福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院　徐國焱　周真寶　徐國興

血壓和HbA1C與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)研究*

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院徐國焱周真寶徐國興

目的：研究福建地區(qū)漢族人群中血壓和HbA1C與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性。方法：對2011年9月～2013年8月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院或門診診斷為2型糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者256例，對其性別、年齡、DM病程、身高、體重、BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）和總膽固醇等臨床資料進行分析。將患者分為視網(wǎng)膜病變組（DR組，n=128）和非視網(wǎng)膜病變組（NDR組，n=128）。采用SPSS18.0軟件對DR組和NDR組的基因型和等位基因進行多態(tài)性分析，組間比較用卡方檢驗（P＜0.05），運用Logistic回歸分析對2型糖尿病視網(wǎng)膜進行危險因素分析。結(jié)果：本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓與DR的發(fā)生存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。獨立樣本t檢驗對臨床資料分析結(jié)果顯示，DM病程、HbA1C在DR組和NDR組間差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.001），單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：DR與DM病程有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，隨著病程延長，DR的危險性增加，OR（95%CI）為1.812（1.268～2.590）。DR與HbA1C有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，HbA1C值越高，DR的危險性增加，OR（95%CI）為3.005（1.926～4.690）。結(jié)論：DM病程、HbA1C在DR組與NDR組間差異存在統(tǒng)計學意義，DM病程長、HbA1C值越高，發(fā)生DR的危險性增加。

2型糖尿病視網(wǎng)膜病變血壓HbA1C

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）的嚴重微血管并發(fā)癥之一。本文研究福建地區(qū)漢族人群中血壓和HbA1C與2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性，運用相關(guān)統(tǒng)計學方法分析其與DR的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1　方法與材料

1.1研究對象

按WHO1999年推薦的DM診斷標準（FBG≥7.0mmol／L，2hPBG≥11.1mmol／L）隨機選取2011年9月～2013年8月在福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院或門診診斷為2型DM患者256例，均為福建地區(qū)漢族人，相互之間無血緣關(guān)系，發(fā)病年齡≥30歲，DM病程≥10年，排除外傷手術(shù)者、嚴重肝病者、急慢性冠心病者、急慢性感染者及急慢性傳染性疾病。

1.2實驗分組

無DR改變的2型DM患者統(tǒng)一歸入無糖尿病視網(wǎng)膜病變組（Non-diabetic retinopathy，NDR）（n=128）。眼底有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR），即眼底鏡下有明確的新生血管，玻璃體積血，視網(wǎng)膜出血等改變的患者統(tǒng)一歸入DR組（n=128）。所有入選病例均由兩名眼底病專家在雙目間接眼底鏡或90D前置鏡下進行診斷，并最終在眼底熒光血管造影下進行確診。

1.3資料收集

采用病史采集、查閱病例、體格檢查和實驗室檢查收集資料。（1）對現(xiàn)住院病人以面對面形式來詢問病例組和對照組患者相關(guān)問題來完成病史采集。（2）對已出院病人通過既往病歷查詢來完成資料的收集。（3）體格檢查：所有病人的身高、體重、血壓及各項體格檢查均由固定專業(yè)人員進行測量。對已出院病人則查詢其既往住院病歷。（4）實驗室檢查：所有病人禁食8小時以上，次晨空腹進行抽取靜脈血5mL，測定糖化血紅蛋白、總膽固醇。（5）血液標本的采集：所有病人禁食8小時，于次晨空腹狀態(tài)下抽取靜脈血3mL，用EDTA抗凝后，凍存于-20℃冰箱中。

1.4統(tǒng)計學分析

采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。對年齡、DM病程、HbA1C等計量資料進行獨立樣本t檢驗；DR患病危險因素采用Logistic回歸分析進行比較。以P=0.05作為顯著性檢驗水平。

2　結(jié)果

2.1臨床資料分析

128例NDR患者的年齡、性別構(gòu)成比、身高、體重、BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1C和總膽固醇與128例DR組對比無明顯差異（P＞0.05）；DR組病程、HbA1C明顯高于NDR組（P＜0.05），如表1所示。

