金　晶 唐文熙 孫曉偉 張　研 張　亮華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

重慶市黔江區(qū)農(nóng)村老年高血壓患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查

金晶 唐文熙 孫曉偉 張研 張亮
華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，430030

目的：了解重慶市黔江區(qū)農(nóng)村老年高血壓患者生命質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素，為改善該人群生命質(zhì)量提供參考依據(jù)。方法：采用分層隨機抽樣的方法，應用SF-36 V2量表對974例農(nóng)村老年高血壓患者進行調(diào)查，運用多水平模型和多元線性模型進行多因素分析。結果：農(nóng)村老年高血壓患者軀體綜合評分（PCS）加權平均分為（45.54±19.72），心理綜合評分（MCS）加權平均分為（49.30±19.50）。農(nóng)村老年高血壓患者生命質(zhì)量受個體、供方、環(huán)境等多重因素影響，具體包含性別、就業(yè)狀況、文化程度、是否患有其他疾病、自感病情嚴重程度、防治知識知曉度、堅持運動、主動咨詢等。結論：重慶市黔江區(qū)農(nóng)村老年高血壓患者生命質(zhì)量較差。應重視健康教育并建立規(guī)范化的隨訪服務；建立發(fā)展“以農(nóng)村社區(qū)為依托”的保健模式；女性群體應受到關注和重視；針對性地制定干預措施，促進目標人群生命質(zhì)量的提高。

生命質(zhì)量；老年高血壓

《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》指出，我國已經(jīng)進入人口老齡化快速發(fā)展階段，截止2012年底，我國60周歲以上老年人口已達1.94億，2020年將達到2.43億，2025年將突破3億；其中農(nóng)村老齡化水平高于城鎮(zhèn)1.24個百分點；而高血壓病是老年人最常見疾病之一，60歲及以上人群中老年性高血壓的患病率達49%。農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者的生命質(zhì)量已成為影響人群健康狀況的重要公共衛(wèi)生問題［1］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織給出的健康全新定義，僅用生存率、發(fā)病率、患病率等指標已不能滿足評價健康狀況的需要，為了更好地研究人群的生命質(zhì)量，健康相關生命質(zhì)量等相關概念和理論相繼產(chǎn)生［2］。目前我國關于高血壓人群生命質(zhì)量的研究良莠不齊，關于農(nóng)村老年高血壓患者這一特定人群生命質(zhì)量的研究較少，而在生命質(zhì)量影響因素研究中運用多水平模型研究方法的則更少。本研究采用橫斷面研究的方法，通過SF-36V2量表對該人群生命質(zhì)量進行影響因素分析，為改善生命質(zhì)量的干預措施提供依據(jù)，以提高該人群的生命質(zhì)量。

1　資料來源與方法

1.1研究對象

采用分層隨機抽樣方法，按照年齡、性別、危險等級在重慶市黔江區(qū)找出6個代表鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再于其中隨機抽取8個區(qū)47個村，對該區(qū)域中所有滿足納入標準的對象進行問卷調(diào)查。納入標準：①年齡≥60歲；②患高血壓疾病且病程≥12個月；③有常住戶口。本次調(diào)查共發(fā)放問卷1000份，回收有效問卷974份，問卷有效回收率為97.4%。

1.2研究方法

本次研究調(diào)查時間為2012年7-9月，采用中文版SF-36 V2量表，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員進行面對面問卷調(diào)查。研究內(nèi)容包括：①一般情況調(diào)查表，參考專家意見自行設計，內(nèi)容包括調(diào)查對象性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住狀況、就業(yè)狀況、參加醫(yī)療保險情況、家庭人均年收入、患高血壓情況（管理級別、病程等）、防治知識知曉度、危險因素控制情況等；②SF-36V2量表，包括軀體機能（physical functioning，PF）、軀體所致功能限制（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、總體健康（general health，GH）、生命活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感所致功能限制（role-emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）8個維度，共計36個條目。其中前4個維度反應生理健康、即軀體綜合評分（PCS），后4個維度反應心理健康、即心理綜合評分（MCS）。量表總分為100分，得分越高表示其功能損傷越輕，生命質(zhì)量也越好。

1.3統(tǒng)計學方法

采用Epidata3.0收集資料進行錄入、整理。兩組比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。由于數(shù)據(jù)具有層次結構，故多因素分析采用多水平方差成分模型、多元線性逐步回歸模型，統(tǒng)計軟件分別為MLwiN2.02、SPSS13.0。檢驗水準均為0.05。

