陳超男，梁 萍，程志剛，韓治宇，于曉玲，劉方義，于 杰

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中的臨床應(yīng)用

陳超男，梁 萍，程志剛，韓治宇，于曉玲，劉方義，于 杰

解放軍總醫(yī)院 介入超聲科，北京 100853

目的 觀察甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影增強模式及特征，初步探討超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的臨床應(yīng)用價值。方法 我院2014年1 - 12月75例患者的82個甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男14例，女61例，年齡17 ～ 80（46.23±12.47）歲。46枚甲狀腺實性結(jié)節(jié)行超聲檢查及超聲造影檢查，36枚僅行超聲檢查。分別觀察各病灶的二維超聲特征及超聲造影特征，對其常規(guī)超聲征象及超聲造影表現(xiàn)與活檢病理進行良惡性對照研究。結(jié)果 甲狀腺癌造影后主要表現(xiàn)為不均勻的低增強，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)造影則表現(xiàn)為彌漫均勻的等增強或高增強。以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影診斷惡性結(jié)節(jié)與病理診斷符合率為87.5%。結(jié)論 超聲造影技術(shù)對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別及診斷甲狀腺癌具有一定臨床價值。

超聲造影；甲狀腺癌；甲狀腺結(jié)節(jié)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-04-22 09:48 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150422.0948.003.html

在內(nèi)分泌腫瘤中，甲狀腺結(jié)節(jié)目前被認(rèn)為發(fā)病率最高，因此，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)并且判斷其良惡性非常重要，常規(guī)超聲是目前針對甲狀腺結(jié)節(jié)的重要檢查方法［1］。常規(guī)超聲主要依靠結(jié)節(jié)形態(tài)、回聲、微鈣化或是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)作為診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的依據(jù)，但在甲狀腺早期，較小結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷中還存在局限性［2］。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中。本研究回顧性分析了46枚甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影圖像特點并與病理結(jié)果對照，從而探討甲狀腺結(jié)節(jié)的血流灌注模式特點及其在良惡性鑒別診斷中的價值。

資料和方法

1 資料 自2014年1 - 12月于我科行常規(guī)超聲和（或）超聲造影檢查并經(jīng)穿刺活檢病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者75例（82個結(jié)節(jié)），男14例，女61例，年齡17 ～ 80（46.23±12.47）歲，結(jié)節(jié)大小0.4 ～5.2（2.7±1.4） cm。75例（82個結(jié)節(jié)）分為兩組，即39例患者46個結(jié)節(jié)行超聲造影檢查，36例患者36個結(jié)節(jié)僅行二維超聲檢查。

2 超聲造影檢查 采用GE Logic E9超聲診斷儀，9L線陣高分辨力探頭，探頭發(fā)射頻率9.0 ～ 12.0 MHz，檢查中保持每例患者參數(shù)設(shè)定基本一致?；颊哳i部墊?？茩z查用枕，使頸部充分暴露。所有超聲檢查均由同一名高年資超聲診斷醫(yī)師完成。首先，所有結(jié)節(jié)均接受常規(guī)二維和彩色多普勒超聲檢查。超聲造影切面盡量選擇甲狀腺縱切面，使病灶能完整地與周邊部分正常組織同時顯示在一幅圖像內(nèi)，并以周邊正常甲狀腺組織灌注作為參照。確定切面后，轉(zhuǎn)換至超聲造影模式，聚焦點置于圖像底部，調(diào)節(jié)機械指數(shù)0.14。囑患者平靜呼吸，避免說話、咳嗽及吞咽動作。造影劑采用聲諾維（SonoVue，Braceo，Milano，Italy），使用前將5 ml 0.9%氯化鈉注射液與之混合并反復(fù)震蕩，充分搖勻。造影時造影劑經(jīng)肘靜脈團注，一次劑量為1.2 ml，隨后立即以5 ml 0.9%氯化鈉注射液沖管。注射造影劑后按下計時鍵并動態(tài)觀察造影劑灌注時間及模式，連續(xù)實時觀察3 min以上，記錄并存儲結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑灌注的過程。超聲及造影圖像見圖1。

3 組織穿刺活檢 進行超聲造影分析后，對所研究結(jié)節(jié)均嚴(yán)格按照穿刺要求在介入治療室內(nèi)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，穿刺槍采用巴德半自動活檢穿刺裝置及配套的18 G穿刺針，取少許組織送病理學(xué)檢查。并將病理結(jié)果與常規(guī)超聲、超聲造影分析結(jié)果比較。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；定性數(shù)據(jù)分析用χ2檢驗。