表1　DR組與NDR組臨床資料比較（χ±s）

2.2DR與DM病程危險性分析

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：DR與DM病程有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，隨著病程延長，DR的危險性增加，OR（95%CI）為1.812（1.268～2.590）。病程15年～和20年～的患者發(fā)生DR的危險性分別是病程10年～患者的2.661（1.535～4.612）倍和2.598（1.239～5.446）倍，見表2。

表2　DR與DM病程的關(guān)系

2.3DR與HbA1C危險性分析

單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：DR與HbA1C有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，隨著HbA1C量的增加，DR的危險性增加，OR（95%CI）為3.005（1.926～4.690）。HbA1C 6.2%～和8%～的患者發(fā)生DR的危險性分別是HbA1C＜6.2%患者的12.219（1.570～95.110）倍和29.298（1.239～227.255）倍。

表3　DR與HbA1C的關(guān)系

3　討論

3.1 2型DR與性別、年齡的關(guān)系

性別、年齡與DR發(fā)病的關(guān)系目前存在較大的爭議。大量研究未能證實年齡與DR發(fā)病存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)［1-2］。Uthra等［3］對印度南部人群的2型DM患者研究發(fā)現(xiàn)，NDR組與DR組在年齡方面差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。國內(nèi)部分研究顯示，DR組與NDR組間年齡有顯著差異，年齡與DR的發(fā)病率成正比［4］。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)年齡、性別與DR的發(fā)生、發(fā)展存在統(tǒng)計學差異。年齡、性別與DR發(fā)生、發(fā)展的聯(lián)系尚待進一步研究。

3.2 2型DR與DM病程的關(guān)系

Mitchell等［5］研究發(fā)現(xiàn)，DM病程是DR發(fā)展的一個獨立危險因素，隨著病程每增加1年，大約有8%的DM患者發(fā)展為DR。CAI Xiao-ling等［6］對746例2型DM住院病人進行病例對照研究發(fā)現(xiàn)，DM病程小于1年者8.95%發(fā)生眼底改變，病程1～5年者的發(fā)病率為13.75%，病程為6～10年及11～20年者，發(fā)病率則增高至57.93%和60.32%。Falkenberg等［7］調(diào)查顯示，非胰島素依賴的DM患者病程15年較病程3年者，DR發(fā)病率增加了33倍。本研究選取256例2型DM患者進行病例對照研究，結(jié)果顯示，DM病程與DR的發(fā)生之間有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，隨著病程延長，DR的危險性增加（OR=1.812）。病程15年～和20年～的患者發(fā)生DR的危險性分別是病程10年～患者的2.661倍和2.598倍，這與上述研究結(jié)果一致。說明DM患者隨著病程的延長，應定期進行眼底檢查，對積極進行DR預防和治療，防止致盲。

3.3 2型DR與肥胖的關(guān)系

肥胖是影響視網(wǎng)膜病變的重要因素，BMI（身體質(zhì)量指數(shù)）是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標，主要反映全身性超重和肥胖。國外相關(guān)研究顯示，肥胖在DR的病程發(fā)展中對血管內(nèi)皮細胞的功能失調(diào)起著輔助加速作用，并且不論肥胖是過去史還是當前狀態(tài)，都是糖尿病微血管病變的一項危險因素［8-9］。然而相似研究卻未能得到同樣的結(jié)果。CAI Xiao-ling等［6］的研究結(jié)果未顯示BMI在病例組與對照組間存在統(tǒng)計學差異（P=0.17）。楊國慶等［10］對291例中國北方漢族2型DM患者進行病例對照研究，經(jīng)性別匹配后，仍未發(fā)現(xiàn)BMI與DR的發(fā)生存在統(tǒng)計學差異。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)身高、體重及BMI在DR組和NDR組間存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)?？紤]本次研究中入選病例病程均較長，已引起病理性的體重改變，且采集數(shù)據(jù)時均是患者入院時的體重，不是發(fā)病前的情況，因此BMI與DR的關(guān)聯(lián)有待進一步研究。