2　結果

2.1基本情況

調(diào)查結果顯示，974例老年高血壓患者中，男性患者452人，女性472人；60-64歲患者189人，65-69 歲231人，70-74歲241人，75-79歲196人，80歲以上117人；獨居患者183人，非獨居患者791人，在業(yè)425人，離退休65人，無業(yè)或失業(yè)469人；農(nóng)業(yè)高血壓勞動者773人，其他職業(yè)者121人；家庭人均年收入在3000元以下的患者有384例，占39.4%，3000-6000元的286例，占29.4%，6000元以上的304例，占31.2%。

2.2生命質(zhì)量現(xiàn)狀

黔江區(qū)農(nóng)村老年高血壓患者反應生理健康（PCS）的均分為（45.54±19.72）分，反應心理健康（MCS）的均分為（49.30±19.50）分。SF-36V2量表各維度得分情況見表1。老年高血壓患者各維度中社交功能（SF）評分最高，身軀體所致功能限制（RP）評分最低。

表1　SF-36V2量表各維度得分情況

2.3生命質(zhì)量影響因素分析

分別以調(diào)查對象PCS、MCS得分作為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況、文化程度、醫(yī)保狀況、家庭人均年收入、鄉(xiāng)鎮(zhèn)地理地貌、高血壓管理級別、患病年數(shù)、是否患有其他疾病、是否曾接受隨訪服務、是否減少鹽攝入、是否減少脂攝入、是否堅持運動、是否主動咨詢等為自變量進行多因素分析。

2.3.1運用零模型nullmodel?？紤]到數(shù)據(jù)具有層次結構，故采用“鄉(xiāng)鎮(zhèn)—個人”多水平方差成分模型探討黔江區(qū)農(nóng)村老年高血壓患者生命質(zhì)量PCS、MCS的影響因素。分別以農(nóng)村老年高血壓患者PCS、MCS得分為因變量，擬合不含任何水平1（個人）和水平2（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）解釋變量的零模型。結果顯示：PCS得分中，水平2的方差σμ02=12.446，對其進行Wald檢驗結果χ2=2.98，P＞0.05，說明高血壓患者PCS得分在鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平不存在統(tǒng)計學差異。在MCS得分中，水平2的方差σμ02=27.810，對其進行Wald檢驗結果顯示χ2=（27.810/12.091）2=5.29，P＜0.05，組內(nèi)相關系數(shù)ρ=27.810/（27.810+138.617）=0.1671，結果表明MCS得分具有層次結構，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平存在統(tǒng)計學差異，且模型的總變異中16.71%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平，故鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平的影響作用不能忽略。

2.3.2患者PCS得分多因素分析。排除混雜因素影響，將解釋變量引入模型中。其中，解釋變量中二分類變量和離散型定量變量以原始數(shù)據(jù)形式納入模型；將就業(yè)狀況進行啞變量化，以在業(yè)作為參照。

表2　軀體綜合評分（PCS）影響因素的多元逐步回歸模型

以患者PCS得分為因變量，采用多元逐步回歸分析，結果見表2。患者軀體綜合評分PCS受患者文化程度、就業(yè)狀況、是否患有其他疾病、自感病情嚴重程度、是否堅持運動的影響。這5個變量的估計值分別為1.243、-3.974、-7.589、-5.147和5.155；說明文化程度較高、未患其他疾病、能夠堅持運動的患者軀體綜合評分較高，在業(yè)患者比離退休患者、無業(yè)失業(yè)患者軀體綜合評分高，自感病情越輕微軀體綜合評分越高；且“是否患有其他疾病”是對患者軀體綜合評分影響作用最大的因素，其次是“是否堅持運動”。但調(diào)整后的決定系數(shù)R2=0.178，即該回歸模型只能解釋PCS變導的17.8%，總體效能有限，實際意義不大。

表3　心理綜合評分（MCS）影響因素的多水平方差模型和多元逐步回歸模型

2.3.3患者MCS得分多因素分析。以患者MCS得分為因變量，擬合多水平方差模型和固定效應模型，結果見表3?；颊進CS的影響因素中，多水平方差成分模型的結果與固定效應模型結果相似，性別、就業(yè)狀況、是否患有其他疾病、自感病情嚴重程度、防治知識知曉情況、堅持運動、主動咨詢都是影響高血壓患者MCS（心理健康）的影響因素，這7個變量的估計值分別為-3.892、-2.571、-6.873、-4.318、-4.615、5.932、4.845。說明文化程度較高、未患其他疾病、能夠堅持運動、能夠主動咨詢的患者心理綜合評分較高；男性患者比女性患者評分高、在業(yè)患者比離退休患者、無業(yè)失業(yè)患者評分高，自感病情越輕微評分越高，防治知識知曉度越高心理綜合評分越高；且“是否患有其他疾病”是對患者軀體綜合評分影響作用最大的因素，其次是“是否堅持運動”、“主動咨詢”。

