朱淑萍, 郭 云, 陳 梅, 張玉龍, 張曼鑫, 樊亞莉, 馬 玲, 趙婷婷, 李文華

作者單位：830000 新疆 烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容中心(朱淑萍, 陳 梅, 張曼鑫,樊亞莉,馬 玲, 趙婷婷, 李文華);成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院 整形激光美容科(郭 云);解放軍第四七四醫(yī)院 整形美容科(張玉龍)

半導(dǎo)體激光脫毛聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療女性腋臭腋汗的臨床觀察

朱淑萍, 郭 云, 陳 梅, 張玉龍, 張曼鑫, 樊亞莉, 馬 玲, 趙婷婷, 李文華

作者單位：830000 新疆 烏魯木齊，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)美容中心(朱淑萍, 陳 梅, 張曼鑫,樊亞莉,馬 玲, 趙婷婷, 李文華);成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院 整形激光美容科(郭 云);解放軍第四七四醫(yī)院 整形美容科(張玉龍)

半導(dǎo)體激光脫毛； A型肉毒毒素； 女性； 腋臭腋汗

狐臭又稱(chēng)臭汗癥，該病的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，中國(guó)漢族的狐臭發(fā)生率約為4.56%[1]，少數(shù)民族發(fā)病率高于漢族。新疆是多民族地區(qū)，其中維吾爾族、俄羅斯族、哈薩克族、蒙古族等少數(shù)民族比率較高，腋臭雖然對(duì)人體健康無(wú)妨害，也無(wú)傳染性，但其所散發(fā)出來(lái)的刺鼻氣味，嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作、戀愛(ài)，使患者自尊心受到嚴(yán)重傷害。目前治療方法包括藥物、手術(shù)等，但藥物治療多不徹底，手術(shù)增加患者痛苦，且產(chǎn)生瘢痕，大部分患者難以接受。大量外文文獻(xiàn)報(bào)道肉毒毒素局部注射治療腋部多汗癥是安全有效的，并有文獻(xiàn)提及在治療多汗癥的同時(shí)，有消除腋部異味的療效[2-3]。自2004-2014年，我們應(yīng)用半導(dǎo)體激光去除腋毛聯(lián)合A型肉毒毒素局部注射的方法共為107例女性患者腋臭、腋汗進(jìn)行治療，取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共107例。均為女性；年齡18～45歲，平均29歲。漢族54例，維吾爾族37例，哈薩克族9例，蒙古族7例。均為雙側(cè)，伴有不同程度腋汗腋部異味，腋毛較長(zhǎng)濃密，未經(jīng)手術(shù)及其他治療。在室內(nèi)常溫下25 ℃左右，著單衣，2 d不洗澡情況下，根據(jù)臭味程度將腋臭分為輕、中、重度。輕度：1 m以?xún)?nèi)才能嗅到臭味或只有患者本人才能嗅到；中度：2 m內(nèi)即可嗅到臭味；重度：2 m以外能嗅到臭味[4]。輕度52例、中度36例、重度19例。隨機(jī)分為2組：半導(dǎo)體激光聯(lián)合A型肉毒毒素組(A組)71例和局部注射A型肉毒毒素組(B組)36例。均取得患者知情同意。

2 治療方法

2.1 脫毛 疼痛敏感者可采用5%復(fù)方利多卡因乳膏外敷麻醉，用半導(dǎo)體激光對(duì)腋下行激光脫毛術(shù)，大脈寬，高能量[5]，治療能量密度選好，對(duì)毛發(fā)較為稀疏細(xì)軟后每次治療的能量密度可增加,治療脈寬一般選30 ms 或100 ms，對(duì)毛發(fā)濃密的部位治療采用100 ms 或400 ms。根據(jù)毛發(fā)生長(zhǎng)周期，連續(xù)治療3～5次，每次治療間隔45～60 d[6]。治療后即刻用冰袋或者冰毛巾局部冷敷，外涂紅霉素軟膏和我院自制維生素E霜,48 h避免局部熱水浴，局部不能用力摩擦。

