鄧曉曉 王曉燕 楊　佳首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069

·醫(yī)學社會學研究·

北京市鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構醫(yī)患信任影響因素調(diào)查

鄧曉曉 王曉燕 楊佳
首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，北京，100069

目的：了解北京市鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任現(xiàn)狀，探索有利于增加鄉(xiāng)村兩級醫(yī)患信任的因素。方法：采用分層隨機抽樣的方法，在北京市H區(qū)抽取12個行政村，運用參與式與非參與式觀察相結合的方法進行實地觀察。結果：兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構比較，除村干部與村民外，其他各類調(diào)查對象均對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任評價較高（多數(shù)在3.8分以上）；村干部及村民對村衛(wèi)生室的醫(yī)患信任評價較高，均達到4分及以上。在現(xiàn)有的診療條件中，有利于促進鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任的因素主要有醫(yī)療費用、診療技術、服務態(tài)度和醫(yī)患熟識關系。結論：鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構可通過改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療技術水平，與患者建立熟悉關系等方法來增進醫(yī)患信任。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；村衛(wèi)生室；醫(yī)患信任

目前，已有大量研究對城市大醫(yī)院的醫(yī)患關系、醫(yī)患信任從多方面進行了調(diào)查分析，但涉及鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任的研究卻少見報道。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)的中樞和網(wǎng)底，在維護鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生方面具有無可替代的作用，其醫(yī)患關系、醫(yī)患信任情況不容忽視。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室具有自身的獨特性，其醫(yī)患信任現(xiàn)狀、影響因素以及改善措施也必然不同于城市大醫(yī)院。本次調(diào)查旨在了解北京市鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任現(xiàn)狀，為促進醫(yī)患信任提供借鑒。

1　資料來源與方法

1.1研究對象

研究對象分為3類：患者、醫(yī)務人員及管理者，其中患者又分為村民（24人）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院患者（24人）；醫(yī)務人員包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生各12人；管理者包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者和村干部各12人。實際觀察對象合計96人，回收問卷96份，回收率為100%，有效應答率為100%。

1.2研究方法

定性訪談。課題組于2013年7-8月在北京市H區(qū)按地理位置及經(jīng)濟發(fā)展狀況，分層抽取B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鄉(xiāng)3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)按經(jīng)濟發(fā)展水平抽取4個行政村，共計抽取12個行政村運用參與式與非參與式觀察相結合的方式進行實地觀察。本研究醫(yī)患信任程度評價采用Likert scales五點計分法，非常不信任為1分，比較不信任為2分，一般為3分，比較信任為4分，非常信任為5分。

1.3統(tǒng)計學方法

實地觀察定性資料采用Excel 2007進行轉(zhuǎn)錄、分類及匯總，主要使用頻數(shù)、均值、中位數(shù)、標準差等指標進行描述性統(tǒng)計分析。

2　結果與分析

2.1鄉(xiāng)村兩級醫(yī)患信任現(xiàn)狀

觀察結果分析發(fā)現(xiàn)，各類人群對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任的評價均在3分及以上，鄉(xiāng)村總體醫(yī)患信任處于中等偏上水平。兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構比較，除村干部及村民以外，其他各類調(diào)查對象均對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任評價較高，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生對村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的評價差距較大，相差0.8分左右，而鄉(xiāng)村醫(yī)生對兩者的評價差距較小，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比村衛(wèi)生室僅高出約0.2分；與此相比，村干部及村民對村衛(wèi)生室的醫(yī)患信任評價較高，均達到4分及以上，比對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的評價高出0.5分左右，具體情況見表1。

表1　鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構醫(yī)患信任程度評價

2.2醫(yī)患信任影響因素

共有96名調(diào)查對象參與了鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構醫(yī)患信任影響因素的調(diào)查。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有的診療條件中，能夠增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的前三位因素依次是：診療花費少、診療技術高、服務態(tài)度好，且這三項因素的頻率均高于50%。其中，有30人（占作答此題總?cè)藬?shù)的62.50%）認為診療花費少是增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的因素；51人（占作答此題總?cè)藬?shù)的53.13%）認為診療技術高是增加鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的因素；49人（占作答此題總?cè)藬?shù)的51.04%）認為服務態(tài)度好是增加衛(wèi)生院醫(yī)患信任的因素。在村衛(wèi)生室現(xiàn)有的診療條件中，能夠增加村衛(wèi)生室醫(yī)患信任的因素中前三位依次是：熟悉、診療花費少、誠實和道德，其中，熟悉在影響因素中占有相當大的比例，在作答此題的總?cè)藬?shù)中有68人（70.83%）選擇此項；26人（占作答此題總?cè)藬?shù)的54.17%）認為診療花費少可以增加村衛(wèi)生室的醫(yī)患信任；46人（占作答此題總?cè)藬?shù)的47.92%）認為誠實和道德是增加村衛(wèi)生室醫(yī)患信任的因素，但頻率低于50%。診療花費少是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室有利于增加醫(yī)患信任的共同因素（頻率分別為62.59%、54.17%）。見表2。