將多水平方差成分模型擬合結果與上述兩水平零模型比較，組內(nèi)相關系數(shù)ρ=0.1276，有所下降，說明解釋變量引入后模型擬合結果更優(yōu)。與傳統(tǒng)的多元線性逐步回歸模型比較，多水平方差成分模型各個解釋變量和殘差估計值的標準誤較小，-2對數(shù)似然比值（-2LL）也更小，說明模型優(yōu)于傳統(tǒng)模型。綜上所述，對于此類具有層次結果的數(shù)據(jù)，多水平方差成分模型比傳統(tǒng)的多元逐步回歸模型更優(yōu)。

2.3調(diào)研鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者生命質(zhì)量差異分析

對MCS多水平方差模型中水平2的殘差及其95%置信區(qū)間的估計進行排序和比較，可用于識別水平2單位的極端值，當殘差值95%置信區(qū)間包含殘差為0的直線時，說明這個估計值在平均范圍內(nèi)。本次調(diào)研6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，有4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)包含0，說明這4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者MCS得分處于平均水平；1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)在0以下，說明該鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者MCS得分低于平均水平；1個鄉(xiāng)鎮(zhèn)在0以上，說明該鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者MCS得分高于平均水平。

3　討論

3.1農(nóng)村老年高血壓患者生命質(zhì)量受多重因素影響

本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)974例重慶市黔江區(qū)農(nóng)村老年高血壓患者軀體綜合評分（PCS）均分為45.54分、心理綜合評分（MCS）均分為49.30，低于重慶渝中區(qū)城市老年慢性病患者生命質(zhì)量［3］，也低于國內(nèi)浙江、瀏陽等其他農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者生命質(zhì)量［4-5］。說明農(nóng)村老年患者生命質(zhì)量低于城區(qū)，西部農(nóng)村老年患者生命質(zhì)量低于東中部農(nóng)村地區(qū)。這一現(xiàn)象可能受我國城鄉(xiāng)二元結構化帶來的經(jīng)濟發(fā)展不均衡、醫(yī)療衛(wèi)生機構分布不均勻、不同地區(qū)人口自我健康管理意識不同、以及農(nóng)村“空巢”老人現(xiàn)象等多重因素綜合影響。以往健康狀況研究多采用死亡率、人均期望壽命等客觀指標來體現(xiàn)，生命質(zhì)量這一指標則結合了患者主觀感受，作為評價健康的一個重要方面納入［6］。

3.2高血壓患者“知信行”是影響其生命質(zhì)量的重要個體因素

本次研究強調(diào)知識、信念、行為的作用，引入了“高血壓防治知識得分”、“是否主動咨詢”、“是否堅持運動”等多個變量。結果顯示防治知識知曉情況、主動咨詢、堅持運動等均是影響生命質(zhì)量的重要個體因素。這一現(xiàn)象可能是患者健康知識和信念意識轉(zhuǎn)換為其自身保健行為的結果，而健康的保健行為最終對提高生命質(zhì)量具有積極的促進作用。自我效能理論認為患者的行為是建立在健康信念基礎上的合理決定的結果，并能進行自我調(diào)節(jié)。同時又有研究指出，對于農(nóng)村老年人而言，良好的健康行為具有降低死亡率、促進功能健康、預防慢性病、提升幸福感等多重作用［7］。因此，提高農(nóng)村老年患者生命質(zhì)量的重點應該著眼于患者危險行為的改變和健康行為的形成，需要改革健康教育的形式和內(nèi)容，將其有機融入到隨訪服務中，強調(diào)知識、信念、行為的三者統(tǒng)一，促使患者能從意識上正確認識高血壓、積極采取良好依從行為改善自身生命質(zhì)量。

3.3居住地的地理差異是影響患者生命質(zhì)量的重要環(huán)境因素

調(diào)研結果還發(fā)現(xiàn)，交通不便利的偏遠山區(qū)的患者PCS、MCS得分均最低，總體生命質(zhì)量最差。根據(jù)高血壓的疾病發(fā)展規(guī)律，高血壓患者病情控制需要持續(xù)的藥物治療以及規(guī)律性的血壓監(jiān)控。偏遠山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)患者受地理因素的影響其經(jīng)濟條件普遍較差，持續(xù)服用降血壓藥物加重家庭經(jīng)濟負擔，不按時、不按醫(yī)囑服藥的現(xiàn)象因此更為普遍；而另一方面在偏遠山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中村民居住往往不集中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室覆蓋范圍較窄，再加上山區(qū)交通不便利，加大了患者出行就醫(yī)的困難。地理環(huán)境造成的經(jīng)濟落后等客觀因素均影響到患者生活水平、就醫(yī)能力以及心理壓力，從而一定程度上影響著患者生命質(zhì)量。

