陸曉娜， 王 歡， 尤建軍， 王 盛， 張 波， 范 飛

作者單位：100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十二科

個(gè)案報(bào)告

上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣修復(fù)面部復(fù)合缺損一例

陸曉娜， 王 歡， 尤建軍， 王 盛， 張 波， 范 飛

作者單位：100144 北京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十二科

上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣； 鼻中隔； 鼻小柱

面部復(fù)合缺損可由多種原因造成，包括先天缺損、外傷、感染以及腫瘤。由于皮瓣的選擇空間和部位有限，以及面部獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，面部復(fù)合缺損的修復(fù)始終是困擾整形外科醫(yī)師的難題。雖然分別修復(fù)鼻中隔、鼻小柱及上腭的方法很多，但沒有一種組織可以同時(shí)保證供受區(qū)組織較好的質(zhì)地和色澤吻合。1597年，G Tagliacozzi最先將臂內(nèi)側(cè)皮瓣作為遠(yuǎn)端蒂皮瓣使用。1975年，RK Daniel等將臂內(nèi)側(cè)皮瓣移植描述為一種可行的神經(jīng)血管自由皮瓣移植技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)在多種畸形修復(fù)中廣泛應(yīng)用。2012年8月，我們對(duì)1例鼻面部缺損的患者采用上臂內(nèi)側(cè)管狀皮瓣結(jié)合自體肋軟骨移植重建鼻中隔、鼻小柱和上腭以修復(fù)面部復(fù)合畸形。

1 臨床資料

患者男性，31歲，因骨髓移植術(shù)后感染致鼻面部缺損就診于本院?；颊?年前診斷白血病，放化療治療控制病情6個(gè)月后行骨髓移植術(shù)，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重感染導(dǎo)致鼻小柱、鼻中隔缺損。以博沙康唑連續(xù)抗感染治療6個(gè)月后傷口愈合，但遺留缺損。1年后患者行上頜骨部分切除術(shù)后自覺鼻部缺損影響美觀。入院檢查患者無明顯心肺功能異常，無感染癥狀。鼻背、鼻翼形態(tài)正常，鼻小柱、鼻中隔缺損，鼻腔與口腔相通，鼻黏膜無紅腫滲出(圖1a,b)，通氣功能尚可，語音功能稍差。上頜骨前側(cè)部分及切牙、中切牙缺損。

2 治療方法

患者于我院共行4階段5次手術(shù)治療。第1階段：左上臂皮管成形術(shù)。于左上臂前內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)皮管成形面積約8.0 cm×20.0 cm。于深筋膜表面揭起整個(gè)皮瓣，止血后，將皮瓣兩側(cè)游離緣對(duì)合卷成管狀，間斷縫合；第2階段：1個(gè)月后，左上臂皮管帶蒂轉(zhuǎn)移。切斷皮管遠(yuǎn)端，修薄斷端皮瓣。將皮管以上端為蒂轉(zhuǎn)移至鼻孔基底。2周后皮瓣斷蒂，并將皮瓣經(jīng)鼻孔轉(zhuǎn)移至上腭(圖1c,d)。對(duì)折皮瓣形成雙面皮瓣，一面朝向口腔，一面朝向鼻腔，修復(fù)上腭缺損；第3階段：2個(gè)月后，初步重建鼻中隔、鼻小柱及上腭。行右側(cè)鼻翼溝切口，管狀皮瓣末端切開轉(zhuǎn)移至上腭缺損處。經(jīng)口內(nèi)入路，在上腭缺損部位和對(duì)應(yīng)的黏膜處做平行切口。右側(cè)同樣。在皮管正中做2.5 cm矢狀位切口，修薄皮管，對(duì)應(yīng)的鼻腔內(nèi)頂部黏膜做等長矢狀位切口，對(duì)位縫合，再造鼻小柱和鼻中隔?；颊呱想裼覀?cè)缺損位于齒齦處，切開后翻轉(zhuǎn)皮瓣，向中央靠攏縫合，形成鼻腔基底面。在鼻腔皮管腹側(cè)設(shè)計(jì)三角形皮瓣，切開后向口腔內(nèi)翻轉(zhuǎn)，對(duì)應(yīng)位置剖開皮管近端皮膚，對(duì)位縫合，形成上腭缺損口腔面。皮瓣遠(yuǎn)端正中與鼻小柱基底部上唇皮膚縫合，調(diào)整鼻小柱寬度及形態(tài)，其余部分覆蓋鼻腔基底面；第4階段：6個(gè)月后，進(jìn)一步完善鼻部形態(tài)(圖1e,f)。取第7肋軟骨約7.0 cm保存?zhèn)溆?。適度修薄鼻小柱皮瓣，設(shè)計(jì)多個(gè)“Z”形切口，相互交叉，塑造雙側(cè)鼻孔外形。將保存的肋軟骨雕刻成適當(dāng)形態(tài)，植入相應(yīng)位置。