結(jié)　果

1 良惡性結(jié)節(jié)超聲影像圖特征 本組經(jīng)造影檢查的46枚結(jié)節(jié)中，共19枚經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，惡性結(jié)節(jié)中15枚在超聲造影中表現(xiàn)為不均勻強化，多表現(xiàn)為不均勻低增強，4枚結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻強化，且表現(xiàn)為較均勻的高增強；27枚良性結(jié)節(jié)中，24枚結(jié)節(jié)為均勻高增強，其中19（70.37%）枚結(jié)節(jié)在造影過程中表現(xiàn)為周邊環(huán)形高增強，3枚為不均勻高增強（表1）。僅經(jīng)二維超聲診斷的36枚甲狀腺結(jié)節(jié)中，共22枚經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，常規(guī)超聲確診甲狀腺惡性疾病19枚，16枚呈低回聲，3枚為稍不均稍高回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界清，內(nèi)部回聲欠均勻，血流信號較豐富。見表2。

表1　不同病理類型甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)Tab. 1　Contrast-enhanced ultrasound （CEUS） imaging characteristic of different pathological types of thyroid nodules （n， %）

表2　甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)超聲表現(xiàn)Tab. 2　Different ultrasound （US） imaging characteristic of different pathological types of thyroid nodules （n， %）

2 兩組診斷符合率比較 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影增強模式不同，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為不均勻強化（78.95%），其在惡性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率明顯高于良性結(jié)節(jié)（11.11%），良性結(jié)節(jié)以周邊環(huán)狀增強為主（70.37%），而惡性結(jié)節(jié)為出現(xiàn)周邊環(huán)狀增強現(xiàn)象。兩組的不均勻強化及環(huán)形強化模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。超聲造影確診甲狀腺惡性疾病14枚，誤診為良性5枚，確診良性結(jié)節(jié)25枚，誤診為惡性結(jié)節(jié)2枚。普通超聲誤診為良性結(jié)節(jié)3枚，確診良性結(jié)節(jié)12枚，良性結(jié)節(jié)多呈稍強回聲，形態(tài)規(guī)則，血流信號稀疏或未見明顯血流信號；誤診為惡性結(jié)節(jié)2枚。兩組與病理診斷符合率見表3。

表3　與病理比較常規(guī)超聲與超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)Tab. 3　Comparison of US and CEUS in diagnosis of thyroid with pathology （n， %）

圖 1　甲狀腺癌超聲聲像圖 A： 常規(guī)超聲顯示甲狀腺含鈣化高回聲結(jié)節(jié)，大小約0.6 cm×0.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰；B：造影過程中可見結(jié)節(jié)內(nèi)部呈不均勻低增強，穿刺病理為甲狀腺乳頭狀癌Fig. 1　Ultrasonography of thyroid carcinoma A： There was a hyper-echo and calcified nodule on the thyroid with the size of 0.6 cm×0.7 cm and the tumor shape was irregular with unclear boundary； B： The nodules showed inhomogeneous hypo-enhancement in contrast-enhanced ultrasound （CEUS），and it was confirmed papillary thyroid carcinoma by histopathology

討　論

甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌、濾泡癌及髓樣癌等，且以甲狀腺乳頭狀癌最為多見，占甲狀腺癌中的75%以上［3-4］，尸檢中甲狀腺微小癌檢出率可達35%以上［5］。目前對于甲狀腺結(jié)節(jié)的影像診斷方法，以超聲為首選，主要根據(jù)結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征來對結(jié)節(jié)進行良惡性的判定，一般認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部以低回聲為主的邊界不清、伴毛刺癥、微鈣化或伴有頸部異常淋巴結(jié)腫大者，可判定為惡性可能性大，而對于超聲無法確定其良惡性的結(jié)節(jié)，臨床常選擇有創(chuàng)的組織穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查。

超聲造影被譽為繼多普勒超聲后又一次技術(shù)革命，隨著超聲造影不斷發(fā)展，該技術(shù)診斷肝疾病已相對成熟，同時超聲造影對于其他臟器應(yīng)用均有報道，其中包括胰腺、腎、乳腺、子宮等實體瘤診斷與治療效果評估等［6-8］，且已有針對甲狀腺結(jié)節(jié)消融治療效果評價的報道［9］，但是針對甲狀腺結(jié)節(jié)的應(yīng)用報道較少，研究結(jié)論也大不相同。