3.4隨訪仍是影響患者生命質(zhì)量的供方因素

有研究指出慢性病隨訪可以認為是一種具體的社會支持［8］，與患者PCS、MCS評分均呈正相關性［9］。而本次調(diào)查結果顯示“是否接受隨訪服務”與患者生命質(zhì)量不具相關性，可能與鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪服務不到位、不規(guī)范導致功能缺失有關，進而造成隨訪率雖高但效果不顯著的現(xiàn)象。根據(jù)最新版《中國高血壓防治指南2010》中有關高血壓患者隨訪服務的相關規(guī)定：規(guī)范的隨訪內(nèi)容不僅限于監(jiān)測血壓和其他危險因素、觀察臨床疾患改變和療效，還應該包括與患者建立良好的關系、向患者進行保健知識的宣教、強調(diào)按時服藥、解釋改變生活方式的重要性等［10］。在本次調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，當下提供的隨訪服務多數(shù)只局限于監(jiān)測血壓、強調(diào)用藥，而建立良好關系、宣傳教育等內(nèi)容并未涉及，因此造成不完善的隨訪服務。規(guī)范化的隨訪服務必須補全“與患者建立良好的關系、健康教育”等內(nèi)容上的缺失。需要加強對鄉(xiāng)村慢性病隨訪醫(yī)生的培訓，健全隨訪制度，根據(jù)對象制定個性化隨訪方案，合理界定隨訪服務內(nèi)容的范圍、頻率和方式。

3.5亟需關注老年女性患者心理健康

本次研究發(fā)現(xiàn)女性患者心理綜合評分低于男性患者，這與Michelson H、Orfila F等國外多位學者的研究結果相同［11-12］。造成這種現(xiàn)象的原因可能有以下幾個方面：第一，在我國西部農(nóng)村地區(qū)，重男輕女的思想仍然較為普遍，在經(jīng)濟地域和性別的雙重影響下，女性患者所承受的來自社會和家庭的雙重壓力遠大于男性，心理負擔較男性患者重；第二，農(nóng)村老年女性患者思想較為守舊，對高血壓疾病性質(zhì)認識不清，就醫(yī)和預防保健的觀念也相對落后；第三，60歲及以上的女性患者生理上處于絕經(jīng)期、心理上處于更年期，在絕經(jīng)和高血壓的“雙重煎熬”下，使得老年女性高血壓患者心理更加脆弱，心理健康因此也較男性患者更差，也更需要來自社會、家庭的支持和幫助。因此在農(nóng)村地區(qū)老年高血壓患者管理中應該關注女性患者，加強對其進行心理疏導，給予社會支持。

綜上，農(nóng)村老年高血壓患者的生命質(zhì)量受人口學、社會性、心理等多方面因素的影響，在制定高血壓防治措施時應有針對性的給予社會支持，同時加強健康教育，用“知、信、行”模式從根本上提高患者行為依從性，改善其生命質(zhì)量。

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Analysis of the Quality of Life and Its Influence Factors of Elderly Hypertensive Patients in Rural Areas of Qianjiang District，Chongqing

Jin Jing et al
School ofMedicineand Health Management，Tongji Medical College，HUST，Wuhan，430030

Ob jective：To investigate the quality of life of elderly hypertensive patients in Qianjiang District，Chongqing Municipality and analyze its influence factors.M ethods：Using stratified random samplingmethod，the quality of life of974 elderly hypertensive patients in Qianjiang wasmeasured by SF-36 V2.Multilevel variance componentmodel and multiple linear regression model were used to analysis its influence factors.Results：The weighted mean of the PCS among 974 elderly patientswas45.54±19.72，also themean of the MCSamong 974 elderly patients was49.30±19.50.The quality of life is influenced by individual，supplier and environment，influencing gender，employment status，education，other chronic disease，knowledge，exercise，and consulting.Conclusion：The quality of life of elderly hypertensive patients is poor. Health education should be focused and follow-up services should be standardized；a health caremodel based on the rural community should be established；female patients should pay more attention to；pertinentmeasures should be adopted to improve the quality of life of these patients.

Quality of Life；Elderly Hypertensive Patient

R195.4

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.015

國家自然科學基金，編號為71273099；美國中華醫(yī)學基金會，編號為11-069

（2014-10-09； 編輯 柴慎華）