季　煦黃麗花萬(wàn)　瑾楊　光徐　鵬王　穎衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心，北京，00097；云南省大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，67000；復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，000；中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，006

艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人因病致貧現(xiàn)狀分析

季煦1黃麗花2萬(wàn)瑾3楊光3徐鵬4王穎31
1衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心，北京，100097；2云南省大理州疾病預(yù)防控制中心，大理，671000；
3復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；4中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，102206

目的：了解艾滋病高發(fā)區(qū)中不同特征艾滋病病人因病致貧現(xiàn)狀及醫(yī)療保障對(duì)艾滋病因病致貧的緩解程度。方法：選取艾滋病高發(fā)區(qū)云南省大理州為樣本地區(qū)，按照病人發(fā)現(xiàn)的登記順序，隨機(jī)選取461例調(diào)查對(duì)象，對(duì)其展開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及補(bǔ)償情況的回顧性現(xiàn)況調(diào)查。結(jié)果：艾滋病病毒感染者及病人（PLWHA）因病致貧率達(dá)36.9%，病人致貧率為44.9%，高于單純無(wú)癥狀感染者（31.4%）；CD4水平低于200個(gè)/μL的因病致貧率為45.5%，高于CD4水平大于200個(gè)/μL的因病致貧率（34.3%）；醫(yī)療費(fèi)用使PLWHA的因病致貧發(fā)生率增加了10.2%，醫(yī)保對(duì)PLWHA因病致貧的發(fā)生率改善了4.1%；PLWHA平均因病致貧缺口率達(dá)175%，現(xiàn)有醫(yī)療保障使因病致貧缺口率縮小至113.2%。結(jié)論：PLWHA人群在廣度和深度上均面臨較大因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，病程處于艾滋病病人階段、CD4水平低于200個(gè)/μL、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及經(jīng)靜脈注射毒品傳播等的艾滋病病人因病致貧風(fēng)險(xiǎn)更高；現(xiàn)有醫(yī)保對(duì)消除因病致貧效果欠佳，且門(mén)診報(bào)銷比例亟待提高。

因病致貧；艾滋病

截至2014年8月31日，中國(guó)報(bào)告現(xiàn)存活艾滋病病人490521例，死亡149347例［1］，而由于艾滋病病人缺乏主動(dòng)檢測(cè)意識(shí)，報(bào)告數(shù)目只是實(shí)際感染人數(shù)的冰山一角。艾滋病病人主要是處在20-49歲的青壯年［2］，作為家庭收入的主要?jiǎng)?chuàng)造者，勞動(dòng)能力的喪失使得艾滋病病人家庭的人均收入比感染前下降了近30%［3］。雖然近十年來(lái)國(guó)家陸續(xù)實(shí)施了《艾滋病及常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染免、減費(fèi)藥物治療管理辦法》、“四免一關(guān)懷”等多項(xiàng)醫(yī)療保障和救助政策，但現(xiàn)實(shí)中艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）的疾病負(fù)擔(dān)如何，各項(xiàng)保障對(duì)緩解艾滋病病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)的效果如何依然不甚明了。本研究從因病致貧發(fā)生率和因病致貧嚴(yán)重程度兩個(gè)方面著手，調(diào)查不同特征艾滋病病人因病致貧現(xiàn)狀及醫(yī)療保障對(duì)該人群因病致貧的緩解程度，為科學(xué)完善已有醫(yī)療保障措施奠定基礎(chǔ)。

1　資料來(lái)源與方法

1.1研究對(duì)象

云南省為我國(guó)艾滋病疫情高發(fā)流行區(qū)，是PLWHA數(shù)位列前6位的省份之一?？紤]到樣本的數(shù)量要求及傳播途徑的特性，加上當(dāng)?shù)卣匾暸c積極配合艾滋病防治管理工作，本次調(diào)查選擇云南省大理州為樣本地區(qū)。以艾滋病檢出率居全州第1位的大理市為樣本縣，按照單個(gè)總體比例（率）的假設(shè)檢驗(yàn)來(lái)確定調(diào)查樣本量。依托當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)艾滋病疫情監(jiān)控、治療的疾病預(yù)防控制中心及定點(diǎn)醫(yī)院，并根據(jù)樣本地區(qū)PLWHA數(shù)量、登記年份分布及樣本量要求，按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記在冊(cè)的PLWHA的登記先后順序，從2008年4月登記的第1例PLWHA為起點(diǎn)，順序下數(shù)460例作為調(diào)查對(duì)象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機(jī)性及代表性。以此方法選取PLWHA 461例，展開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)及補(bǔ)償情況的回顧性現(xiàn)況調(diào)查。

