向痙攣。而在0′Y′方向上瞼緣的最高點(diǎn)為0′點(diǎn)(Y軸外旋約20 °向上的方向與瞼緣垂直點(diǎn))，故考慮到額肌痙攣的量及方向后，懸吊上瞼高度及方向應(yīng)以0′Y′方向上0′點(diǎn)為最高點(diǎn)，將上瞼向0′Y′方向整體過矯約2 mm，術(shù)后外形美觀(圖2c)。

當(dāng)然，因個(gè)人上瞼弧度、長(zhǎng)度等外形的不同，則與額肌相垂直的上瞼緣位置亦不完全相同。另外，手術(shù)操作時(shí)在額肌的制備過程中對(duì)組織損傷也比較明顯，所以術(shù)中全面考慮各種因素，并在手術(shù)時(shí)得到完全量化的體現(xiàn)并不容易。但隨著學(xué)者們對(duì)研究的深入及對(duì)術(shù)后美觀的不斷追求，將額肌解剖方向作為額肌瓣懸吊術(shù)中上瞼外形設(shè)計(jì)的參考值之一，仍有臨床意義。

圖1 額肌解剖 圖2 改良的額肌瓣懸吊術(shù)示意 a.0Y為額肌收縮方向，0點(diǎn)為上瞼緣的最高點(diǎn) b.將Y軸外旋約20 °，即0′Y′方向及上瞼緣最高點(diǎn)0′ c.按額肌實(shí)際痙攣方向?qū)ι喜€行額肌瓣懸吊術(shù)后即刻形態(tài)

Fig 1 Anatomy of frontal muscle. Fig 2 Improved frontalis muscle flap suspension operation. a. direction of frontal muscle contraction (0Y) and apex of upper eyelid margin (0). b. direction of frontal muscle contraction (0′Y′) and apex of upper eyelid margin (0′) after 20-degree external rotation of Y axis. c. postview of upper eyelid immediately after frontal muscle flap suspension following the direction of frontal muscle contraction.

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Extending direction of frontal muscle and its clinical significance in frontalis muscle flap suspension operation

SUNHui,WUHai-bin,YANGYi-cheng.

(DepartmentofCosmeticDermatology,ShenzhenShajingAffiliatedHospitalofGuangZhouMedicialUniversityofShinBeauty,Shenzhen518104,China)

Objective To study the extending direction of frontal muscle, so as to provide anatomical basis for frontalis muscle flap suspension operation to correct severe ptosis. Methods Four adult human head specimens were used to perform frontal muscles dissection and its extending direction was measured. Results The 8 pieces of frontal muscle of the 4 specimens showed a certain angle with the vertical axis. The average angel between the extending direction of frontal muscle and vertical axis was 20.375°, with a 95% confidence interval of 18.692°～22.058°. Conclusion There has the clinical significance to design the upper eyelid shape referencing to the extending direction of frontal muscle in the frontalis suspension.

Frontal muscle； Frontal muscle flips； Ptosis

寶安區(qū)科技計(jì)劃-社會(huì)公益基金資助(2012146)

518104 廣州 深圳，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院 皮膚美容科 第一作者：孫 輝(1979-),女,遼寧丹東人,主治醫(yī)師,碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.012

R323.1

A

1673-7040(2015)05-0290-03

2015-01-10)