董懷生，劉海勇

河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院外科，河南濮陽(yáng) 457001

腎結(jié)石是指發(fā)生于腎盞、 腎盂或腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石[1]。隨著醫(yī)學(xué)及科技的發(fā)展，腎結(jié)石的治療由開(kāi)放手術(shù)已轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)手術(shù)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotmy，MPCNL）逐漸變成治療腎結(jié)石的有效手段，而且手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快、易被患者接受，所以受到泌尿外科醫(yī)師的推崇，但是術(shù)中或術(shù)后出血作為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，是施術(shù)者最擔(dān)心的并發(fā)癥[2]，現(xiàn)回顧性分析2007年5月—2014年2月該院微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后53例出血患者的臨床資料，對(duì)出血的原因及治療方法進(jìn)行分析討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院2007年5月—2014年2月開(kāi)展微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石以來(lái)，發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血53例，年齡25~67 歲，平均年齡33.2 歲，男性32例，女性21例；患者病程0.5~7年，平均2.5年；其中腎多發(fā)結(jié)石36例，腎盂結(jié)石17例，其中復(fù)發(fā)結(jié)石3例。腎盂積水程度均為輕-中度。所有患者術(shù)前凝血功能均正常，均行彩超、KUB 和CTU 檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者先取截石位，用膀胱鏡行患側(cè)輸尿管逆行插管，插入F6 雙J管，然后患者改為俯臥位，通過(guò)B 超在第11 肋間或12 肋下腋后線(xiàn)與肩胛下角線(xiàn)之間定位穿刺，然后將斑馬導(dǎo)絲植入其中，沿著斑馬導(dǎo)絲通過(guò)筋膜擴(kuò)張器從2F-16F 將穿刺通道擴(kuò)張，并置入工作鞘，從而使經(jīng)皮腎碎石取石通道建立，置入直徑8/8.9 輸尿管鏡，采用液壓灌洗泵沖洗，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石取石。術(shù)后常規(guī)留置F16 硅膠腎造瘺管。

術(shù)中、術(shù)后判斷是否有大量出血，可通過(guò)液體進(jìn)入量和對(duì)流出液體量及顏色觀(guān)察進(jìn)行判斷，較大出血量是指短時(shí)間內(nèi)出血量在600 mL 以上，但是血壓及血紅蛋白的變化也是判斷出血量的重要指標(biāo)[3]?？紤]動(dòng)脈損傷主要從術(shù)中視野及沖洗液是否呈深紅色或是否有大量血凝塊存在以及通過(guò)灌注沖洗還不能恢復(fù)視野清晰幾方面入手[4]，要終止手術(shù)，將筋膜擴(kuò)張器置入實(shí)施10~30 min壓迫止血，并應(yīng)用靜脈止血藥物。如未能較好的止血，要停止手術(shù)，采用留置氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行牽拉壓迫止血，同時(shí)夾閉造瘺管。如出血無(wú)法控制，應(yīng)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療。術(shù)后出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用靜脈止血藥物、給予夾閉腎造瘺管，觀(guān)察患者尿量、顏色，監(jiān)測(cè)血壓、血紅蛋白，并配合抗感染治療，若未達(dá)到理想止血效果及時(shí)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療。

2 結(jié)果

該組53例患者，出血原因：①因多次穿刺擴(kuò)張，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)損傷出血29例，占54.7%；②因穿刺過(guò)深，損傷腎盂對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血5例，占9.4%；③因擴(kuò)張通道時(shí)動(dòng)作粗暴，致腎乳頭損傷或腎盞頸撕裂出血8例，占15.1%；④因穿刺部位選擇不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后出血6例，占11.3%；⑤因術(shù)后合并感染致術(shù)后出血3例，占5.6%； ⑥因腎造瘺拔除早，致腎通道腎實(shí)質(zhì)出血3例，占5.6%。其中41例經(jīng)止血藥物治療、夾閉腎造瘺管、腎造瘺管牽引等治療方法有效的控制了出血；10例患者經(jīng)上述方法治療無(wú)效，給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療，出血停止，2例大出血死亡，15例患者術(shù)后隨訪(fǎng)10 個(gè)月~2年腎功能正常。

3 討論

MPCNL 因其結(jié)石清除率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在腎結(jié)石、 輸尿管上段結(jié)石的治療中已成為最佳選擇。但MPCNL并非無(wú)損傷，依然也會(huì)有相應(yīng)并發(fā)癥產(chǎn)生，而出血是所有并發(fā)癥中最常見(jiàn)的，在進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張通道、術(shù)中碎石、術(shù)后恢復(fù)是出血都有可能發(fā)生[5]。

