萬　瑾楊　光黃麗花許燕君王　穎陳　春徐　鵬復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，000；大理州疾病預(yù)防控制中心，云南，67000；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，000；溫州醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，浙江，0；中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，006

基于回顧性調(diào)查的艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的醫(yī)療費用與保障分析

萬瑾1楊光1黃麗花2許燕君3王穎1陳春4徐鵬51
1復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032；2大理州疾病預(yù)防控制中心，云南，671000；
3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海，200011；4溫州醫(yī)科大學(xué)人文管理學(xué)院，浙江，325035；5中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心，北京，102206

目的：了解艾滋病高發(fā)區(qū)艾滋病病毒感染者及病人的費用負擔(dān)高低以及保障的程度。方法：選擇云南省大理州大理市作為樣本地區(qū)，按發(fā)現(xiàn)順序隨機抽取感染者274人和病人187人，通過已有信息系統(tǒng)及回顧性隨訪展開調(diào)查。結(jié)果：艾滋病病人兩周門診費用（1225.9元）高于無癥狀HIV感染者（745.6元），年住院費用與年總費用亦表現(xiàn)出同樣的趨勢；醫(yī)保報銷水平上門診、住院費用及總費用均呈現(xiàn)艾滋病病人（50.7%、54.7%、51.8%）高于沒有任何癥狀的HIV感染者（36.6%、43.4%、38.9%）；艾滋病相關(guān)治療費用中毒副反應(yīng)和機會性感染治療費用比例較高，分別達14.3%和45.7%。結(jié)論：艾滋病病毒感染者及病人的醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較為沉重，抗毒副反應(yīng)和機會性感染治療成為艾滋病病毒感染者和病人費用負擔(dān)的主要來源。在當(dāng)前國家政策指向已經(jīng)將機會性感染納入醫(yī)保的導(dǎo)向下，建議各地應(yīng)盡快將毒副反應(yīng)和機會性感染治療的費用也納入醫(yī)保支付范圍中，并設(shè)立專項經(jīng)費用于毒副反應(yīng)治療的相關(guān)減免。

醫(yī)療費用；醫(yī)療保障；艾滋病

中國衛(wèi)生部、聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署和世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2011年中國艾滋病疫情估計報告》顯示，至2011年底，我國尚存活艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）約78萬人，新發(fā)感染者4.8萬人，艾滋病相關(guān)死亡2.8萬例。衛(wèi)生部《2007年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，艾滋病病人病死率高達40.14%。盡管接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療可有效延長壽命，但也意味著患者需要終身接受抗機會性感染支持以及機會性感染疾?。ㄈ缃Y(jié)核病、真菌感染等）的治療，承受毒副反應(yīng)等嚴重不良癥狀的影響［1］，往往需為此承擔(dān)巨額的醫(yī)療費用，甚至給PLWHA及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)［2］。就我國的醫(yī)療保障而言，符合治療條件的PLWHA逐步納入免費抗病毒治療，但保障方式仍局限于在基本藥物目錄中對抗病毒治療藥物進行局部擴充［3］；機會性感染治療的保障與救助起步更晚，同樣存在保障范圍狹窄、保障方式單一的問題。雖然近期PLWHA隨新農(nóng)合大病醫(yī)保納入基本醫(yī)保報銷范圍，但僅限于對機會性感染治療費用的補償；而同樣費用負擔(dān)沉重的抗毒副反應(yīng)治療等尚未涉及。因此，本研究通過回顧性調(diào)查，分類研究無癥狀感染者及艾滋病病人的費用負擔(dān)高低以及保障的程度，明確當(dāng)前保障水平及范圍等方面存在的問題與差距，為科學(xué)合理改進艾滋病醫(yī)療保障體系提供依據(jù)。