正常甲狀腺組織在造影早期過程中通常表現(xiàn)為快速、均勻、一致增強［10］。甲狀腺結(jié)節(jié)形成后，結(jié)節(jié)內(nèi)部微血管灌注狀態(tài)會發(fā)生變化，使其出現(xiàn)不同的造影增強表現(xiàn)，這是由正常的微血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而導(dǎo)致的。目前甲狀腺超聲造影模式的分類尚未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最常用的分類大致可分為以下4類：均勻增強、不均勻增強、環(huán)狀增強以及無增強［11］。在我們的研究中，19枚惡性病灶中，有15枚病灶造影表現(xiàn)為欠均勻的低增強，與穿刺病理診斷符合率78.95%（15/19），這與以往的研究相似，因此，以不均勻增強作為惡性結(jié)節(jié)的特征之一，敏感度和特異度均有較高可信度，對于診斷有一定意義［12］。但也有部分研究認(rèn)為，惡性結(jié)節(jié)多以富血供為主，所以造影過程應(yīng)以高增強為主。國外研究認(rèn)為，甲狀腺惡性病變造影增強模式不同可能與結(jié)節(jié)大小有關(guān)［13］：直徑＜1 cm的惡性病變造影多呈現(xiàn)少血供特征，以低增強為主，直徑為1 ～ 2 cm的惡性病變可表現(xiàn)為少量點狀強化，呈現(xiàn)為不均勻的低增強或點狀高增強，而直徑＞2 cm的惡性結(jié)節(jié)則以彌漫性高增強為主；雖然甲狀腺癌可能并不如肝造影一般具有特異性的超聲造影征象，但由于超聲造影可顯示小動靜脈乃至微小動靜脈血流灌注，其增強表現(xiàn)與彩色多普勒表現(xiàn)相似，即乏血供的甲狀腺結(jié)節(jié)在造影時也常表現(xiàn)為無或低增強。國內(nèi)學(xué)者也同樣發(fā)現(xiàn)，微小的甲狀腺惡性病變以乏血供表現(xiàn)為主［14］，腫瘤內(nèi)部僅有少量或幾乎無造影劑灌注，造成這種現(xiàn)象的原因可能是：1）惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部部分血管破壞；2）早期腫瘤內(nèi)部血管床還未形成，或形成不完全；3）腫瘤新生血管的功效性處于較低水平，僅部分腫瘤血管處于有功能和開放狀態(tài)，同時存在局部血供豐富和局部血供缺乏兩種情況，內(nèi)部血供分布不均，從而導(dǎo)致其內(nèi)部的不均勻增強。而在甲狀腺良性結(jié)節(jié)中，超聲造影主要表現(xiàn)為均勻的環(huán)狀增強［15］，這可能與甲狀腺良性結(jié)節(jié)在生長過程中，結(jié)節(jié)周邊血管豐富、紆曲有關(guān)。彩色多普勒超聲通常可見結(jié)節(jié)周邊或內(nèi)部血流較豐富，造影時內(nèi)部灌注豐富，部分結(jié)節(jié)周邊可見環(huán)狀血管包繞，形成環(huán)狀增強。

本研究并未對結(jié)節(jié)灌注時間-信號強度曲線進行分析，而以往研究中也有學(xué)者認(rèn)為，灌注時間-信號強度曲線對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別也有一定意義［16-18］，這是本研究的局限。

綜上所述，對于甲狀腺結(jié)節(jié)，可綜合超聲造影觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血流灌注情況，對結(jié)節(jié)性質(zhì)進行判斷。甲狀腺超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別中具有一定的應(yīng)用價值。

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Clinical value of contrast -enhanced ultrasound in diagnosis of thyroid nodules

CHEN Chaonan， LIANG Ping， CHENG Zhigang， HAN Zhiyu， YU Xiaoling， LIU Fangyi， YU Jie
Department of Interventional Ultrasound， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: LIANG Ping. Email: liangping301@hotmail.com

Objective To evaluate the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. Methods Seventy-five patients with 82 thyroid nodules were examined by conventional ultrasound（US） （36 nodules） and conventional US plus CEUS （46 nodules） in our hospital from January 2014 to December 2014. There were 14 males and 61 females involved in this study with mean age of （46.23±12.47） years （range from 17 to 80 years）. The US and CEUS features of nodules were comparably analyzed on the basis of pathologic results by US-guided core needle biopsy. Results There were some differences on CEUS presentations between malignant and benign thyroid nodules. Most of the malignant thyroid nodules showed inhomogeneous hypo-enhancement， while， most of the benign thyroid nodules showed homogeneous iso- or hyperenhancement. With pathology as the only standard， the coincidence rate of CEUS imaging in the diagnosis of malignant nodules and pathological diagnosis was 87.5%. Conclusion CEUS is a useful method in the differential diagnosis between benign and malignant thyroid nodules.

contrast-enhanced ultrasound； thyroid carcinoma； thyroid nodule

R 445.1

A

2095-5227（2015）07-0651-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.003

2015-02-10

國家自然科學(xué)基金項目（81127006）

Supported by the National Natural Science Foundation of China（81127006）

陳超男，女，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向 ：超聲診斷及介入治療。Email: chenchaonan130@163.com

梁萍，女，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: liang ping301@hotmail.com