2.2 注射A型肉毒毒素 第1次脫毛后即刻局部注射，用生理鹽水將100.0 U/支A型肉毒毒素稀釋至4.0～5.0 ml，用1.0 ml注射器30號(hào)針頭行網(wǎng)格式定位、定點(diǎn)、定量局部皮下注射[7]。在定位注射時(shí),以雙側(cè)腋毛外觀分布位置為標(biāo)示，根據(jù)大汗腺解剖分布，外延1.0～2.0 cm。在定點(diǎn)，用亞甲藍(lán)定出腋毛外形菱形區(qū)域，以縱橫每1.0 cm為長(zhǎng)度，定出網(wǎng)格式為參照注射點(diǎn)。在定量注射時(shí)，每個(gè)網(wǎng)格內(nèi)每點(diǎn)注射0.1 ml(2.0～2.5 U), 如需重復(fù)注射，每次間隔6～8個(gè)月。女性患者治療時(shí)避開(kāi)月經(jīng)期。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈：注射后臭味完全消失并可維持6～8個(gè)月，如有復(fù)發(fā)可再次注射；顯效：注射后腋臭腋汗消除；3～6個(gè)月復(fù)發(fā);有效：治療后腋臭腋汗有效，但較治療前臭味腋汗癥狀明顯減輕；無(wú)效：治療后腋臭汗病癥與治療前比較無(wú)明顯改善[8]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

107例女性患者中，A組71例進(jìn)行半導(dǎo)體激光去除腋毛平均3～5次，第1次激光脫毛后即刻注射A型肉毒毒素1次后，71例患者腋汗腋臭基本消失，B組36例僅局部注射A型肉毒毒素1次。兩組腆淀粉試驗(yàn)[8]。顯示腋汗基本恢復(fù)正常(圖1)。2組治愈率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無(wú)種族差異。A型肉毒毒素局部注射可萎縮汗腺，去除腋汗及腋臭，而半導(dǎo)體激光脫毛治療后采用大光斑，高能量局部重復(fù)治療可以有效減輕腋臭腋汗的癥狀，二者聯(lián)合可以有效提高治療效果。說(shuō)明A組療效明顯優(yōu)于B組，P=0.02，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。效果可維持6～8個(gè)月，如有復(fù)發(fā)可再次注射，注射后局部出現(xiàn)疼痛、紅腫，偶有瘀斑等情況，局部間斷冷敷[9]，涂抗生素軟膏，均無(wú)需特殊處理，1～2 h自行緩解，未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏、中毒等全身癥狀。

圖1 腋汗治療前后比較 a.治療前 b.治療前碘淀粉試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 c.注射BTX-A定位 d.治療后碘淀粉試驗(yàn)弱陽(yáng)性