1　資料來源與方法

1.1研究對象

據(jù)衛(wèi)生部《2012年中國艾滋病防治進展報告》報道，云南省是我國PLWHA數(shù)位列前6的省份之一，為我國艾滋病疫情高發(fā)流行區(qū)，因靠近邊境毒品交易活躍地區(qū)，流行特點呈現(xiàn)以吸毒傳播為主、經(jīng)性傳播增長較快的趨勢。云南省大理州為其中代表地區(qū)，2012年人類免疫缺陷病毒感染及獲得性免疫缺陷綜合癥（Human Immunodeficiency Virus Infection and Acquired Immune Deficiency Syndrome，HIV/ AIDS）累計報告人數(shù)為8217人，其中艾滋病病人3089人；高發(fā)人群中，吸毒者4315人、暗娼2951人。

考慮到樣本的數(shù)量要求及傳播途徑的特性，加上當(dāng)?shù)卣诎滩》乐喂芾砉ぷ魃系闹匾暸c積極配合，本次調(diào)查選擇云南省大理州為樣本地區(qū)開展現(xiàn)場調(diào)查。按照樣本地區(qū)的經(jīng)驗估計，以檢出率居全州第1位的大理市為具體樣本市，按照單個總體比例（率）的假設(shè)檢驗來確定艾滋病病人調(diào)查樣本量，依托當(dāng)?shù)刎撠?zé)艾滋病疫情監(jiān)控、治療的疾病預(yù)防控制中心及與定點醫(yī)院，并根據(jù)樣本地區(qū)PLWHA數(shù)量、登記年份分布及樣本量要求，按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心登記在冊的PLWHA的登記先后順序，從2008年4月份登記的第一位PLWHA為起點，陸續(xù)下數(shù)460名作為調(diào)查對象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機性及代表性。以此方法選取PLWHA461例。

1.2研究內(nèi)容與方法

設(shè)計結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷［4-5］，培訓(xùn)調(diào)查員，以家庭為單位與調(diào)查對象進行面對面回顧性問詢調(diào)查，在說明調(diào)查的自愿性原則和結(jié)果保密性原則后，針對研究對象一般人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)狀況等）、門診與住院治療費用（兩周門診費用、年住院費用、1年總治療費用）、艾滋病相關(guān)醫(yī)療費用（抗病毒治療費用、機會性感染治療費用、不良反應(yīng)處理費等）、參加醫(yī)保類型及醫(yī)療費用的補償水平等信息開展調(diào)查。研究對象的治療信息如感染途徑、治療時間、治療方案、CD4水平等通過艾滋病定點醫(yī)療機構(gòu)（包括州級、縣級和鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)）信息系統(tǒng)所提供的相關(guān)數(shù)據(jù)進行記錄、收集和整理。所涉及的醫(yī)療費用負擔(dān)包括基于衛(wèi)生服務(wù)利用實際發(fā)生的現(xiàn)實費用，以及由于保障的提高引起需求釋放所帶來的費用支出。

1.3統(tǒng)計分析

現(xiàn)場調(diào)查所得資料經(jīng)邏輯糾錯和手工校對后，通過Epidata3.1與Excel2007建立數(shù)據(jù)庫錄入、整理，運用SPSS20.0進行描述性統(tǒng)計分析。利用卡方檢驗、秩和檢驗等統(tǒng)計學(xué)方法，進行不同特征類型下醫(yī)療費用及補償水平的差異分析。

2　結(jié)果

2.1一般人口學(xué)特征

共收集到有效問卷461份。其中HIV感染者274人，艾滋病病人187人。男性占58.6%，女性41.4%；平均年齡為41.9歲；文化水平以初中為主，占總?cè)巳旱?1.4%，其次是小學(xué)占24.1%，總體文化水平偏低；職業(yè)構(gòu)成上，農(nóng)民所占比重最大（29.1%），其次為打工者（20.8%），而待業(yè)或家務(wù)占的比例也高達25.8%；民族構(gòu)成上主要是漢族（45.6%）與白族（43%）；在婚占57.7%，離婚占16.7%，未婚占14.3%，喪偶占7.4%；平均人均年收入為10423元，主要集中于5000-15000水平段（35.4%），2500元最低生活保障水平之下的占24.9%；家庭年收入以低于10000為主，占38.8%，HIV感染者的家庭經(jīng)濟情況好于艾滋病病人，呈現(xiàn)顯著性差異（P=0.012，χ2=12.85）；參加的基本醫(yī)療保險類型以新農(nóng)合為主（49.7%），其次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（28.4%）及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（僅占11.1%）。