3 結(jié)果

手術(shù)過程順利。皮瓣血運(yùn)良好，上腭缺損關(guān)閉，鼻小柱、鼻中隔、鼻背形態(tài)滿意。鼻呼吸和語音功能明顯改善。

4 討論

圖1 骨髓移植術(shù)后感染致鼻面部缺損修復(fù)前后對(duì)比 a.缺損修復(fù)前 b.缺損修復(fù)前(張口位) c.將左上臂皮管帶蒂皮瓣經(jīng)鼻孔轉(zhuǎn)移至上腭 d.左上臂皮管帶蒂皮瓣經(jīng)鼻孔轉(zhuǎn)移至上腭(張口位) e.6個(gè)月后進(jìn)一步完善鼻部形態(tài) f.6個(gè)月后進(jìn)一步完善鼻部形態(tài)(張口位)

鼻中隔是鼻部重要的潛在支撐結(jié)構(gòu)。鼻中隔為鼻尖提供穩(wěn)定的支撐，同時(shí)也是鼻背和鼻中1/3的重要支撐部分[1]。殘缺的鼻中隔會(huì)影響其支撐功能，并可能導(dǎo)致鼻部的塌陷或者攣縮。鼻小柱及其外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳，為鼻及其上覆的軟組織提供支撐, 保證了鼻尖的突出度，且也在保持氣道動(dòng)力學(xué)方面起了重要的作用。然而，周圍組織的相對(duì)缺乏、獨(dú)特的輪廓以及脆弱的血液供應(yīng)使鼻小柱的重建尤為困難。通常由于皮膚惡性腫瘤的切除、創(chuàng)傷、良性病變的切除、燒傷或感染造成鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部復(fù)合畸形缺損。有多種方法可以用來修復(fù)鼻中隔畸形，包括使用自體鼻中隔軟骨、耳郭軟骨、肋軟骨、篩骨垂直板和鼻中隔橫梁移植技術(shù)結(jié)合交錯(cuò)鼻中隔切口和單側(cè)切口技術(shù)[2]等。修復(fù)鼻小柱有以下方法可采用耳郭復(fù)合組織移植、Abbe皮瓣、唇黏膜皮瓣、鼻前庭皮瓣、額部皮瓣、微血管吻合的耳自由皮瓣和局部“Z”形皮瓣、“W”形皮瓣以及V-Y皮瓣等。修復(fù)上腭缺損的方法有黏骨膜皮瓣、肌肉移植、雙皮瓣腭成形術(shù)[3]、軟腭反向雙“Z”形瓣移位術(shù)[4]等。

