趙啟明

述 評

面部注射填充的血管并發(fā)癥及處理對策

趙啟明

注射填充； 血管栓塞; 并發(fā)癥

注射美容是指應用注射器或注射設備，根據不同的注射途徑將特定的生物填充材料或制劑注射到需要修復與再塑的目標部位，以達到年輕美麗的自然效果的一種微創(chuàng)醫(yī)療美容方法[1]。美國整形外科醫(yī)師協會(ASPS)已明確定義了真皮填充劑(dermal fillers) 的作用：⑴豐唇；⑵提升面部輪廓；⑶減輕面部皺紋；⑷改善凹陷性瘢痕的外形[2]。目前，人們越來越傾向于在盡量降低創(chuàng)傷的前提下，達到外形的較大改善；同時在社會和經濟效益的雙重需求下，注射美容正以前所未有的速度發(fā)展。

從ASPS發(fā)布的數據顯示，在美國微創(chuàng)美容技術自2000年開展以來一直呈上升趨勢。2013年共實施注射美容填充術224.26萬例，僅次于肉毒毒素注射，排在微創(chuàng)美容的第2位[3]。因透明質酸具有良好的組織相容性，可通過擴張植入部位的體積來達到修整面部輪廓和消除皺紋的效果，所以，透明質酸注射填充自2006年首次進入微創(chuàng)美容技術并獲排名前5位后，一直以較快的速度發(fā)展[4]。而在國內醫(yī)療美容行業(yè)中，自體脂肪填充仍有較大的價格優(yōu)勢，尤其是在填充量較大時，因此，受到很多整形外科醫(yī)師和就醫(yī)者的青睞，這使脂肪填充在注射美容手術中占有較大的比例。1893年，自Neuber首次將自體脂肪用于修復軟組織缺陷以來，自體脂肪填充經歷了100多年的發(fā)展歷史[5]，已成為一項較為成熟的技術。脂肪作為自體材料，具有取材方便、來源廣泛、外形自然、生物相容性好、無免疫排斥等優(yōu)點[6]。雖然我國的注射美容技術和注射產品起步較晚，但是發(fā)展較快。2008年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)批準了瑞典Q-Med公司的透明質酸(瑞藍)填充產品，標志著我國微創(chuàng)注射美容進入了快速、健康的發(fā)展階段[7]。目前，在我國各家醫(yī)院和美容機構都廣泛開展了注射填充技術，但隨之而來的各種并發(fā)癥也不斷出現，尤其是頭面部注射美容中的并發(fā)癥，以血管損傷的并發(fā)癥最為嚴重?，F筆者就近年來因注射美容而引起血管損傷并發(fā)癥的解剖機制和處理對策作一評述。

1 血管損傷

血管損傷多數由于注射時針刺破了血管致注射物進入到血管內而形成栓子。注射物進入小動脈后，既可能阻塞下游血管，也可能逆流至上游血管，從而引起相應區(qū)域的組織壞死。有學者報道[8-12]自體脂肪填充后，出現眼動脈和腦動脈栓塞而導致急性失明和偏癱，甚至發(fā)生死亡。其病因均為脂肪組織的碎片逆流入眼部和腦部動脈而引起栓塞所致。

2 相關血管解剖

頸總動脈由主動脈弓處發(fā)出，在平甲狀軟骨處分為頸內動脈和頸外動脈。頸外動脈供應口腔頜面部及硬腦膜，頸內動脈供應腦和視器。頸外動脈的主要分支有：面動脈、顳淺動脈(頂支、額支、面橫動脈)、上頜動脈(眶下動脈、頦動脈)、甲狀腺上動脈、舌動脈、枕動脈、耳后動脈，以及咽升動脈。頸內動脈的主要分支有：眼動脈(眶上動脈、滑車上動脈)、大腦前動脈、大腦中動脈、脈絡叢前動脈和后交通動脈(圖1)。