2.2PLWHA兩周門診費用、年住院費用、年總費用及保障情況

對于不同類型人群兩周門診費用分析結(jié)果顯示，感染病程、CD4水平等疾病嚴重程度因素對PLWHA的兩周門診費用有直接影響。與HIV感染者相比，艾滋病病人的兩周門診費用（1225.9元）較高，HIV感染者僅為745.6元；CD4＜200的PLWHA兩周門診花費為1962.3元，遠高于CD4＞200人群的608.9元?？梢?，疾病嚴重程度成為影響患者兩周門診花費的重要因素。此外，未入組感染者的兩周門診費用（1224.7元）高于入組治療的患者（758.7元），提示盡早入組治療也會對患者醫(yī)療費用負擔(dān)帶來一定程度的緩解。同時不同感染途徑的PLWHA在兩周門診花費上呈現(xiàn)較為明顯的差異，其中因吸毒而感染的PLWHA為1461.9元，而通過性傳播而感染的PLWHA僅為729.1元。

年住院費用的結(jié)果差異趨勢與兩周門診費用基本一致，疾病嚴重程度相關(guān)因素以及感染途徑等方面成為影響PLWHA人群住院費用與總費用的主要因素。如CD4水平＜200的PLWHA平均住院花費為12185.0元，高于CD4水平＞200的PLWHA的7601.0元。毒品傳播感染的PLWHA年住院費用為10380.0元，明顯高于性傳播感染的PLWHA的費用7407.5元。其余因素均未能導(dǎo)致明顯費用差異。

PLWHA的門診、住院和總醫(yī)療費用的報銷比例分別為45.1%、49.4%與46.4%；感染時程、CD4水平、是否入組治療以及保險類型成為影響PLWHA就診中費用報銷水平的因素。

不同感染時程PLWHA的兩周門診費用、年住院費用以及年總費用的報銷水平上，均呈現(xiàn)艾滋病病人（50.7%、54.7%、51.8%）高于HIV感染者（36.6%、43.4%、38.9%）的趨勢，CD4水平較低患者3種費用類型的報銷比例（56.6%、53.9%、43.7%）也明顯高于CD4水平較高患者（35.4%、47.3%、40.4%），可能與艾滋病病人疾病狀況較為嚴重，并發(fā)癥及毒副反應(yīng)發(fā)生概率大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保如新農(nóng)合對艾滋病病人表現(xiàn)出的結(jié)核病、乙型肝炎等重大疾病的保障有著相對較高的報銷水平有關(guān)，同時也體現(xiàn)出樣本地區(qū)醫(yī)保傾向于緩解艾滋病病人的重大疾病負擔(dān)。

從是否入組來看，兩周門診費用上入組治療患者的報銷水平（49.7%）高于未入組患者（41.8%），而住院費用的報銷比例卻沒有明顯差別（50.0%和48.9%），總費用上呈現(xiàn)入組患者報銷比例高于未入組患者的趨勢。

從不同醫(yī)保類型來看，兩周門診費用的報銷比例中，新農(nóng)合的報銷比例最高，為55.6%；其次是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，為41.2%；報銷比例最低的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保僅為32.2%。年住院費用的報銷水平上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保明顯高于其他類型保障，為71.17%；其次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，為54.5%；新農(nóng)合在此費用中報銷水平較低，為42.7%。年總費用的報銷水平中，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的PLWHA報銷比例最低，僅為39.0%；其余兩種保險類型明顯高于此水平，分別為新農(nóng)合52.7%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保63.5%。見表1。

