魯海蜃 李琳 喻怡彬

（湖北省武漢市普愛醫(yī)院，湖北 武漢430034）

醫(yī)院信息化建設已經(jīng)進入一個新的發(fā)展階段，在實施以“電子病歷”為軸線的醫(yī)療運行和管理中，實現(xiàn)實時監(jiān)控醫(yī)療過程，最大限度保證醫(yī)療安全，是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。檢驗是臨床醫(yī)生對疾病做出診斷和治療的重要手段，也是醫(yī)療糾紛和事故處理的有效法律依據(jù)。以往，醫(yī)囑從開出到執(zhí)行是一個開環(huán)的過程[1]，在執(zhí)行過程中，有許多中間環(huán)節(jié)容易導致醫(yī)囑信息流斷裂，臨床情景不能及時反饋給需要得到這些信息的醫(yī)生和護士，檢測狀態(tài)如何等無法得知，出現(xiàn)問題也不能及時發(fā)現(xiàn)或難以查找，如各種原因?qū)е碌幕颊邩吮疚床杉?、送檢延時、標本丟失、試管或容器與檢測標本不符等。據(jù)報道，臨床不滿意的檢驗結(jié)果中有80%的報告最終可溯源到標本質(zhì)量不符合要求[2]。我院2012年實施檢驗醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)，大大降低了標本檢測前的差錯發(fā)生率，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 檢驗醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)與應用方法

1.1 組成和特點 閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫、執(zhí)行醫(yī)囑數(shù)據(jù)庫和其他記賬數(shù)據(jù)庫。閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)的字典庫主要有檢驗項目代碼庫、操作法代碼庫、護理項目代碼庫、科室代碼庫、工作人員代碼庫、操作法等。其操作系統(tǒng)為 Window2003Server（Version4.5）主流服務器，通過有線和無線方式組成系統(tǒng)局域網(wǎng)，其系統(tǒng)客戶端由護士工作站的臺式電腦、條碼掃描器、條碼打印機和掌上電腦（PDA）移動客戶端等組成。臨床檢驗信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接，LIS系統(tǒng)的標本檢驗條碼信息與HIS系統(tǒng)患者信息關聯(lián)，病區(qū)護士和檢驗人員通過標本條碼掃描進行患者身份識別和醫(yī)囑驗證，從而確保操作的準確性。

1.2 臨床應用方法

1.2.1 醫(yī)囑錄入、確認 臨床醫(yī)生用移動查房車或辦公室臺式電腦直接為患者開立檢驗醫(yī)囑，選擇要求的檢測項目并提交保存。該項醫(yī)囑在護士站電腦終端即可顯示，經(jīng)主班護士核對無疑，確認保存，系統(tǒng)自動將該信息傳送到檢驗中心，同時患者的該項檢驗條碼即時生成，條碼標簽上顯示科室、床號、住院號、患者姓名、檢驗項目、試管類型、標本量等信息。主班護士打印檢驗條碼，按照標簽上提示選擇試管或容器類型，將條碼標簽黏貼在試管或容器上。

1.2.2 標本采集、送檢 次日晨值班護士核對患者手腕帶和試管上標簽信息，留取標本，再掃描標簽條形碼，系統(tǒng)自動記錄該標本采集時間、采集者等信息。檢驗中心輔助人員早上7∶30到病區(qū)收取標本，與主班護士當面刷條碼交接標本，系統(tǒng)標本交接界面上即顯示醫(yī)囑狀態(tài)、科室、患者姓名、性別、床號、住院號、檢驗項目名稱、樣本接交者、送檢者、送檢時間、接收科室等信息，系統(tǒng)自動完成交接情況的實時記錄。

1.2.3 標本檢測 輔助人員將標本送至檢驗中心標本分檢處，檢驗中心人員通過條碼掃描核收標本，簽收時只需掃描標本上的條碼，系統(tǒng)即可顯示該標本患者的資料和該項醫(yī)囑信息，系統(tǒng)交接界面上顯示接收科室、接收者、接收時間等信息，簽收過程同時對臨床申請進行了確認和記賬，預處理標本，根據(jù)不同專業(yè)組把標本分流到各“檢測工作站”。工作站將根據(jù)條碼所帶信息編發(fā)給儀器，最后將檢驗結(jié)果與該患者的基本信息對應形成檢驗報告單。經(jīng)檢驗醫(yī)師審核、保存，即形成電子檢驗報告單。該信息同時上傳到與該患者基本信息對應的HIS系統(tǒng)電子病歷中，病區(qū)醫(yī)生、護士工作終端可及時查閱到該患者的各項檢驗報告結(jié)果。

