王 丹， 張艷紅， 張楠楠

作者單位：116027 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 外科門診手術室

耳部瘢痕疙瘩手術切除后應用曲安奈德注射及咪喹莫特乳膏外用預防復發(fā)的臨床療效比較

王 丹， 張艷紅， 張楠楠

作者單位：116027 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 外科門診手術室

耳部； 瘢痕疙瘩； 曲安奈德； 咪喹莫特乳膏

耳部瘢痕疙瘩是整形門診的常見疾病之一，好發(fā)于穿耳孔后感染或外傷后的女性患者。因嚴重影響耳部外形美觀，患者均急切地希望治愈。手術切除病變組織維持耳部外型美觀是首選的治療方式。然而據(jù)目前文獻報道僅采取單純的手術切除治療，術后復發(fā)率極高[1]。另有文獻報道采取2種或2種以上的方法聯(lián)合治療，其復發(fā)率有明顯下降，僅2.4%～5.5%[2]。自2008-2014年，我們對80例耳部瘢痕疙瘩的患者進行手術治療，術后40例局部注射曲安奈德，40例外用咪喹莫特乳膏，總結比較2種藥物聯(lián)合手術治療的預后效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共80例。男性3例，女性77例；年齡16～30歲。耳垂33例，耳輪47例，大小為1.0 cm×1.0 cm～ 3.0 cm×3.5 cm。曲安奈德組40例，咪喹莫特組40例。均取得患者的知情同意。

2 治療方法

2.1 手術切除 局部麻醉后，完整切除瘢痕疙瘩組織，縫合切緣，保持外形美觀。術后3 d換藥，7 d拆線。

2.2 術后護理 囑患者保持術區(qū)清潔，嚴禁外傷和感染，告知患者外用藥物注意事項，外用藥物的用法及用量。定期來門診復查。曲安奈德組術后1個月切口周緣局部注射少量曲安奈德注射液，每月復查1次；咪喹莫特組術后每日外涂藥，每月復查1次。觀察兩組患者切口有無感染、切口愈合情況及周圍有無增生趨勢，告知患者如切口出現(xiàn)紅腫結節(jié)時，需及時復診檢查。

2.3 術后治療 ⑴曲安奈德局部藥物注射，由手術醫(yī)師完成。術后1周開始，每周1次，共4次，局部注射曲安奈德0.1～0.3 ml(40 mg/L)，所應用的藥品均為現(xiàn)配置；⑵5%咪喹莫特乳膏外用治療組，患者切口換藥時，咪喹莫特乳膏涂于手術傷口處，每周3次，拆線后藥物可以由患者自行涂抹患處，可根據(jù)病情應用3～6個月。

2.4 療效評價標準 治愈：疼痛、瘙癢消失，瘢痕未再出現(xiàn)，無硬結或條索，治療后12個月未復發(fā)；顯效：癥狀未再出現(xiàn)，出現(xiàn)少量硬結或條索或輕度瘢痕，治療后12個月未加重；無效：再出現(xiàn)癥狀和瘢痕，或曾經達到有效標準，療程結束后12個月內復發(fā)[3]。

2.5 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件進行分析。計數(shù)資料比較用非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

曲安奈德注射組治愈14例，顯效18例，無效8例；咪喹莫特組治愈12例，顯效21例，無效7例。曲安奈德注射組有2例患者出現(xiàn)局部組織輕度萎縮，其余患者均無其他不良反應。對80例患者隨訪1年，2種治療方法為等級資料，采用非參數(shù)檢驗，結果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；圖1，2)。

圖1 耳部瘢痕疙瘩手術切除后曲安奈德注射前后對比 a.術前 b.術后1年 圖2 耳部瘢痕疙瘩手術切除后外用咪喹莫特乳膏前后對比 a.術前 b.術后1年

4 討論

耳部瘢痕疙瘩是一種纖維組織增生性疾病，主要病理特征為皮損處成纖維細胞增多，細胞外基質中膠原、蛋白多糖、糖蛋白等過度沉積，膠原纖維排列紊亂等。確切發(fā)病機制不明，可能與特異體質、感染、遺傳因素、免疫反應等有關[4]?；仡櫹嚓P文獻，耳部瘢痕疙瘩的治療方法頗多，但仍缺乏統(tǒng)一的治療模式。手術治療雖然是治療耳部瘢痕最基本、最常用的方法，但單純使用手術治療術后復發(fā)率為45%～100%[1]。因此，目前耳部瘢痕疙瘩的治療傾向于采用手術為主的綜合療法。本組所有患者均接受手術治療，術后使用曲安奈德或咪喹莫特的綜合療法。