1.2研究方法

1.2.1調(diào)查內(nèi)容。設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷。培訓(xùn)調(diào)查員，以家庭為單位，與調(diào)查對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面回顧性問(wèn)詢調(diào)查，在說(shuō)明調(diào)查的自愿性原則和結(jié)果保密性原則后，針對(duì)研究對(duì)象性別、年齡、職業(yè)狀況等一般人口學(xué)特征，門(mén)診與住院治療費(fèi)用（兩周患病治療費(fèi)用、年住院費(fèi)用、1年總治療費(fèi)用），艾滋病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，參加醫(yī)保類型及醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償水平等信息開(kāi)展調(diào)查。其中，艾滋病相關(guān)治療費(fèi)用包括抗病毒治療費(fèi)用、機(jī)會(huì)性感染治療費(fèi)用、不良反應(yīng)處理費(fèi)用等。研究對(duì)象的治療信息如感染途徑、治療時(shí)間及方案、CD4水平等通過(guò)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)所提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄、收集和整理。

1.2.2因病致貧率的界定。關(guān)于貧困標(biāo)準(zhǔn)的界定，本研究采用收入平均數(shù)法，將所調(diào)查對(duì)象的平均收入的1/2作為貧困線。調(diào)查以家庭為單位的總收入，戶均純收入=家庭純收入總和/調(diào)查對(duì)象人數(shù)總和；最大支付能力=1/2戶均純收入。首先統(tǒng)計(jì)出支付醫(yī)療費(fèi)用以后家庭收入在1/2年戶均純收入以下的戶數(shù)，然后通過(guò)計(jì)算其占總戶數(shù)的比例來(lái)實(shí)現(xiàn)量化計(jì)算，稱之為因病致貧普遍程度或因病致貧率。

1.2.3因病致貧嚴(yán)重程度的界定。將每個(gè)因病致貧戶超出戶均最大支付能力的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行累加，即得因病致貧缺口，計(jì)算公式如下。

因病致貧缺口是絕對(duì)值，因各地人口規(guī)模和就醫(yī)構(gòu)成的不同，不具可比性，需將因病致貧費(fèi)用缺口金額除以當(dāng)?shù)貞魯?shù)的戶均最大支付能力總和來(lái)進(jìn)行校正，稱之為因病致貧缺口率。具體計(jì)算公式如下。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查所得資料經(jīng)邏輯糾錯(cuò)和手工校對(duì)后，通過(guò)Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入、整理，運(yùn)用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性分析和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般人口學(xué)特征

本研究共調(diào)查461例PLWHA，其中HIV感染者274例，艾滋病病人187例。平均年齡41.9歲；男性居多，占58.6%；漢族占45.6%，白族占43.0%，其他少數(shù)民族11.4%；文化程度以初中水平為主，占51.4%，其次為小學(xué)水平，占24.1%；60.3%的調(diào)查對(duì)象無(wú)業(yè)或失業(yè)，在業(yè)的僅為35.6%。

2.2因病致貧發(fā)生率

對(duì)461例HIV感染者及病人分析如下：戶均純收入=家庭純收入總和/調(diào)查對(duì)象人數(shù)總和= 9124520/461=19792.89元；最大支付能力=1/2戶均純收入=9896.44元。