醫(yī)患信任的影響因素有主觀因素與客觀因素之分，表2顯示，在上述的所有5項影響因素中有4項為主觀因素，只有1項是客觀因素，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室可以增加醫(yī)患信任的共同因素—診療花費少。

表2　鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構醫(yī)患信任影響因素

3　討論

研究表明，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)患信任總體上處于中等偏上水平。數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療條件不及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)技術水平較低的背景下，村衛(wèi)生室卻贏得了村民和村干部的最高信任，但這種信任更多的表現(xiàn)為“非技術”層面的情感信任而非醫(yī)術信任。與村衛(wèi)生室相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療環(huán)境方面占有優(yōu)勢，贏得了更多患者的信任，而這種信任并非是因為熟悉而建立起來的。綜合來看，在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構現(xiàn)有的診療條件中，有利于增加鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任的因素主要有：醫(yī)療費用、診療技術、服務態(tài)度和熟悉。

3.1醫(yī)療費用對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任影響顯著

近年來，醫(yī)療費用已成為我國廣大患者和社會各界關心的熱點問題［1］。醫(yī)療費用過高會導致緊張的醫(yī)患關系，相反，較少的診療花費就成為增加醫(yī)患信任的有利因素。鄉(xiāng)村居民經(jīng)濟收入水平普遍低于城市人口，他們會更加關注醫(yī)療費用，所以醫(yī)療費用的高低對鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)患信任的影響更大。觀察發(fā)現(xiàn)，診療花費少既是增進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的因素，同時也是增進村衛(wèi)生室醫(yī)患信任的因素。

基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的實際醫(yī)療條件，誘導需求、過度服務、大處方、大檢查等不良現(xiàn)象較少發(fā)生，所以想要降低鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療費用，提高報銷比例是其主要切入口。表2說明報銷比例高在一定程度上也是增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的有利因素，訪談中有村醫(yī)表示“村衛(wèi)生室近、方便，能買點小藥，8塊10塊的。10塊以上，老百姓就去能報銷的地買藥了”，還有村醫(yī)說“原來來我這看病的人特別多，衛(wèi)生院能報銷后，都去衛(wèi)生院了，我這人少多了”。各級政府應在加大衛(wèi)生投入的同時，不斷完善鄉(xiāng)村居民合作醫(yī)療體系，提高報銷比例，提高鄉(xiāng)村居民的參保率，有效減少鄉(xiāng)村居民因疾病所帶來的經(jīng)濟風險和負擔；盡快將村衛(wèi)生室全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點報銷范圍，降低患者直接付費比例。

3.2診療技術是增加醫(yī)患信任的必備因素

醫(yī)生的使命是治病救人，而能否成功地完成這一使命主要取決于其是否具有較高水平的診療技術。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室相比擁有年輕的醫(yī)務人員，他們接受新事物的能力強，知識更新快，具備村醫(yī)缺少的新的醫(yī)療知識；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有更先進的醫(yī)療技術，所以與村衛(wèi)生室相比，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件中，診療技術高更是增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的因素。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者應注重對年輕醫(yī)務人員的專業(yè)技術培訓，有計劃地組織多種形式的培訓，包括院內(nèi)學習、繼續(xù)教育、外出進修學習等，以確保醫(yī)務人員醫(yī)療知識能夠得到適時的更新［2］。