曲安奈德是一種強有力的糖皮質激素，可通過以下機制治療耳部瘢痕疙瘩[5]：⑴通過使成纖維細胞的mRNA下調，抑制膠原的合成及氨基葡聚糖的產生，減少細胞外基質的過度堆積；⑵減輕皮損區(qū)的炎癥反應，減少成纖維細胞增殖；⑶使膠原酶抑制劑α球蛋白量減少，膠原酶活性增強，加速膠原分解，促使瘢痕組織表皮層變薄，真皮乳頭變平，基質被吸收，膠原纖維間隙變??；⑷促進成纖維細胞凋亡。當注射層次過淺或超過瘢痕組織范圍時，局部皮膚可發(fā)生萎縮、破潰或壞死[6]。在治療過程中，有2例患者出現(xiàn)局部皮膚輕度萎縮。因此，熟練掌握較好的注射技巧和適量的摩安奈德，有利于預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。與此同時，F(xiàn)inken和Mul研究發(fā)現(xiàn)，在曲安奈德注射藥物中加入利多卡因可明顯減輕患者疼痛程度，且預防用量過大引起并發(fā)癥的發(fā)生[7]。咪喹莫特是一種新型的小分子免疫調節(jié)劑，具有較強的抗病毒、抗腫瘤活性。5%咪喹莫特乳膏能增加局部細胞因子如白介素-6和干擾素-α的產生，從而抑制膠原產生。5%咪喹莫特乳膏治療耳垂瘢痕疙瘩患者，術后連續(xù)使用，有75%患者在治療后24周未復發(fā)，50%患者在治療后32～96周未復發(fā)[8]。有研究證明，術后每日外涂5%咪喹莫特乳膏，持續(xù)6周，隨訪6～12個月，療效滿意[9]。

本研究通過對門診患者術后2種治療方案的比較，證明2種方法在輔助治療耳部瘢痕疙瘩的療效是肯定的，且2種方法的治療并沒有體現(xiàn)出差異性，但考慮到術后治療的便利、安全性、操作的簡單性，患者可以自行操作，而注射曲安奈德需要到醫(yī)院由醫(yī)師完成。由此得出，在耳部瘢痕疙瘩術后外用5%咪喹莫特乳膏可預防復發(fā)，值得在臨床上推廣應用。

[1] Bermueller C, Rettinger G, Keck T. Auricular keloids:treatment and results[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010,267(4):575-580.

[2] 龔桃根, 柯朝陽. 耳部瘢痕疙瘩的臨床治療研究進展[J]. 中華耳科學雜志, 2011,9(3):356-358.

[3] 蔡景龍, 張宗學. 現(xiàn)代瘢痕治療學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:161.

[4] Robles DT, Moore E, Draznin M, et al. Keloids: pathophysiology and management[J]. Dermatol Online J, 2007,13(3):9-10.

[5] 于 波, 鄒 萍, 徐永成, 等. 局部曲安奈德注射輔助手術切除治療耳部瘢痕疙瘩[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志, 2009,15(2):134-135.

[6] 崔樹英, 劉 偉, 張功寶, 等. 瘢痕內切除聯(lián)合曲安奈德治療耳部瘢痕疙瘩臨床分析[J]. 中國美容醫(yī)學, 2011,20(12):1973-1974.

[7] Finken MJ, Mul D. Cushing′s syndrome and adrenal insufficiency after intradermal triamcinolone acetonide for keloid scars[J]. Eur J Pediatr, 2010,169(9):1147-1149.

[8] Osiecka B, Jurczyszyn K, Ziókowski P. The application of Levulan-based photodynamic therapy with imiquimod in the treatment of recurrent basal cell carcinoma[J]. Med Sci Monit, 2012,18(2):PI5-9.

[9] Foo CW, Tristani-Firouzi P. Topical modalities for treatment and prevention of postsurgical hypertrophic scars[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2011,19(3):551-557.

王 丹(1970-)，女，遼寧人，主管護師.

張楠楠，116027，大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 門急診手術室，電子信箱：lihongwei200707@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.07.020

2015-04-28)