眼周有豐富的交通支，包括來自頸內動脈分支的滑車上動脈、眶上動脈，來自頸外動脈分支的內眥動脈、面動脈顴支和顳支，以及與鼻背動脈相互吻合形成的血管網。滑車上動脈是眼動脈的終末支，從骨性眶的內上角與滑車上神經一同穿出眶隔，分布于額部淺層組織內，營養(yǎng)皮膚、肌肉和骨膜，并與眶上動脈和對側滑車上動脈有較多的交通支(圖2)。顳淺動脈額支是顳淺動脈分支之一，自耳屏上方由顳淺動脈發(fā)出，向前走行經顳部到達額部；在額部額支向前下發(fā)出額眶支，其終末支與滑車上動脈吻合(圖3)。此外，額支還發(fā)出穿支穿過額肌，與眶上動脈深支吻合。

注射填充眉間、額部時，若注射層次在皮下額肌淺層時，填充材料多經滑車上動脈反流入眼動脈，栓塞視網膜中央動脈；注射層次在額肌內時，可經眶上動脈反流。眼動脈的另一分支，鼻背動脈與面動脈也存在交通支，因此也是注射填充材料反流的途徑，常見于鼻唇溝注射和鼻尖部注射(圖4)。顳淺動脈額支與眶上動脈、滑車上動脈形成交通支。于顳部注射時，若注射針進入顳淺筋膜，刺入顳淺動脈，注射物可能經顳淺動脈反流入頸外動脈，經頸總動脈和頸內動脈進入顱內，堵塞重要血管而出現偏癱，甚至死亡。

3 視網膜動脈栓塞

面部填充時，注射物進入以上任何一條血管，且推注的壓力高于血管內壓時，進入血管內的注射物就有可能向近心端移動，進入視網膜中央動脈；當壓力去除后，栓子向遠心端移動，阻塞視網膜動脈，引起視網膜缺血，導致視力下降，視物模糊，甚至失明。韓國醫(yī)師Kwon 等[13]曾報道1例20歲的女性患者，在當地一家私立美容機構接受透明質酸鈉凝膠行鼻背部注射后突發(fā)右眼視力部分喪失伴復視、斜視，右眼球疼痛，同時伴有惡心、嘔吐和頭痛。經檢查，其右眼瞳孔散大，眼球活動受限，額至鼻背部皮膚水腫，內眥動脈和滑車上動脈分布的區(qū)域出現網狀瘀斑；眼底鏡檢查發(fā)現，視網膜動脈分支堵塞；經溶栓、抗感染、類固醇激素等治療12周后，斜視和眼球活動完全恢復，6個月后復視消失，皮膚僅留下輕微的瘢痕和色素改變。類似的病例也見于Kim 等[14]和Schanz 等[15]的報道。

韓國首爾國立大學醫(yī)院曾統(tǒng)計，自2003年1月至2012年1月共有12例求美者因注射填充材料致眼部血管栓塞的病例。栓塞部位：7例為眼動脈，2例為視網膜中央動脈，3例為視網膜中央動脈分支。其視力下降的程度由眼動脈、視網膜中央動脈到分支動脈逐步遞減，以眼動脈栓塞最嚴重。7例眼動脈栓塞病例，均伴有嚴重的病側眼球注射后立即疼痛。注射部位：眉間7例，鼻唇溝4例，以上2個部位同時注射1例；其采用的注射材料為自體脂肪7例(6例為眼動脈，1例為視網膜中央動脈阻塞)，透明質酸注射4例(1例為眼動脈，3例為視網膜中央動脈分支阻塞)，膠原注射1例(視網膜中央動脈阻塞)。在7例自體脂肪注射栓塞中，6例眼部疼痛，6例斜視(5例外斜視，1例內斜視)，4例眼瞼下垂，1例虹膜萎縮，1例眼角膜水腫；自體脂肪與透明質酸注射致眉間皮膚壞死各1例。

