范開杰，初向陽，楊 博

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

108例非小細(xì)胞肺癌楔形切除術(shù)患者預(yù)后因素分析

范開杰，初向陽，楊 博

解放軍總醫(yī)院 胸外科，北京 100853

目的 研究原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）楔形切除術(shù)后的預(yù)后及相關(guān)影響因素。方法 回顧性分析2007年1月- 2013年6月因心肺功能差或其他因素于我院就診并行肺癌楔形切除術(shù)患者的臨床資料，除外可疑轉(zhuǎn)移及純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground glass opacity，PGGO）患者。對入組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，記錄其術(shù)后輔助治療方式及術(shù)后生存期等，使用Kaplan-meier法對其預(yù)后進(jìn)行單因素分析，同時應(yīng)用Cox多因素分析其相關(guān)預(yù)后因素。結(jié)果 入組患者108例，術(shù)后3年生存率為63.0%，5年生存率31.7%；單因素分析中，病理類型、腫瘤T分期對生存期有影響（P＜0.05）；多因素分析中，腫瘤T分期是預(yù)后唯一影響因素（P＜0.01）。結(jié)論 對于圍術(shù)期高危不能耐受肺葉切除的NSCLC患者，肺楔形切除是較好的治療手段，患者預(yù)后與腫瘤T分期有關(guān)。

非小細(xì)胞肺癌；T分期；預(yù)后；肺楔形切除；外科手術(shù)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-04-10 17:21 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150410.1721.004.html

1995年，美國肺癌研究組報道了一項前瞻性隨機(jī)對照試驗，比較局部切除和肺葉切除治療T1N0非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的結(jié)果，研究強(qiáng)調(diào)了對于早期肺癌患者利用傳統(tǒng)肺葉切除的必要性，認(rèn)為局部切除的預(yù)后比肺葉切除差［1］。基于此項研究，在很長一段時間內(nèi)，局部切除僅用于肺功能較差的NSCLC患者。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）非小細(xì)胞肺癌指南，我科對部分不能耐受肺葉切除的NSCLC患者行肺楔形切除術(shù)。本文回顧性分析我科108例行肺楔形切除術(shù)患者的臨床基本資料及隨訪資料，研究NSCLC患者肺楔形切除術(shù)的預(yù)后及其相關(guān)影響因素。

資料和方法

1 資料來源 2007年1月- 2013年6月因患非小細(xì)胞肺癌在我科行肺楔形切除術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：1）周圍型肺癌，具備肺楔形切除條件；2）因心肺功能差或其他原因不能耐受肺葉切除術(shù)，從而選擇肺楔形切除術(shù)；3）術(shù)前胸部CT無可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（直徑均≤1 cm）；4）肺內(nèi)及全身均未見明確轉(zhuǎn)移病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）多原發(fā)肺癌，或術(shù)前可見肺內(nèi)多個結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移或多原發(fā)肺癌；2）術(shù)前可見肺內(nèi)及縱隔內(nèi)可疑腫大淋巴結(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移可能性大；3）小細(xì)胞肺癌；4）胸部CT顯示肺內(nèi)結(jié)節(jié)為純磨玻璃樣結(jié)節(jié)。共入組108例，男74例，女34例，年齡41 ～ 83（66.63±10.13）歲；腺癌44例，鱗癌22例，混合型腺癌32例，其他病理類型（包括腺鱗癌及大細(xì)胞癌等）10例；既往吸煙史51例；腫瘤T分期中T1a期32例，T1b期34例，T2a期30例，T2b期6例，T3期4例，T4期2例。見表1。

表1　108例NSCLC患者肺楔形切除術(shù)單因素分析各因子對生存期的影響Tab. 1　Univariate analysis of prognostic factors of 108 NSCLC patients underwent pulmonary wedge resection （n， %）

2 手術(shù)方式 所有患者均采用胸腔鏡或常規(guī)開胸肺楔形切除術(shù)。將腫瘤所在肺葉提起，切緣距離腫瘤≥2 cm以直線切割縫合器將腫瘤所在肺組織楔形切除。對于直徑＞4 cm的腫瘤行大楔形切除，殘端肺組織較厚不能有效釘合者以絲線縫合加固。

3 隨訪 經(jīng)電話或門診隨訪患者，記錄其術(shù)后輔助治療方式（包括無治療、放化療、靶向治療、放化療+靶向治療）、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及生存時間等數(shù)據(jù)。隨訪截止時間為2014年5月30日。