2.3入組前后HIV相關(guān)治療費用及保障情況

分析發(fā)現(xiàn)，PLWHA在入組前的年HIV相關(guān)治療費用平均達到了5269.0元，遠高于入組后2822.1元的水平，這可能與PLWHA入組后抗病毒治療費用國家減免以及艾滋病相關(guān)癥狀得到控制引起的費用負擔(dān)下降有關(guān)。入組之前的艾滋病相關(guān)治療費用幾乎占到了感染人群總體醫(yī)療費用的全部，高達85.3%，遠高于入組后的51.3%。從報銷比例上看，入組前的報銷水平只有27.8%，略低于入組后31.3%的平均水平。

表1　不同類型PLWHA人群兩周門診費用、年住院費用、年總費用及報銷比例

PLWHA入組后治療毒副反應(yīng)和機會性感染的年平均費用分別達到了882.1元和884.9元，成為入組PLWHA的主要費用負擔(dān)。報銷水平上，機會性感染費用可以得到43.6%的報銷，相應(yīng)毒副反應(yīng)的報銷比例卻只有26.4%。見表2。

表2　PLWHA入組前后1年HIV相關(guān)治療費用情況

3　討論

3.1 PLWHA報銷比例總體水平較低，費用負擔(dān)仍然沉重

艾滋病患者因其免疫系統(tǒng)破壞，發(fā)生卡波濟氏肉瘤、宮頸癌、淋巴瘤等惡性腫瘤的危險性遠高于普通人群［6］，對于普通門診和住院服務(wù)的就診頻率及衛(wèi)生支出也會高于普通人群。此外，患者所處的疾病病期不同，求醫(yī)頻率及費用消耗也存在較大差別［7］。因此，在PLWHA人群中，艾滋病病人的醫(yī)療費用遠高于無癥狀的感染者的費用。本次研究中艾滋病患者與HIV感染者的住院醫(yī)療費用較為接近，但門診費用相差較大。艾滋病患者的兩周門診費用是HIV感染者的1.64倍。此結(jié)果與楊紅梅等人的研究結(jié)果略有不同，該研究中，艾滋病患者與HIV感染者的門診費用相差不大，而住院費用上前者是后者的4.69倍［7］。但各項研究結(jié)果都證明了患者所處感染時程越晚，病情越重，消耗的衛(wèi)生資源越多，醫(yī)療費用也就越高。

為此，社會醫(yī)療保障嘗試建立艾滋病人群的特殊保障政策，如樣本地區(qū)新農(nóng)合嘗試建立的大病醫(yī)保制度，以試圖減輕PLWHA除艾滋病相關(guān)治療以外的較高的費用負擔(dān)。但是，本次調(diào)查中，PLWHA無論是兩周門診費用還是住院費用，亦或是年總費用的報銷比例均低于50%，可見PLWHA人群的醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較為沉重。尤其是艾滋病病人的醫(yī)療費用負擔(dān)，雖然其門診、住院及年總費用的報銷比例高于50%，其高出的比例在龐大的費用基數(shù)面前顯得微乎其微，需自付的醫(yī)療費用負擔(dān)仍然沉重。相較于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的較高門診和住院報銷比例，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障水平明顯偏低。應(yīng)適當(dāng)放寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險償付的條件，同時探索新農(nóng)合大病醫(yī)保的附加保險類型，以切實解決艾滋病人的醫(yī)療負擔(dān)重問題［8］。

3.2抗毒副反應(yīng)治療成為PLWHA疾病費用負擔(dān)的主要來源

艾滋病作為一種長期性疾病給病人及其家庭帶來的經(jīng)濟壓力非常大，據(jù)統(tǒng)計一個危重艾滋病人一年的醫(yī)療費用達25萬元以上［9］。本次研究結(jié)果顯示，艾滋病病人在入組治療后由于國家減免抗病毒治療費用使得總治療費用大幅度降低，機會性感染與毒副反應(yīng)的治療費用成為其醫(yī)療費用負擔(dān)的主要組成部分，該結(jié)果與王啟林等人的研究結(jié)果相似［10］。