4 皮膚壞死

皮膚壞死是由于注射物進入血管后形成栓子，其栓子在血管內可以向近心端移動，也可以向遠心端移動，當外力作用停止后，栓子隨著血液流動在脈管系統(tǒng)里運動而引起局部或遠位組織的缺血壞死。此外，由于鄰近組織腫脹，或某些親水性注射材料吸水后，因體積增大而壓迫局部血管，發(fā)生皮膚壞死。任何一種注射材料都有可能發(fā)生皮膚壞死，但是在某些特定材料中出現的概率相對更高[16]，如吸水性材料[17]。皮膚壞死最易發(fā)生在依靠單一動脈供血的部位，如眉間和鼻唇溝[18-19]。但在操作不當時，鼻尖部也會發(fā)生皮膚壞死。鼻尖部血供是以內眥動脈的側鼻動脈為主要血供來源，其來自上唇動脈的鼻小柱動脈，是鼻小柱的唯一知名供血動脈[20]。其由鼻小柱到達鼻尖與側鼻動脈交匯成網，參與了鼻尖部的血供。而源自眼動脈的鼻背動脈也參與此血管網，并提供約20%的血供[21]。唐鏖等[19]認為，鼻部發(fā)生皮膚壞死的主要原因有：多層次注射形成“夾心餅樣”效應；注射層次過淺，注射量過大；注射物刺激致局部水腫，壓迫血管后影響血液循環(huán)；如果患者皮膚較厚，彈性差，伸展性不好，就更容易引起腫脹而發(fā)生缺血；使用親水性材料。而對于鼻翼基底切除手術以及開放性鼻整形手術后患者，由于可能已經損傷側鼻動脈和鼻小柱動脈，使鼻部的血供變得單一，皮膚壞死的風險將大大增加。

圖1 頸外動脈和頸內動脈的主要分支 圖2 面部動脈血管吻合(眼周) 圖3 面部動脈血管吻合(顳部) 圖4 鼻唇溝及眉間、額部注射栓子常見走行路線

黃一雄和范志宏[22]曾報道了5例注射透明質酸而引起鼻面部皮膚缺血、壞死的患者，其中鼻尖填充2例，鼻唇溝填充2例，鼻背填充1例。Grunebaum 等[23]曾詳細記錄過3例鼻翼皮膚壞死的患者，其中鼻唇溝注射2例，鼻尖部注射1例。Georgescu 等[24]報道了2例注射羥基磷灰石后發(fā)生皮膚壞死的患者，其中1例為右側鼻唇溝部位注射羥基磷灰石后，發(fā)生右側滑車上動脈分布區(qū)域的皮膚壞死；1例則是鼻唇溝注射羥基磷灰石后，在內眥動脈分布區(qū)域皮膚出現壞死。

5 注射引起的腦血管意外

對于繼發(fā)于非心血管手術后的腦血管意外，目前還沒有系統(tǒng)性的研究報道。這類腦梗死發(fā)生的可能機制包括：⑴栓子直接堵塞腦血管；⑵來自心臟和大動脈的栓子碎片進入腦血管；⑶術后高凝狀態(tài)；⑷相應供血區(qū)域灌注減少[25]。Feinendegen 等[26]報道了2例接受自體脂肪填充后出現腦血管意外的患者。其中1例男性患者在接受雙側面頸部除皺術后，進行了自體脂肪注射填充鼻唇溝、頰部、下唇及頦部。但在數小時后出現了完全性失語和輕度感覺運動偏癱，3 d后在眼底鏡下發(fā)現右側視網膜動脈和脈絡膜小動脈內有多個脂肪栓子，經腦血管造影顯示左側大腦中動脈分支阻塞。另1例則是在自體脂肪注射填充魚尾紋術后，即刻出現左眼疼痛和劇烈頭痛，隨后昏迷；神經系統(tǒng)檢查結果為右側偏癱，完全性失語，左眼只有微弱的直接對光反射；眼底檢查見視乳頭水腫，視網膜動脈栓塞。數周后，患者的偏癱及完全性失語有所改善，但左眼視力未能恢復。