1.2.4 報告單交接 檢驗中心人員打印帶條碼信息的報告單，經(jīng)檢驗醫(yī)師審核簽名，報告單方可發(fā)出。由檢驗中心輔助人員再分送到病區(qū)，與病區(qū)護士當面刷報告單條碼交接，報告單交接界面上顯示科室、床號、患者姓名、性別、檢驗項目、檢驗者、報告單送交者、報告單接收者、時間等信息，若報告單上條碼信息與該科患者信息不一致時，系統(tǒng)即出現(xiàn)提示音和提示框，提醒重新核對該報告單，避免報告單錯誤的發(fā)送。

1.3 評價指標 比較應用該系統(tǒng)前、后骨科-病區(qū)的標本檢測前錯誤發(fā)生率、報告單的發(fā)送準確率、患者平均住院天數(shù)和醫(yī)生滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2012年臨床醫(yī)生知曉檢測結(jié)果較2011年平均提前3.5h，患者平均住院日縮短0.5d，醫(yī)生滿意度由2011年的86%上升為2012年的96%。骨科-病區(qū)應用該系統(tǒng)前后差錯發(fā)生對比結(jié)果，見表1。

表1 骨科一病區(qū)檢驗醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)應用前后差錯發(fā)生對比結(jié)果 例（%）

3 討論

3.1 多部門協(xié)助，分工明確 2012年我院全面實行檢驗醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)管理，成立了以醫(yī)務部、護理部、質(zhì)量管理辦、檢驗中心、計數(shù)機中心等部門組成的醫(yī)院質(zhì)量控制小組，每月定期溝通和檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷規(guī)范各部門工作職責和流程，并督導檢查。

3.2 規(guī)范操作流程，確保檢測前標本質(zhì)量 護士在標本采集前，能按檢驗條碼標簽上的提示選擇正確的容器和試管，采集時按標簽提示采集正確的標本量，提高了標本采集的準確性；標本采集時間的記錄滿足了檢驗質(zhì)量控制的要求；檢驗科輔助人員按規(guī)定時間收送標本，并有交接時間記錄，杜絕了標本送檢延時對檢測結(jié)果的影響，減少了病區(qū)患者標本分析前的差錯發(fā)生，確保了標本分析前的質(zhì)量控制，對檢驗結(jié)果異常情況，能夠準確查找原因，有利于檢驗質(zhì)量的持續(xù)改進。

3.3 優(yōu)化了標本和報告單的交接流程，減少差錯發(fā)生 刷碼交接，系統(tǒng)自動錄入，信息系統(tǒng)自動識別錯誤科室的報告單，及時提醒，大大減少了檢驗報告單的錯誤發(fā)送，也避免了臨床醫(yī)護人員查找檢驗報告單的繁瑣，保證了患者病歷資料的完整和準確性。

3.4 信息資料共享，提高工作效率 檢驗結(jié)果即時查詢，使臨床醫(yī)生及時掌握患者各項檢驗指標，及早對疾病做出診斷和治療，有效縮短了患者等待檢測結(jié)果的時間及住院天數(shù)。同時也減輕了病區(qū)護理人員和檢驗人員的工作量，在很大程度上提高了工作效率。

總之，通過醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)生、護士、檢驗人員對檢驗醫(yī)囑執(zhí)行的全程監(jiān)控和記錄，能夠追蹤到標本的即時狀態(tài)，可追溯性強。規(guī)范了標本的管理，最大限度減低了人為差錯，從而提高了檢驗質(zhì)量，有效提升了醫(yī)院管理水平和醫(yī)療護理服務質(zhì)量。

參 考 文 獻

[1]王虹.基于射頻識別（RFID）的醫(yī)囑閉環(huán)執(zhí)行系統(tǒng)[J].中國醫(yī)院，2010，14（5）：63-65.

[2]容桂榮，張萍萍，趙立民，等.血液標本采集與運送的質(zhì)量控制現(xiàn)狀[J].中華護理雜志，2008，43（7）：645-647.