2.2.1調(diào)查對(duì)象總體因病致貧率。表1顯示不同分類方法下HIV感染者及病人的總體因病致貧率。支付醫(yī)療費(fèi)用后調(diào)查對(duì)象的總體貧困戶數(shù)達(dá)170戶，因病致貧率高達(dá)36.9%。其中，艾滋病病人的致貧率為44.9%，高于單純無(wú)癥狀感染者的31.4%，這與艾滋病病人平均就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)高于感染者的現(xiàn)狀相符。入組PLWHA的因病致貧率（47.2%）也表現(xiàn)出了高于未入組PLWHA（26.5%）的趨勢(shì)。

表1　不同分類方式下PLWHA總體因病致貧率

2.2.2不同CD4水平PLWHA因病致貧率。CD4水平低于200個(gè)/μL的PLWHA貧困戶數(shù)為40戶，因病致貧率為45.5%，高于CD4水平大于200個(gè)/μL的因病致貧率（34.3%）。疾病嚴(yán)重程度較重的PLWHA，其疾病負(fù)擔(dān)也較重，

2.2.3不同醫(yī)療保障類型的PLWHA因病致貧率。不同醫(yī)療保障類型人群的因病致貧率呈現(xiàn)差異，最高的城鎮(zhèn)居民人群因病致貧率為42.2%，最低的城鎮(zhèn)職工僅為24.0%，新農(nóng)合人群居中，為39.5%。見(jiàn)表2。

表2　不同醫(yī)療保障類型的PLWHA因病致貧率

2.2.4不同感染途徑的PLWHA因病致貧率。艾滋病病毒感染者的暴露途徑主要有性途徑、靜脈吸毒、母嬰傳播及輸血或血制品途徑。不同的感染途徑會(huì)影響到疾病進(jìn)程，從而影響住院日、就診次數(shù)等，并進(jìn)一步影響到艾滋病病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)及因病致貧率。不同感染途徑的PLWHA因病致貧率不同，經(jīng)過(guò)靜脈注射毒品傳播的PLWHA因病致貧率為42.1%，高于性傳播PLWHA的33.1%。經(jīng)由母嬰傳播感染的PLWHA樣本量較小，其50.0%的因病致貧率可能是由于樣本偏差引起。

2.2.5醫(yī)療保障對(duì)因病致貧率的影響。醫(yī)療保障對(duì)家庭收入的影響包括籌資和補(bǔ)償兩個(gè)方面，作用是針對(duì)因病致貧和因病返貧的家庭，使其擺脫貧困，因而，衡量醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)所致貧困的作用為本研究的評(píng)價(jià)重點(diǎn)。由表3可知，支付醫(yī)療費(fèi)用使得PLWHA的因病致貧發(fā)生率增加了10.2%，占調(diào)查對(duì)象初始水平的38.2%，相應(yīng)的門(mén)診費(fèi)用造成的因病致貧率變化程度稍高，為22.8%，高于住院費(fèi)用的19.5%。由表4可知，醫(yī)保對(duì)PLWHA因病致貧的發(fā)生率有一定程度的緩解，但程度很輕，僅改善了4.1%，其中門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷消除了1.5%的因病致貧率，略低于住院醫(yī)保報(bào)銷4.7%的消除程度，這可能由于住院費(fèi)用一般絕對(duì)值較大，醫(yī)保報(bào)銷比例和數(shù)額也較大，因此更容易對(duì)是否致貧造成決定性影響。

表3　醫(yī)療費(fèi)用對(duì)樣本人群貧困發(fā)生率的影響（%）

表4　醫(yī)療保障補(bǔ)償對(duì)樣本人群貧困發(fā)生率的影響（%）

2.3因病致貧嚴(yán)重程度

2.3.1調(diào)查對(duì)象總體因病致貧程度。PLWHA的平均因病致貧缺口率高達(dá)175%，這意味著艾滋病人群總體的最大支付能力全部用于支付醫(yī)療費(fèi)用尚不能填補(bǔ)該人群現(xiàn)有的費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平，它們面臨著巨大的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。而欲緩解此局面，使該人群擺脫貧困風(fēng)險(xiǎn)，平均需要給每戶17338元的補(bǔ)助。見(jiàn)表5。