3.4 2型DR與血壓的關(guān)系

高血壓目前也是DR發(fā)病危險因素的一個研究熱點，其對視網(wǎng)膜病變的影響也已被證實，但到底是糖尿病腎病引起的腎病性高血壓還是本身高血壓促進DR發(fā)展，仍存在較大爭議。張志軍等［11］對190例2型DM患者進行研究，發(fā)現(xiàn)DR組中高血壓差異有統(tǒng)計學意義，經(jīng)有序Logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)高血壓與DR嚴重程度呈正相關(guān)，因此高血壓是DR的獨立危險因素。陳玉堂等［12］也發(fā)現(xiàn)高血壓對DR影響明顯（OR=2.55）。然而Win Tin ST等［13］對459例DM患者進行危險因素分析，未發(fā)現(xiàn)高血壓與DR發(fā)生存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。Uthra等［3］的研究結(jié)果也顯示DR組與NDR組間收縮壓及舒張壓未存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓與DR的發(fā)生存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，考慮血壓測量時，均是入院時所測，無法進行連續(xù)監(jiān)測，及部分患者長期規(guī)律使用降血壓藥物，穩(wěn)定血壓干擾所致。但高血壓與DR的相關(guān)性仍是一個值得繼續(xù)探討的因素。

3.5 2型DR與血脂的關(guān)系

血脂與DR的關(guān)系尚未得到一致的結(jié)論。有學者認為血脂與DR的嚴重程度呈顯著性相關(guān)［14］。FIELD和ACCORD研究則進一步指出，控制血脂水平能有效調(diào)節(jié)DR的進展［15，16］。羅向霞等［17］采用大樣本多中心研究，也證實甘油三脂與總膽固醇在DR的不同時期表現(xiàn)出明顯的異常，且隨DR病情嚴重程度的加重有增加趨勢。然后也有部分學者認為血脂與DR發(fā)病不相關(guān)［18］。血脂的升高可通過非酶促糖基化多元醇通路引起氧化反應，改變細胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，促進微血栓形成，破壞視網(wǎng)膜，導致DR的發(fā)生。本研究未發(fā)現(xiàn)總膽固醇與DR存在統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，考慮未能連續(xù)監(jiān)測總膽固醇，及部分病人服用降血脂藥物引起。未能全面監(jiān)測所有血脂指標，也是本研究的局限，因此血脂與DR的關(guān)系，尚待我們進一步探討。

3.6 2型DR與HbA1C的關(guān)系

HbA1C主要反映患者近8～12周的血糖情況，其值與紅細胞聚集程度呈正相關(guān)，HbA1C值越高，紅細胞聚集速度越快，紅細胞的大量聚集，可導致微血栓的形成；此外，HbA1C的糖化作用使其對氧的親和力加大，氧解離曲線左移，誘發(fā)組織缺氧，血管生長因子增加，導致DR發(fā)生。相關(guān)調(diào)查顯示，HbA1C水平的高低可作為DR的預警信號，HbA1C的監(jiān)測程度與DR的發(fā)病率呈反比［19］。美國威斯康辛州糖尿病研究組（WDRS）與威斯康辛州糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學調(diào)查研究組（WESDR）資料對比顯示，HbA1C維持低水平狀態(tài)，胰島素使用及血糖監(jiān)測規(guī)律者，DR發(fā)病率明顯下降［20］。Tsugawa等［21］對日本人群DM患者的大樣本研究，發(fā)現(xiàn)HbA1C維持在6.5%～6.9%者比HbA1C始終維持在小于5.0%者，3年內(nèi)視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率明顯高出2.35倍。本研究結(jié)果顯示，DR與HbA1C有統(tǒng)計學關(guān)聯(lián)，隨著HbA1C值的升高，DR的危險性增加（OR=3.005）。HbA1C6.2%～和8%～的患者發(fā)生DR的危險性分別是＜6.2%患者的12.219倍和29.298倍。說明HbA1C是DR發(fā)病的一個危險因素，并可作為臨床觀察DR的一項預測指標。

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福建省自然科學基金（項目編號：2012J01344），通訊作者：徐國興。