根據(jù)術(shù)中術(shù)后出血原因的分析，為防止術(shù)中術(shù)后出血要盡量做到以下幾點(diǎn)：①準(zhǔn)確的穿刺定位，提高穿刺的準(zhǔn)確率，減少穿刺次數(shù)。最理想的腎臟穿刺路徑是通過(guò)“無(wú)血管平面”及腎盞頂端或者經(jīng)過(guò)腎盂腎盞交界處進(jìn)入腎盞后組的中盞，該途徑出血少，對(duì)腎乳頭不易產(chǎn)生損害，能盡量降低穿刺時(shí)對(duì)血管弓或血管分支的影響[6]。穿刺部位通常選擇腋后線(xiàn)至肩胛下角線(xiàn)第11 肋間或第12 肋緣下，常規(guī)采用B 超定位，創(chuàng)造“人工腎積水”以利于穿刺成功，盡量減少穿刺次數(shù)。②行正確的皮腎通道擴(kuò)張，減少腎實(shí)質(zhì)、腎乳頭、腎盞頸的損傷，防止術(shù)中術(shù)后出血。成功穿刺后，將斑馬導(dǎo)絲置入，將皮膚及皮下組織切開(kāi)，并沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)擠壓擴(kuò)張，宜逐級(jí)擴(kuò)張，避免憑經(jīng)驗(yàn)盲目擴(kuò)張，跳級(jí)擴(kuò)張，在整個(gè)過(guò)程中要遵循“寧淺勿深、寧少勿多”的原則[7]，避免擴(kuò)張過(guò)深對(duì)側(cè)血管、 腎盂損害致大出血。③因腎感染時(shí)極易出血，故圍手術(shù)期應(yīng)積極控制泌尿系感染，若術(shù)中有膿腎或感染性結(jié)石出現(xiàn)應(yīng)先進(jìn)行腎造瘺術(shù)，如需碎石，則盡量將手術(shù)時(shí)間縮短，待尿流通道打通后后迅速結(jié)束手術(shù)，待二次手術(shù)再處理。④掌握正確的碎石技巧，碎石過(guò)程中應(yīng)盡量避免Peel—Away 鞘的大幅度擺動(dòng)，避免盲目操作。碎石時(shí)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)，防止產(chǎn)生較大的結(jié)石碎塊損傷粘膜下血管致大出血。碎石時(shí)經(jīng)常需要通過(guò)Peel-Away 鞘的擺動(dòng)來(lái)找尋定位結(jié)石，特別是復(fù)雜鹿角形結(jié)石，由于Peel-Away 鞘若大幅度擺動(dòng)，極易誘發(fā)腎實(shí)質(zhì)、腎盞頸撕裂，引起大出血，所以碎石過(guò)程中定要避免Peel-Away 鞘的大幅度擺動(dòng)，必要時(shí)可利用鏡體的深淺移動(dòng)和左右搖擺來(lái)定位結(jié)石，最大程度的避免對(duì)腎組織的過(guò)度牽拉，減少對(duì)通道周邊組織和腎臟的傷害[8]。⑤保證腎造瘺管足夠的留置時(shí)間，在瘺道完全形成后方可拔除造瘺管，如拔管時(shí)有大出血，可以重新置入造瘺管。

術(shù)中、術(shù)后出血是MPCNL 術(shù)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，如果處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，針對(duì)MPCNL 術(shù)出血，要及時(shí)進(jìn)行有效止血，如在術(shù)中用筋膜擴(kuò)張器壓迫止血、置入雙腔尿管牽引壓迫止血、術(shù)后造瘺管加閉止血、應(yīng)用止血藥物等，大部分方法都能有效控制出血。但如經(jīng)積極止血治療后出現(xiàn)一下情況：①術(shù)中因反復(fù)的穿刺或多次擴(kuò)張，致腎通道嚴(yán)重出血；②血紅蛋白進(jìn)行性下降，血壓進(jìn)行性下降；③膀胱內(nèi)出現(xiàn)大量凝血塊，且癥狀繼續(xù)加重者，應(yīng)盡快選擇超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，將超選擇導(dǎo)管精良盡量插到受損血管的末端，在最大程度上減少腎梗死面積，實(shí)現(xiàn)止血目的。自從腎臟血管栓塞術(shù)應(yīng)用于臨床，不只造影將PCNL 術(shù)后大出血的部位和確切原因明確，選擇性腎動(dòng)脈分支插管，并注入栓塞制劑，將破損血管堵塞，推動(dòng)出血位置的血栓形成，逐步使損傷的血管內(nèi)膜修復(fù)，且栓塞腎出血?jiǎng)用}分支，選擇性高，不會(huì)造成腎功能的損害[9]。該組10例患者給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出血血管治療，出血停止，該組2例患者因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)致患者大出血死亡。

綜上所述，MPCNL 是治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的最佳選擇，但術(shù)中、術(shù)后出血是MPCNL 術(shù)的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，及時(shí)有效的處理是保證手術(shù)成功及患者安全的重要條件，使用止血藥物、加閉造瘺管、造瘺管牽引等方法治療，多數(shù)效果確切，但對(duì)于效果不好的患者，給予超選擇性腎動(dòng)脈栓塞出治療PCNL 術(shù)后大出血效果可靠[10]，能防止開(kāi)放手術(shù)給患者帶來(lái)的損傷，對(duì)腎功能的保護(hù)更好，是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血的有效治療方法。

[1]Srivastava A,Singh K J,Suri A,et al.Vascular complications after percutaneous nephrolithotomy：are there any predictive factors [J].Urology,2005, 66(1)：38-40.

[2]楊正國(guó)，陳立寬，楊連再，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血原因及臨床觀(guān)察[J].臨床研究，2013,12（9 中旬刊）：189-189.

[3]彭志軍，楊金濤，唐文龍，等.雙側(cè)同期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011，5（3）：203-206.

[4]李外英.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后出血的原因與防治[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（11）：46-48.

[5]de la Rosette J, Assimos D, Desai M,et al.The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study; indicatons,complications,and outcomes in 5803 patients [J].J Endourol,2011,25(1):11-17.

[6]楊文增，郭景陽(yáng)，魏若晶，等.經(jīng)皮腎鏡通道建立的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志，2011,26（2）:87-88.

[7]陳儀，王國(guó)成，徐小軍，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)大出血原因分析及處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2011,5（6）:464.

[8]楊文增，師曉強(qiáng)，齊麗麗，等.Mpcnl 治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥的防治[J]:臨床泌尿外科雜志，2009,24(11):859-860.

[9]王宇雄，李遜，吳開(kāi)俊，等.經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的處理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006,1（1）:11-13.

[10]冷遠(yuǎn)景，陳捷，匡仁銳，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)嚴(yán)重腎出血行腎動(dòng)脈造影的臨床分析[J].中華泌尿外科雜志，2011,32（11）:761.