3.3良好的服務態(tài)度是增加醫(yī)患信任的便捷途徑

顧客是上帝?；颊咦鳛橐活愄厥獾南M群體，忍受著身體不適的痛苦，對醫(yī)務人員的服務態(tài)度更加敏感，因此醫(yī)務人員良好的服務態(tài)度顯得越發(fā)重要。好的服務態(tài)度可以達到事半功倍的效果，有助于建立融洽的醫(yī)患關系。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室在醫(yī)療水平不及城市大醫(yī)院的情況下，更應該注重醫(yī)務人員服務態(tài)度的提升、人文精神的培養(yǎng)［2］，首先要從態(tài)度上贏得患者的信任?；颊咂毡楸硎荆骸按筢t(yī)院的設備好，藥品全，看病排隊也能理解。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就不一樣了，看病的人不多還態(tài)度不好就說不過去了?！边@明顯說明在服務態(tài)度方面，患者對級鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生有更高的期望。一個有著良好服務態(tài)度的醫(yī)生在進行醫(yī)療活動時，首先會做到對患者一視同仁，并細心觀察患者癥狀，耐心傾聽患者訴說，認真解釋患者病情，積極溝通治療方法；良好的服務態(tài)度要求醫(yī)生不但要努力減輕患者身體上的痛苦，還要注重對其進行心理疏導與安慰。

3.4熟悉是村衛(wèi)生室贏得患者信任得天獨厚的優(yōu)勢

在醫(yī)療條件不及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市大醫(yī)院、村醫(yī)技術水平較低的情況下，村衛(wèi)生室卻能夠贏得村民和村干部的最高信任，這主要要歸因于村落的特殊人際關系與“差序格局”。在村落生活的鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民在因血緣、親緣和地緣網(wǎng)絡形成一個關系密切的大群體，他們有著共同的生活環(huán)境和成長背景，自幼便相熟相知，醫(yī)患之間非技術層面的情感信任是這種關系的“天然產(chǎn)物”［3］。村民表示，本鄉(xiāng)本土的村醫(yī)與村民相互熟識、能夠相互關照，而且能夠安心扎根農(nóng)村，更容易獲得村民的信任。與此相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生隊伍年輕、流動性大。有衛(wèi)生院院長表示，現(xiàn)在留住人很難，很多年輕人在培訓通過考試獲得資質(zhì)后都離開衛(wèi)生院去大醫(yī)院發(fā)展。醫(yī)患信任的建立是一個相互博弈的長期過程［4］，然而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的頻繁流動，使得醫(yī)患之間難以熟悉，因而醫(yī)患信任由于時間積累不夠而難以建立。留住人才是醫(yī)患熟悉的前提，為此，管理者應建立吸引人才的機制，留住通過培訓的醫(yī)務人員，如增加人員編制、提高工資待遇、建立人才培養(yǎng)制度、提供醫(yī)務人員職業(yè)發(fā)展空間等。

［1］趙明杰.醫(yī)療費用過高是醫(yī)患關系緊張的重要原因［J］.醫(yī)學與哲學，2005，26（2）：1-1.

［2］于棟梁.醫(yī)患信任缺失的原因和對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（15）：2390-2392.

［3］董屹，呂兆豐，王曉燕，等.村落人際關系與“差序格局”中的醫(yī)患信任——基于北京市H區(qū)的實地研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2014，27（1）：141-143.

［4］高文俠.從“拒簽手術”看我國醫(yī)患信任危機及其消解機制［D］.山東大學，2009.

Investigation on the Influencing Factors of Doctor-patient Trust in Rural Beijing

Deng Xiaoxiao et al
School ofHealth Management and Education，Capital Medical University，Beijing，100069

Objective：To learn the currentsituation ofhealthcare organizations doctor-patient trust in ruralareas in Beijing，and to explore influencing factors beneficial to doctor-patient trust in rural areas.M ethods：Stratified random samplingmethod was used to select12 administrative villages in H district in Beijing.Use participatory and non-participatory observationmethod to grasp the current situation of doctor-patient trust.Results：Compared the rural healthcare organizations，all the participants but villagers'managers and villagers gave higher scores to doctor-patient trust of large hospitals.The scores were almost higher than 3.8.By contrast，villagers'managers and villagers gave higher scores to doctor-patient trustof village clinics（higher than 4）.Among availablemedical conditions，medical expense，treatment technique，service attitude and familiarity were good for improving doctor-patient trust in rural areas.Conclusion：Healthcare organizations in rural areasmay enhance doctor-patient trust by improving service attitude，poweringmedical technique，familiarized with patients and so on.

Township Hospital；Village Clinic；Doctor-patient Trust

R197.62

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.014

北京市哲學社會科學規(guī)劃重點項目，編號為14ZHA003；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項目，編號為2013JD01；北京市屬高等學校教學創(chuàng)新人才——教學名師項目，編號為PHR201106207。

王曉燕，wxy@ccmu.edu.cn。

（2014-12-29； 編輯 柴慎華）