表1 2組患者治療效果比較

4 討論

近年來(lái)研究認(rèn)為,腋臭的發(fā)病與大汗腺(又叫頂漿腺)分泌功能的異常有關(guān)，大汗腺的分泌物氣味結(jié)合蛋白與腋臭重要?dú)馕斗肿覧3-甲基-2-已烯酸(E-3M2H)的分泌相關(guān)，E-2M2H中也有一定量的揮發(fā)性硫化物[10]，性激素對(duì)腋臭有調(diào)控作用，所以此病高發(fā)于青春期，同時(shí)受種族和遺傳的影響，女性比率高于男性。盡管臨床上治療腋臭腋汗方法很多，但無(wú)不良反應(yīng)的徹底根治術(shù)還需進(jìn)一步實(shí)踐，常用的有CO2激光與Nd：YAG激光治療腋臭腋汗，掌握不好能量及深度，易導(dǎo)致瘢痕形成[11]。其他的治療方法還有微波治療、同位素治療、電針治療，但都存在治療不徹底或皮膚壞死的危險(xiǎn)。最初的手術(shù)治療方式為局部皮膚梭形切除縫合，其缺點(diǎn)主要有傷口張力大，易裂開(kāi)糜爛，容易形成較大的瘢痕，嚴(yán)重者導(dǎo)致瘢痕攣縮，既影響美觀，又影響上肢及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[12]。目前臨床上采用局部注射A型肉毒毒素治療腋臭、腋汗癥療效可靠[13]，但聯(lián)合大光斑、高能量半導(dǎo)體激光多次局部反復(fù)刺激，是利用激光瞬間產(chǎn)生的熱效應(yīng)使得密集毛干毛囊瞬間爆破使腋部形成皮下炎性反應(yīng)，觀察效果優(yōu)于單純注射，確切機(jī)制需要進(jìn)一步的病理支持。應(yīng)用半導(dǎo)體激光脫腋毛，利用選擇性光熱解理論，即特定波長(zhǎng)的激光只能選擇性地被靶色基吸收。正常情況下激光只對(duì)毛囊內(nèi)的黑色素發(fā)生作用，而汗腺內(nèi)并無(wú)黑色素，因此不會(huì)吸收激光能量而損傷汗腺，對(duì)人體也沒(méi)有其他不良影響。在毛囊內(nèi)，激光脫腋毛位于毛球和膨大部位的多潛能細(xì)胞增進(jìn)每根毛發(fā)的生長(zhǎng)，黑色素細(xì)胞就在鄰近區(qū)域[14]。在大多數(shù)情況下，毛球大約距皮膚表面4 mm。所有毛發(fā)都有生長(zhǎng)期、過(guò)渡期、靜止期。在生長(zhǎng)期，毛發(fā)的基質(zhì)細(xì)胞迅速分裂，并從毛干向外轉(zhuǎn)移。在迅速分裂期，毛發(fā)對(duì)激光和其他光源產(chǎn)生的熱效應(yīng)非常敏感。在生長(zhǎng)期黑色素靶子最大，這個(gè)時(shí)候激光作用最為有效。汗腺是皮膚的附屬器，腺體位于真皮或皮下組織，開(kāi)口于表皮，半導(dǎo)體激光脫毛使用的長(zhǎng)脈寬大于正常參數(shù)值的能量，腋部毛發(fā)粗壯密集，局部熱傳導(dǎo)及熱反應(yīng)較重，致使腋部表皮真皮及皮下組織炎性反應(yīng)明顯，可能導(dǎo)致真皮內(nèi)汗腺汗管及表皮開(kāi)口水腫變性，可能影響汗腺分泌與排出，另一因素是由于汗腺分泌物被體表細(xì)菌分解而產(chǎn)生的臭味，去除腋毛后破壞了細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境，筆者多年臨床觀察一般經(jīng)過(guò)多次反復(fù)高能量激光脫毛治療，加之局部無(wú)腋毛也會(huì)對(duì)分泌物存留及細(xì)菌生長(zhǎng)有一定影響，因而腋汗腋臭癥狀會(huì)減輕。從多數(shù)臨床研究結(jié)果的分析來(lái)看，在靶組織中所達(dá)到的治療高峰溫度值越高，脫毛治療的效果越好。但是，存在于表皮內(nèi)的色素物質(zhì)不可避免地對(duì)激光能量也有一定的吸收率。因此，使用過(guò)高能量密度(在特定的脈寬情況下)的激光時(shí)因?yàn)楸砥さ臒崃课諘?huì)引起周?chē)M織的熱損傷。2008年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理結(jié)果分析《800 nm半導(dǎo)體激光脫毛后小香豬皮膚組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)變化》這一理論得到證實(shí)。

目前，已有很多文獻(xiàn)報(bào)道，局部注射A 型肉毒毒素治療腋臭是源于其對(duì)多汗癥的治療，并對(duì)腋部多汗癥是安全有效的[15-17]。腋部汗腺受膽堿能交感神經(jīng)支配，當(dāng)A型肉毒毒素注射到汗腺處，選擇性作用于周?chē)襀堿能交感神經(jīng)末梢，阻斷乙酰膽堿的釋放，使腋窩區(qū)大汗腺萎縮，排汗減少后，經(jīng)皮面附生細(xì)菌(主要為葡萄球菌)作用產(chǎn)生不飽和脂肪酸減少，異味會(huì)明顯減輕或消失，使汗腺的分泌停止或減少，抑制了腋窩附生菌群的繁殖，減少了細(xì)菌對(duì)汗腺分泌物的分解，從而消除和減輕腋部異味，達(dá)到治療腋臭的目的[18-20]。激光聯(lián)合局部注射A型肉毒毒素治療女性腋臭腋汗的方法。具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷少，治療時(shí)間短，無(wú)手術(shù)引起的各類(lèi)瘢痕，也不會(huì)因手術(shù)帶來(lái)心理恐懼，患者樂(lè)于接受；起效快，通常治療后2～3 d就可以起到很好的效果；無(wú)明顯不良反應(yīng)，盡管有報(bào)道肉毒素過(guò)敏及中毒，但僅屬個(gè)案，肉毒素治療后要注意觀察患者至少30 min，飲適量的水；不影響正常的工作、生活。

綜上所述，應(yīng)用半導(dǎo)體激光去脫腋毛聯(lián)合A型肉毒毒素局部注射治療腋臭、腋汗癥，對(duì)女性患者來(lái)說(shuō)是是一種快捷、安全、有效的治療方法，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

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朱淑萍(1966-)，女，山東人，副主任醫(yī)師.

郭 云，610011，成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院 整形激光美容科，電子信箱：guoyunmr@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.022

2015-04-24)