通過政策梳理，發(fā)現(xiàn)機會性感染的減免政策在2004年衛(wèi)生部出臺的《艾滋病及常見機會性感染免、減藥費治療管理辦法》中首次做出規(guī)定；2006年國務(wù)院《艾滋病防治條例》規(guī)定機會性感染治療藥品費用減免由縣級人民政府統(tǒng)籌，范圍擴大至農(nóng)村艾滋病病人和城鎮(zhèn)經(jīng)濟困難的艾滋病病人。機會性感染治療藥品于2010年進入基本藥物目錄，其后目錄中相關(guān)必需藥品種類不斷得到擴充。2013年底，國家衛(wèi)生計生委疾病預(yù)防控制局《關(guān)于進一步推進艾滋病防治工作的通知》中要求各省份必須在2014年6月底前將艾滋病機會性感染納入新農(nóng)合大病保障范圍。然而，與較為完善的機會性感染治療的保障相比，毒副反應(yīng)的大部分治療費用仍屬于患者的自籌范圍，與研究結(jié)果抗機會性感染和毒副反應(yīng)的報銷比例（43.6%和26.4%）具有較好的一致性。何婷婷等人在對四川省艾滋病治療相關(guān)費用的研究中也指出大部分區(qū)縣對毒副反應(yīng)的治療沒有給予特殊的減免政策，患者仍需為此支付一大筆醫(yī)療費用［11］。《艾滋病及其常見機會性感染免、減費藥物治療管理辦法》規(guī)定機會性感染的減免費用由地方財政安排，因此在落實現(xiàn)有政策的基礎(chǔ)上，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)合理安排地方財政，盡快將毒副反應(yīng)治療的費用也納入到醫(yī)保支付范圍中，并設(shè)立專項經(jīng)費用于毒副反應(yīng)治療的相關(guān)減免［8］。

［1］Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.UNAIDS 2011-2015 Strategy：Getting to Zero［R］.Geneva：UNAIDS，2010.

［2］張德利.山西省部分地區(qū)艾滋病相關(guān)醫(yī)療費用現(xiàn)況調(diào)查分析［D］.山西醫(yī)科大學(xué)，2010.

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Health Expenses and Medical Insurance among Peop le Living with HIV/AIDS Based on Retrospective Survey in the High HIV Epidem ic Area

Wan Jin et al
School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai，200032

Objective：To explore the health expenses of PLWHA and the reimbursement rate ofmedical security.Methods：Dali，Yunnan was selected as the sample area.Based on the registration time，274 HIV carriers and 187 AIDS patientswere random selected for retrospective survey.Other information were also collected by HIS.Results：For two weeks outpatient expenditure，that of AIDS patients（1225.9 RMB）is higher than that of HIV carriers（745.6 RMB），the similar trend could be found in annual hospitalization expenses and total annual treatment costs；as for reimbursement rate，that for AIDS patients（50.7%、54.7%、51.8%）are higher than that for HIV carriers without any symptoms （36.6%、43.4%、38.9%）.Among the AIDS treatmentexpenditure，costs of treatments for anti-toxicity reaction of HAART and anti-opportunistic infections take a large portion which account for 14.3%and 45.7%separately.Conclusion：After compensation，there is still a heavy financial burden on PLWHA due to the highmedical costs.Among the costs，those of treatments for anti-toxicity reaction of HAART take a large portion.Since national policy focused on anti-opportunistic infections has been improved，specificmedical fund and insurance for anti-toxicity reaction of HAART treatment should be set up to reduce the costs.

Health Expenses；Medical Security；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.005

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學(xué)基金，編號為71473046；國家自然科學(xué)基金，編號為71373008；全球衛(wèi)生政策制定和治理核心機構(gòu)（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

徐鵬，xupeng2007@fudan.edu.cn。

（2014-11-28； 編輯 張曉莉）