4 預(yù)后及影響因素分析 患者生存期為手術(shù)日期至死亡日期，若患者仍存活，患者生存期為手術(shù)日期至最后1次隨訪日期，該生存資料在數(shù)據(jù)分析中作為截尾數(shù)據(jù)處理。研究納入變量包括性別、年齡、吸煙史、病理類型、腫瘤T分期、術(shù)后輔助治療方式及生存期。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件處理，使用Kaplan-meier法計算3年及5年生存率，對影響患者預(yù)后的可能因素進(jìn)行單因素分析，并進(jìn)行Log-rank檢驗；建立Cox多元回歸方程對影響預(yù)后的因素進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

1 手術(shù)及并發(fā)癥 所有患者無圍術(shù)期死亡。2例術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭入住外科監(jiān)護(hù)室，使用呼吸機(jī)治療后康復(fù)出院，呼吸衰竭發(fā)生率為1.9%。

2 隨訪及預(yù)后 截止2014年5月30日最后1次隨訪，因肺癌及相關(guān)疾病死亡68例，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移73例，生存期6 ～ 127月；術(shù)后無輔助治療62例，行輔助放化療23例，靶向治療11例，靶向及輔助放化療12例；3年生存率為63.0%，5年生存率為31.7%。見圖1。

3 單因素分析 腫瘤病理類型和腫瘤T分期是影響患者生存期的獨立影響因素（圖2、圖3）；性別、年齡、吸煙史及術(shù)后輔助治療方式與患者預(yù)后不相關(guān)。見表1。

4 多因素分析 Cox多元回歸分析，腫瘤T分期為預(yù)后獨立影響因素。見表2。

表2　108例NSCLC患者肺楔形切除術(shù)Cox多因素分析各因子對生存期的影響Tab. 2　Cox multivariate analysis of prognostic factors of 108 NSCLC patients underwent pulmonary wedge resection

討　論

圖 1　108例NSCLC患者肺楔形切除術(shù)后生存率曲線Fig. 1　Kaplan-meier survival curves of 108 NSCLC patients underwent pulmonary wedge resection

圖 2　108例NSCLC患者肺楔形切除術(shù)后不同病理類型生存率曲線Fig. 2　Kaplan-meier survival curves of different pathological type of 108 NSCLC patients underwent pulmonary wedge resection

圖 3　108例NSCLC患者肺楔形切除術(shù)后不同T分期生存率曲線Fig. 3　Kaplan-meier survival curves of different T-staging of 108 NSCLC patients underwent pulmonary wedge resection

目前隨著PET-CT的發(fā)展，術(shù)前早期診斷肺癌的可能性越來越大，而且PET-CT對于評價肺內(nèi)及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有著無可替代的作用［2］。盡管很多人可以早期診斷，但是仍有患者因為身體原因無法耐受肺葉切除術(shù)，盡管占據(jù)了早期診斷的優(yōu)勢條件，但是卻沒有有效治療的后期手段。肺楔形切除術(shù)作為肺葉切除術(shù)的替代治療手段，對患者肺功能影響小、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、圍術(shù)期風(fēng)險低、術(shù)后并發(fā)癥少，對部分患者的預(yù)后起到一定的正性作用。近來的一些研究提示，小的早期周圍型肺癌的預(yù)期性局限性切除預(yù)后并不比肺葉切除差。作為一種肺葉切除術(shù)的替代治療，局限性肺切除術(shù)具有保留肺功能、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率低、保留再發(fā)肺部腫瘤手術(shù)切除機(jī)會等優(yōu)勢［3-4］。本文中，作者對肺楔形切除術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并通過該分析，得出腫瘤的T分期是影響預(yù)后的主要因素，而腫瘤的病理類型與患者預(yù)后關(guān)聯(lián)性較差的結(jié)論。T分期越高，患者血行轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越大，預(yù)后越差。同時，肺楔形切除時，較大腫瘤的殘端出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的可能性更大，所以，對于T3、T4期非小細(xì)胞肺癌行楔形切除一定要慎重，本文中T3、T4期腫瘤的3年生存率分別為50%及0。

在本研究中，將CT表現(xiàn)為純磨玻璃樣密度影的肺癌作為排除標(biāo)準(zhǔn)，因為目前針對磨玻璃結(jié)節(jié)，越來越多的學(xué)者認(rèn)為其侵襲性差，出現(xiàn)術(shù)后轉(zhuǎn)移的概率極小，原位腺癌及微浸潤腺癌較其他類型的腫瘤病理類型有更好的術(shù)后預(yù)后［5-6］。有文獻(xiàn)推薦對于CT影像學(xué)表現(xiàn)純磨玻璃密度影、證實是原位腺癌或者微浸潤腺癌、無任何侵犯、能保證手術(shù)切緣陰性的病例選擇局限性肺切除，而直徑≤2 cm的磨玻璃結(jié)節(jié)是楔形切除的適應(yīng)證［7-10］。本研究中，如果將純磨玻璃樣密度影的肺癌入組，必然對結(jié)果有很大影響，從而導(dǎo)致對肺癌預(yù)后影響的誤判，故作者在研究設(shè)計時將純磨玻璃結(jié)節(jié)作為排除條件進(jìn)行限制。