表5　PLWHA因病致貧嚴(yán)重程度

2.3.2醫(yī)療保障對(duì)因病致貧嚴(yán)重程度的影響。在支付醫(yī)療費(fèi)用前，調(diào)查對(duì)象的初始因病致貧缺口率為56.9%，支付醫(yī)療費(fèi)用后，該缺口率驟增至175.0%，增加幅度達(dá)207.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出PLWHA自身的彌合能力。門(mén)診費(fèi)用給缺口率帶來(lái)107.4%的變化值，高于住院費(fèi)用的21.1%，可能與利用基于兩周費(fèi)用計(jì)算的門(mén)診費(fèi)用計(jì)算缺口率時(shí)人為擴(kuò)大了調(diào)查對(duì)象因病致貧的發(fā)生頻率有關(guān)。見(jiàn)表6。

由表7可知，現(xiàn)有保障使調(diào)查對(duì)象的因病致貧缺口率從175.0%縮小至113.2%，占原缺口率的35.3%，表明醫(yī)保報(bào)銷后調(diào)查對(duì)象因病致貧的壓力依然巨大。

表6　醫(yī)療費(fèi)用對(duì)樣本人群貧困發(fā)生率的影響（%）

表7　醫(yī)療保障補(bǔ)償對(duì)樣本人群貧困發(fā)生率的影響（%）

3　討論

3.1PLWHA人群在廣度和深度上均面臨較大因病致貧風(fēng)險(xiǎn)

研究結(jié)果顯示，PLWHA普遍面臨較大的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，從廣度上而言，因病致貧率為36.9%，遠(yuǎn)高于賀曉娟等研究中農(nóng)村居民平均4.23%的因病致貧率［4］，高于陳迎春等研究中有過(guò)住院服務(wù)的農(nóng)村家庭24.19%的因病致貧率［5］。從深度上而言，支付醫(yī)療費(fèi)用后，PLWHA的平均因病致貧缺口率從56.9%上升到175%，因病致貧平均缺口高達(dá)17338元。提示由于PLWHA患病后身體機(jī)能及生產(chǎn)力下降，家庭收入減少，難以承擔(dān)高額醫(yī)療費(fèi)用，該人群因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)很大，這與余冬保、宋麗軍等的研究結(jié)果相一致［6-7］。

不同特征的PLWHA人群中，病程處于艾滋病病人階段、CD4水平小于200個(gè)/μL、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、感染途徑為經(jīng)靜脈注射毒品傳播的PLWHA人群因病致貧風(fēng)險(xiǎn)更高。病人所處的疾病病程不同，其就醫(yī)行為及費(fèi)用存在較大差別，病期越晚，病情越重，醫(yī)療費(fèi)用也越高［8］，也因此面臨更大致貧風(fēng)險(xiǎn)。CD4基線水平不同，不良反應(yīng)和機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生率差異顯著［9-10］，CD4基線水平低的艾滋病病人不良反應(yīng)和機(jī)會(huì)性感染發(fā)生率均顯著高于CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高的病人［11］，同時(shí)也面臨更高的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。而據(jù)研究顯示，吸毒家庭的人均純收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不吸毒家庭，貧困指數(shù)也大大高于后者［12］，感染途徑為靜脈注射毒品的病人更易遭受因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。

3.2現(xiàn)有醫(yī)保對(duì)消除PLWHA人群因病致貧效果欠佳

研究數(shù)據(jù)顯示，在廣度上，醫(yī)療保障使因病致貧率從36.9%降至35.4%；在深度上，現(xiàn)有保障使PLWHA因病致貧缺口率從175.0%縮小到113.2%。由此可見(jiàn)醫(yī)療保障減少了貧困的廣度，且貧困的深度也得到一定的降低，但PLWHA依然存在較大的因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。

貧困是導(dǎo)致艾滋病流行的一個(gè)重要原因，而艾滋病流行又會(huì)加劇貧困的發(fā)生［13］。我國(guó)貧困地區(qū)和貧困人口主要集中在中西部地區(qū)［14］，而艾滋病也是在我國(guó)云南、廣西、四川、貴州等中西部貧困地區(qū)流行嚴(yán)重［15］。因此，消除艾滋病病人因病致貧風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于控制艾滋病的流行傳播以及鞏固艾滋病的治療效果意義卓著。

