張 喆， 蔣 閱， 陳江華

論 著

逆行小腿筋膜皮瓣修復(fù)兒童足跟部軟組織缺損

張 喆， 蔣 閱， 陳江華

目的 探討小腿筋膜皮瓣對(duì)兒童足跟部軟組織缺損的修復(fù)方法及療效。方法 對(duì)自2010-2013年收治的12 例因輪輻條傷致足跟部軟組織缺損的患兒，進(jìn)行小腿筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)。結(jié)果 本組共12 例患兒，皮瓣全部成活，且外觀良好，行走無(wú)疼痛感，受區(qū)無(wú)明顯臃腫，足部感覺(jué)未受影響。結(jié)論 采用小腿筋膜皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損，其質(zhì)地良好，術(shù)后恢復(fù)快，是修復(fù)兒童足跟部較大軟組織缺損的理想方法。

筋膜皮瓣； 足跟部； 軟組織缺損； 兒童

目前，兒童因輪輻條傷致足跟部軟組織缺損在臨床中較為常見(jiàn)，多合并有皮膚、跟腱及跟骨缺損。傳統(tǒng)的治療方法多采用游離皮片植皮術(shù)，但其療程長(zhǎng)，術(shù)后嚴(yán)重影響下肢的負(fù)重與行走功能。自2010年3月至2013年3月，我們采用小腿筋膜皮瓣修復(fù)兒童輪輻條傷后足跟部皮膚缺損12例， 取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共12 例患兒。男性8例，女性4例；年齡7～14歲。致傷原因：自行車(chē)輪輻條傷5例，摩托車(chē)輪輻條傷7例；創(chuàng)面均為足跟部，皮膚缺損面積為3.0 cm×4.5 cm～5.0 cm×8.5 cm。其中，合并跟骨骨髓炎長(zhǎng)期竇道1例，跟腱缺損2例，跟骨部分缺損2例；所有創(chuàng)面均采用延期修復(fù)的方法治療。本組中，10例患者采用小腿外側(cè)筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)術(shù)；2例患者采用小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣修復(fù)術(shù)。皮瓣的切取面積為4.0 cm×5.0 cm～6.0 cm×15.0 cm。本組患者均采用全身麻醉。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 以外踝后上方 3.0～5.0 cm 處(腓動(dòng)脈的肌間隔穿支發(fā)出處)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以跟腱和外踝間中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線(即腓腸神經(jīng)走行線)為軸心線，設(shè)計(jì)皮瓣。

2.2 皮瓣切取 在小腿后外側(cè)深筋膜下切取皮瓣，保留蒂寬3.0～4.0 cm，皮瓣及蒂部?jī)?nèi)不包含腓腸神經(jīng)及小隱靜脈；將皮瓣供區(qū)與缺損創(chuàng)面行皮下隧道，寬約3.0 cm，然后將皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)經(jīng)皮下隧道縫合至創(chuàng)面區(qū)域，供區(qū)直接縫合。本組中2例跟腱缺損的患者，術(shù)中同時(shí)行腓腸肌皮瓣V-Y推進(jìn)聯(lián)合跟腱止點(diǎn)重建術(shù)。

2.3 小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣的修復(fù) 設(shè)計(jì)脛骨內(nèi)側(cè)髁后緣至內(nèi)踝與跟腱中點(diǎn)的連線為皮瓣軸線，于皮瓣的深筋膜下分離穿支至內(nèi)踝上3.0～7.0 cm處,保留蒂寬3.0～4.0 cm;將皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)縫合至創(chuàng)面，供區(qū)取大腿游離中厚皮片植皮縫合。

3 結(jié)果

本組共12 例患兒，術(shù)后皮瓣均成活。其中，1例于術(shù)后5個(gè)月出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸受限20°～30°，但不影響行走。其余患者隨訪6個(gè)月至4年，外觀良好，行走無(wú)疼痛感，無(wú)骨髓炎復(fù)發(fā)，受區(qū)無(wú)明顯臃腫,足部感覺(jué)正常,效果滿意(圖1，2)。

圖1 術(shù)前足跟部皮膚缺損 圖2 皮瓣修復(fù)術(shù)后4周

Fig 1 Preview of skin defect of foot heel. Fig 2 Postview of skin flap at 4 weeks.