1979年，S Dolmans等首次描述了上臂內(nèi)側(cè)皮瓣后，該皮瓣已被廣泛應(yīng)用于多種缺損畸形的修復(fù)重建。1991年，S Bhattacharya等將臂內(nèi)側(cè)皮瓣用于修復(fù)手掌和前臂遠(yuǎn)端的缺損。2008年，IL Print等使用上臂帶蒂翻轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)肘部巨大缺損。上臂內(nèi)側(cè)皮瓣在頭面頸部修復(fù)重建的應(yīng)用中，與其他局部皮瓣、區(qū)域或遠(yuǎn)位皮瓣以及自由皮瓣相比，其毛發(fā)較少，可以提供較相近的皮膚色澤和紋理，皮瓣蒂部安全穩(wěn)定，供區(qū)瘢痕隱蔽，以及不需要顯微外科技術(shù)的輔助。但是上臂內(nèi)側(cè)的血供復(fù)雜，2005年，S Karamursel等報(bào)道，上臂內(nèi)側(cè)皮膚血供可有多種來源，包括肱淺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈外側(cè)皮支和尺上副動(dòng)脈等。帶蒂皮瓣的使用，使得上臂內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)處缺損更為容易。修復(fù)面部復(fù)合缺損經(jīng)常使用到的皮瓣還有以顳淺血管為蒂的逆行耳郭組織瓣和修薄的股前外側(cè)皮瓣。耳郭組織的形態(tài)色澤和組織結(jié)構(gòu)最接近鼻翼，是修復(fù)小面積鼻翼或鼻尖全層缺損的首選供區(qū)[5-6]。耳郭游離移植組織的面積受血供限制，而成活后的耳郭復(fù)合組織攣縮明顯。1971年，M Orticochea利用顳淺動(dòng)脈耳后皮膚和軟骨復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻部分缺損。1992年，陳宗基使用耳后乳突區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)鼻翼缺損，使得顳淺動(dòng)脈為蒂的耳后皮瓣開始運(yùn)用于鼻部缺損的修復(fù)。逆行的顳淺血管可克服皮瓣的靜脈回流問題[7]，且面部不遺留明顯瘢痕，供區(qū)可直接縫合，常用以修復(fù)面積相對(duì)較小的鼻部缺損。但本例患者鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部復(fù)合缺損量大，在盡量保持耳郭外形的情況下，耳郭組織瓣難以覆蓋全部創(chuàng)面。股前外側(cè)皮瓣以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂，已被廣泛應(yīng)用于頭頸部[8]和四肢[9]缺損的修復(fù)。其瘢痕隱蔽，制備簡便，不宜損傷主干血管，血管蒂長、可用于遠(yuǎn)處缺損修復(fù)，血管管徑大、便于吻合，可獲得的組織量大且可攜帶部分股外側(cè)肌和股直肌等形成復(fù)合組織瓣[9]，用于較大面積缺損的修復(fù)[10]，厚度相對(duì)較厚。但不足之處在于股前外側(cè)皮瓣的色澤和質(zhì)地與鼻唇部的差異較大；雖然可以修薄皮瓣，但仍難滿足對(duì)鼻部精細(xì)結(jié)構(gòu)的要求；且對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求高。故在面部缺損修復(fù)中，相對(duì)適用于組織缺損量大且以軟組織缺損為主的頰部缺損，或結(jié)合支撐結(jié)構(gòu)用于下頜的修復(fù)[11]。然而，這項(xiàng)技術(shù)依然存在一定的缺陷。首先，修復(fù)鼻小柱的皮瓣較為臃腫，所以修薄皮瓣的過程是必要的。皮瓣還可能發(fā)生自發(fā)性萎縮，那么就需要進(jìn)一步的修復(fù)。其次，整個(gè)過程不是一個(gè)階段就可以完成的，全過程花費(fèi)了大約1年的時(shí)間。但這些缺陷不足以阻礙這項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用，通過與其他組織如皮膚、骨和軟骨的聯(lián)合應(yīng)用，這項(xiàng)技術(shù)可以被用來修復(fù)其他復(fù)雜的面部缺損。

修復(fù)涉及鼻中隔、鼻小柱和上腭的面部復(fù)合畸形需要全面的術(shù)前評(píng)估。外科醫(yī)師必須考慮到畸形的原因、缺損的程度、局部的解剖，包括周圍組織的條件和可用性以及患者的病情和修復(fù)重建的目標(biāo)。我們在完成當(dāng)前修復(fù)目標(biāo)的同時(shí)，還需預(yù)測遠(yuǎn)期的恢復(fù)情況，以及不可避免的組織攣縮。

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陸曉娜(1988-)，女，山東青島人，碩士研究生.

范 飛，100144，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十二科，電子信箱：fanfei1962@gmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.023

2015-05-06)