近年來隨著薄層CT掃描技術(shù)的發(fā)展、胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步、亞肺葉切除技術(shù)的提高，越來越多的學(xué)者對Ⅰ期肺癌的肺葉切除這一金標(biāo)準(zhǔn)提出了質(zhì)疑，并進(jìn)行了相關(guān)的實驗進(jìn)行驗證，但目前均無論證強(qiáng)度較大的支持Ⅰ期肺癌亞肺葉切除的實驗，而正在進(jìn)行中的Ⅲ期隨機(jī)對照實驗CALGB140503和JCOG0802對于≤2 cm周圍型肺癌行局限性肺切除與肺葉切除的對比研究，將給我們提供有效的臨床支持依據(jù)，同時該隨機(jī)對照實驗將會得出亞肺葉切除的相關(guān)預(yù)后危險因素以協(xié)助臨床決策的制訂［11］。

1 Ginsberg RJ， Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group［J］. Ann Thorac Surg， 1995， 60（3）：615-622.

2 Kim SK， Allen-Auerbach M， Goldin J， et al. Accuracy of PET/CT in characterization of solitary pulmonary lesions［J］. J Nucl Med，2007， 48（2）： 214-220.

3 Thomas PA， Rubinstein L. Malignant disease appearing late after operation for T1 N0 non-small-cell lung cancer. The Lung Cancer Study Group［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 1993， 106（6）：1053-1058.

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5 Okada M， Koike T， Higashiyama M， et al. Radical sublobar resection for small-sized non-small cell lung cancer： a multicenter study［J］. J Thorac Cardiovasc Surg， 2006， 132（4）： 769-775.

6 Nakamura H， Kawasaki N， Taguchi M， et al. Survival following lobectomy vs limited resection for stage I lung cancer： a metaanalysis［J］. Br J Cancer， 2005， 92（6）： 1033-1037.

7 Yendamuri S， Sharma R， Demmy M， et al. Temporal trends in outcomes following sublobar and lobar resections for small （≤ 2 cm）non-small cell lung cancers--a Surveillance Epidemiology End Results database analysis［J］. J Surg Res， 2013， 183（1）： 27-32.

8 Wolf AS， Richards WG， Jaklitsch MT， et al. Lobectomy versus sublobar resection for small （2 cm or less） non-small cell lung cancers［J］. Ann Thorac Surg， 2011， 92（5）： 1819-1823.

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10 Whitson BA， Groth SS， Andrade RS， et al. Survival after lobectomy versus segmentectomy for stage I non-small cell lung cancer： a population-based analysis［J］. Ann Thorac Surg， 2011， 92（6）：1943-1950.

11 Nakamura K， Saji H， Nakajima R， et al. A phase III randomized trial of lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral nonsmall cell lung cancer （JCOG0802/WJOG4607L）［J］. Jpn J Clin Oncol， 2010， 40（3）： 271-274.

Prognosis factors of non-small cell lung cancer patients underwent pulmonary wedge resection： A clinical analysis of 108 cases

FAN Kaijie， CHU Xiangyang， YANG Bo
Department of Thoracic Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: CHU Xiangyang. Email: drchu301@aliyun.com

Objective To study postoperative prognosis and related factors of pulmonary wedge resection for primary non-small cell lung cancer （NSCLC）. Methods A retrospective analysis was conducted for patients with NSCLC admitted to thoracic surgery department who had undergone pulmonary wedge resection due to pulmonary insufficiency， cardiac insufficiency or other factors from January 2007 to June 2013 in our hospital were included in this group， those patients with signs of suspicious metastasis or pure ground glass opacity （PGGO） were excluded. Postoperative treatment and overall survival were included in the follow up items. The Kaplan-meier method was used for univariate analysis of independence prognostic factors， while Cox model was used for multivariate analysis of prognostic factors. Results Totally 108 patients were enrolled in the group with 3-year and 5-year overall survival rate of 63.0% and 31.7%， respectively. The pathological type and tumor T-staging were independent factors of overall survival in univariate analysis （P＜0.05）. However， in multivariate analysis， T-staging was the only prognostic factors （P＜0.01）.

Conclusion For those NSCLC patients with high perioperative risk， wedge resection is an effective treatment and the prognosis of patients is related to tumor T-staging.

non-small cell lung carcinoma； T-staging； prognosis； pulmonary wedge resection； surgical operation

R 734.2

A

2095-5227（2015）07-0668-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.008

2015-02-11

范開杰，男，本科，醫(yī)師。研究方向：肺癌手術(shù)治療。Email: fankaijie0724@163.com

初向陽，男，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。Email: drchu301@aliyun.com