從以上病例可以看出，脂肪及其他注射填充物栓塞的征象，既可以出現在術后即刻，也可以遲發(fā)于術后數小時甚至數天，但是，目前面部脂肪填充術后發(fā)生腦血管意外的具體概率究竟為多少，還無從知曉。

6 血管并發(fā)癥的預防和處理

一般來說，注射后出現血管損傷的前提條件有：⑴組織血供豐富；⑵實質組織受損；⑶局部壓力急劇升高。鈍針不容易刺破血管，是較為安全的選擇。但鈍針也并非絕對安全，若注射物過多，局部張力過大，血管難以滑動，即使是鈍針也可能刺破血管。局部冷敷的作用是可以使血管收縮，針不易進入血管，從而降低注射物進入血管的可能。腎上腺素可以使局部血管強烈收縮，同樣可以避免針刺入血管，但使用時應注意高血壓等禁忌證。

選擇合適的注射層次尤為重要，常用的注射層次有真皮中至深層、皮下組織、骨膜上；術者應根據填充部位的解剖結構和填充效果，選擇合適的注射層次，避開重要的血管、神經。一般來說，注射淚槽、瞼下溝時，層次應在眶下緣骨膜上；眶顴區(qū)(俗稱“蘋果肌”)注射應在骨膜上，以避開眶下動脈；鼻唇溝注射時，鼻棘水平以上應選擇骨膜上，鼻棘水平以下應在皮下淺層，以避開面動脈；頦部注射可選擇骨膜上和皮下脂肪層來塑造立體感；額部注射應在骨膜上或皮下淺層，避開顳淺動靜脈和顳中靜脈；鼻部注射應選擇骨膜上，以免損傷鼻背筋膜內血管。每次注射前都必須空針回抽，判斷是否在血管外。注射劑量：一次量不宜過大，應少量多次注射；注射力量也不能過大，應盡可能輕柔推注。當患者突然出現放射性疼痛時，應高度警惕是否出現血管損傷;若出血較多時，也應懷疑是否損傷了血管；此時，應更換注射部位，避免在同一點反復推注。

血管栓塞的典型表現是疼痛和皮膚顏色改變，可出現皮膚蒼白、花斑或呈青紫色。所以，注射時醫(yī)師應密切觀察皮膚變化，及時發(fā)現可能出現的血管栓塞現象，一旦出現，應予以局部熱敷擴張血管，給予類固醇激素、低分子肝素鈉和阿司匹林類藥物，以及丹參、罌粟堿活血等治療；對個別嚴重的病例，應用高壓氧艙挽救缺血、缺氧的組織，也是十分必要的。如明確為透明質酸引起，應立即在注射部位注入透明質酸酶，必要時使用抗生素和抗病毒藥物來預防感染。一旦出現或懷疑有眼動脈栓塞的征兆時，應及時請眼科醫(yī)師會診，及時發(fā)現，早期處理。

總之，雖然血管并發(fā)癥發(fā)生的概率較低，但若發(fā)生，后果通常較為嚴重，所以，更應引起重視。目前在臨床上可供使用的注射材料種類、品牌繁多，每一種注射材料都有其相對特殊的并發(fā)癥風險，注射要求往往也不同。在每一次注射前，都應明確注射部位的解剖結構；詳細詢問病史，排除禁忌證，最大可能地降低風險；選擇合適的注射材料，掌握正確的注射技術，做好充分的準備，可以避免絕大多數并發(fā)癥的發(fā)生。

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310013 浙江 杭州，中國人民解放軍第一一七醫(yī)院 燒傷整形科 作者簡介:趙啟明(1956-)，男，浙江象山人，主任醫(yī)師，教授，碩士生導師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.001

2014-11-06)