研究顯示，PLWHA面臨普遍的致貧風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重程度很大，按照現(xiàn)有醫(yī)療保障體系及PLWHA的支付醫(yī)療費(fèi)用能力，抵御高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)所帶來(lái)的致貧風(fēng)險(xiǎn)效果欠佳。因此，為有效緩解艾滋病病人因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，需聚焦高風(fēng)險(xiǎn)人群，尤其是病程處于艾滋病病人階段、CD4水平偏低、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象、感染途徑為經(jīng)靜脈注射毒品傳播的人群，重新設(shè)計(jì)補(bǔ)償方案，在創(chuàng)新醫(yī)療救助模式、擴(kuò)大醫(yī)療救助范圍的基礎(chǔ)上，探索將艾滋病病人的醫(yī)療救助逐步常態(tài)化的機(jī)制，探討將艾滋病病人的醫(yī)療救助納入到新農(nóng)合、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等常規(guī)醫(yī)療保障體系的可行性。

3.3PLWHA門(mén)診報(bào)銷比例亟待提高

研究顯示，隨著醫(yī)療費(fèi)用的支出，門(mén)診費(fèi)用造成的因病致貧率為32.8%，大于住院的31.9%；門(mén)診費(fèi)用造成的因病致貧缺口率為107.7%，同樣高于住院費(fèi)用所致的65.1%。門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)對(duì)于PLWH因病致貧的影響不容忽視，無(wú)論從致貧的普遍性和致貧的嚴(yán)重程度來(lái)講均是如此，這與艾滋病衛(wèi)生服務(wù)需求水平高，門(mén)診就診頻次大不無(wú)關(guān)系。艾滋病病人需要長(zhǎng)期用藥，并不需要長(zhǎng)期住院，所以在門(mén)診上的花費(fèi)巨大，鑒于門(mén)診費(fèi)用負(fù)擔(dān)對(duì)PLWHA因病致貧的影響十分顯著，應(yīng)重點(diǎn)提高各項(xiàng)醫(yī)保對(duì)于門(mén)診費(fèi)用的保障力度。在報(bào)銷比例上，可以根據(jù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平分梯度設(shè)置報(bào)銷比例；在報(bào)銷范圍上，可以適當(dāng)增加艾滋病病人常用藥物的報(bào)銷并適當(dāng)開(kāi)放藥物的使用量，例如，目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)抗生素的使用限制嚴(yán)格，而艾滋病病人對(duì)抗生素的使用量較一般人群更大，可以考慮針對(duì)不同病情的艾滋病病人設(shè)定不同的抗生素使用量。

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Analysis of Poverty Brought by Disease among People Living with HIV/AIDS in High-prevalence Areas of AIDS

Ji Xu et al
Health Human Resources Development Center，Ministry ofHealth，Beijing，100097

Objective：To figure out poverty brought about by disease among PLWHA in high-prevalence areas of AIDS.M ethods：461 PLWHA were randomly selected and cross-sectional survey onmedical expenses and compensation was conducted according to the order of registration at Dali Center for Disease Control and Prevention，Yunnan province.Results：The incidence of poverty brought about by disease was36. 9%，among which AIDS patientswas44.9%，higher than thatof people livingwith HIV（31.4%）.The poverty rate increased an extra 10.2% based on 36.9%aftermedical expenses of PLWHA，and decreased only 4.1%aftermedical insurance.The gap rate of poverty was 175%，decreased to 113.2%after currentmedical insurance.Conclusion：PLWHA faces huge disease-related poverty，especially those who are AIDS patients，with CD4 lower than 200，attended medical insurance system for urban and town residents，and infected via drug injection.Meanwhile，the currentmedical insurance can't play a role in decreasing poverty.Outpatient reimbursement rate should be improved.

Poverty Brought by Disease；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.009

艾滋病全球基金項(xiàng)目，編號(hào)為2010年第（243）號(hào)；國(guó)家自然科學(xué)基金，編號(hào)為71473046；國(guó)家自然科學(xué)基金，編號(hào)為71373008；全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機(jī)構(gòu)（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 編輯 程欣）