4 討論

4.1 手術(shù)適應(yīng)證的選擇 足跟皮膚厚而堅(jiān)實(shí)，皮下組織致密。當(dāng)外傷缺損后，尤其是跟腱外露時(shí)，需用致密質(zhì)地好且耐磨的組織修復(fù)；而游離皮片植皮則有不易成活或愈合后易破潰等缺點(diǎn)，所以，采用帶血供的皮瓣修復(fù)缺損受到臨床醫(yī)師的廣泛采納，術(shù)后患者的滿意度較高。而小腿交腿皮瓣存在固定困難，皮瓣蒂部易受到牽拉而導(dǎo)致皮瓣血供障礙，甚至發(fā)生皮瓣壞死，并且需要聯(lián)合外固定支架手術(shù)[1]，患者術(shù)后非常痛苦，使其很難接受。我們采用小腿逆行筋膜皮瓣能滿足足跟負(fù)重的生理要求，且供區(qū)相對(duì)隱蔽，皮瓣的血供豐富，易于成活，效果滿意。

4.2 足跟部輪輻條傷的特點(diǎn) 兒童期輪輻條傷損傷較多[2-5]，是由于足跟卡壓于車(chē)輪與車(chē)架中間，因輻條多次磨損，導(dǎo)致足跟部軟組織缺損，甚至跟腱及跟骨缺損，治療上往往比較困難。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，術(shù)后常因遺留瘢痕攣縮、畸形而影響骨骼發(fā)育。朱躍良[6]根據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，自定出分型方法：Ⅰ型，皮膚挫裂傷，可采用清創(chuàng)縫合，術(shù)后踝功能正常；Ⅱ型，皮膚、軟組織缺損合并跟腱外露，采用皮瓣移位修復(fù)，術(shù)后踝功能恢復(fù)正常；Ⅲ型，皮膚、軟組織缺損合并跟腱斷裂、缺損和骨缺損，可采用皮瓣移位修復(fù)、跟腱重建及骨缺損修復(fù)術(shù)，但術(shù)后容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸及足跟上提力量下降。目前對(duì)于輪輻條傷的治療，主要是采用皮瓣修復(fù)技術(shù)，重點(diǎn)體現(xiàn)在對(duì)Ⅲ型損傷的治療。因此，對(duì)于Ⅲ型損傷的修復(fù)，均采用跟腱缺損Ⅱ期修復(fù)術(shù)聯(lián)合小腿筋膜皮瓣進(jìn)行覆蓋[7-13]，療效滿意。

4.3 小腿逆行筋膜皮瓣供血特點(diǎn) 筋膜皮瓣是指皮瓣中包含有深筋膜結(jié)構(gòu)，且深筋膜血管網(wǎng)對(duì)皮瓣成活有重要作用的一類(lèi)局部皮瓣[14]。筋膜皮膚的營(yíng)養(yǎng)血管[15]分為直接皮動(dòng)脈、穿支血管和體被組織中特殊結(jié)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)血管。在縱行方向上，血管分支口徑較粗，吻合充分。有學(xué)者認(rèn)為[16]，1個(gè)肌皮動(dòng)脈的穿支僅能代償供應(yīng)其鄰近1個(gè)穿支的營(yíng)養(yǎng)區(qū)域，范圍和長(zhǎng)度均有限；而1個(gè)筋膜皮膚穿支能通過(guò)筋膜層的鏈?zhǔn)窖軈泊鷥?，并供?yīng)幾個(gè)筋膜穿支的營(yíng)養(yǎng)區(qū)域，范圍和長(zhǎng)度均較傳統(tǒng)的隨意型皮瓣顯著增大，當(dāng)形成帶筋膜蒂的皮瓣逆行轉(zhuǎn)位后，就已經(jīng)阻斷了皮瓣上部及周邊的血供來(lái)源，使多源性供血方式由遠(yuǎn)端的脛動(dòng)脈或腓動(dòng)脈分支的穿支和踝部筋膜血管網(wǎng)供血。雖然逆行筋膜蒂皮瓣蒂部的血流方向與正常相反，但在微循環(huán)的層次上，其血液循環(huán)仍按動(dòng)脈、毛細(xì)血管、靜脈的途徑正常進(jìn)行。即血供自腓動(dòng)脈終末穿支-腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)-相應(yīng)皮瓣-皮下靜脈網(wǎng)-穿支伴行靜脈回流入深靜脈網(wǎng)，形成完整的皮瓣循環(huán)系統(tǒng)[17-18]。兒童動(dòng)脈雖然細(xì)小，但相對(duì)兒童的身體比例而言，供血反而優(yōu)于成人，所以，采用不帶腓腸神經(jīng)的小腿筋膜蒂皮瓣修復(fù)，效果良好[19-20]。我們?cè)谛g(shù)中將腓腸神經(jīng)保護(hù)分離，并不影響血供，而且術(shù)后足踝區(qū)無(wú)感覺(jué)喪失。

4.4 跟腱缺損的處理 對(duì)于跟腱缺損的重建手術(shù)，分為Ⅰ期和Ⅱ期技術(shù)。Ⅰ期為受傷后直接縫合；Ⅱ期技術(shù)又分為兩種[21-23]：⑴用自體髂脛束、腓骨短肌腱、長(zhǎng)肌腱或異體肌腱再造跟腱聯(lián)合皮瓣修復(fù)；⑵用復(fù)合腓腸肌皮瓣 V-Y 推進(jìn)修復(fù)，可以一次修復(fù)缺損9.0 cm以?xún)?nèi)的跟腱復(fù)合組織，無(wú)需顯微外科吻合技術(shù)，所修復(fù)的跟腱強(qiáng)度較好。但筆者認(rèn)為，采用方法⑵修復(fù)Ⅲ型損傷，則效果更佳。術(shù)中需注意，由于Ⅲ型損傷伴有跟腱回縮和缺損，修復(fù)時(shí)需將踝關(guān)節(jié)盡量固定于跖屈位，避免出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背伸受限。

總之，采用小腿筋膜皮瓣修復(fù)兒童足跟部輪輻條傷，術(shù)后血供良好，無(wú)神經(jīng)切取后的麻木區(qū)，同時(shí)可以行跟腱修復(fù)手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Repair of pediatric foot heel soft tissue defect with retrograde leg fascia flap

ZHANGZhe,JIANGYue,CHENJiang-hua.

(TheFirstDepartmentofOsteology,ThePeople′sHospitalofLiaoningProvince，Shenyang110016，China)

Objective To study the method and effect of pediatric foot heel soft tissue defect with leg fascia flap. Methods From 2010 to 2013, 12 children cases with the foot heel soft tissue defect caused by wheel spoke injuries were repaired with retrograde leg fascia flap. Results All flaps in 12 cases survived with good contour and without pain, apparent swelling and abnormal foot sensation. Conclusion Application of leg fascia flap is ideal method to repair the large soft tissue defects of heel with fast postoperative recovery effect and good texture.

Fascia flap; Foot heel; Soft tissue defect; Children

110016 遼寧 沈陽(yáng),遼寧省人民醫(yī)院 骨一科

張 喆(1974-)，男，遼寧沈陽(yáng)人，副主任醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.018

R686.1;R622

A

1673-7040(2015)01-0048-03

2014-11-15)