程鍵++胡憲清

[摘要]目的研究24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不同參數(shù)與早期腎臟損害的相關(guān)性。方法連續(xù)入選本院住院高血壓患者，以血壓平均值、血壓負(fù)荷及血壓變異率為標(biāo)準(zhǔn)，分別比較不同血壓參數(shù)水平之間尿微量白蛋白水平及肌酐的差異。結(jié)果按照不同的收縮壓平均值水平，收縮壓血壓負(fù)荷及收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差分組，兩組間的尿微量白蛋白水平有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同參數(shù)間的相關(guān)性分析也表現(xiàn)收縮壓的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差及血壓負(fù)荷與尿微量白蛋白水平有相關(guān)性。結(jié)論動(dòng)態(tài)血壓尤其是收縮壓相關(guān)的不同監(jiān)測(cè)參數(shù)均與高血壓病早期腎臟損害有關(guān)，舒張壓的異常與腎臟損害無(wú)明顯相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞]高血壓病；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；早期腎臟損害；晨起尿微量白蛋白

中圖分類號(hào)：R5441文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009_816X（2015）04_0296_02

doi：103969/jissn1009_816x20150410長(zhǎng)期高血壓往往可引起心腦腎等靶器官損害，以往在高血壓病治療中只關(guān)注患者的診室血壓水平，隨著24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的普及，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，尤其是血壓變異率與心臟肥厚、腦梗死及腎臟損害的關(guān)系被越來(lái)越多的研究證實(shí)。本研究通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，以血壓負(fù)荷、血壓變異率、晨起尿微量白蛋白水平（MA）及血清肌酐（Cr）為觀測(cè)指標(biāo)，探討24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的不同指標(biāo)對(duì)于高血壓病早期腎臟損害的相關(guān)性。

1資料與方法

11一般資料：連續(xù)入選2014年5月至6月期間在我院心內(nèi)科住院的原發(fā)性高血壓患者73例，其中男39例，女34例，年齡36～89歲，平均（6897±1125）歲，服用ACEI或ARB患者37例，其余服用利尿劑或鈣通道阻滯劑。排除既往慢性腎炎、糖尿病及近期尿路感染等可能引起尿微量白蛋白水平改變的疾病，所有患者在住院期間照常服用降壓藥物。

12方法：記錄患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括年齡、性別、MA、Cr。所有患者行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）檢查，在左上臂佩戴無(wú)創(chuàng)式攜帶性血壓監(jiān)測(cè)儀，日間每30分鐘測(cè)量一次血壓，夜間每小時(shí)測(cè)量一次血壓，記錄并統(tǒng)計(jì)分析：全天平均收縮壓（24小時(shí)SBP）及舒張壓（24小時(shí)DBP），24小時(shí)血壓SBP負(fù)荷及DBP負(fù)荷，SBP標(biāo)準(zhǔn)差及DBP標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)中國(guó)高血壓指南[1]，動(dòng)態(tài)血壓平均值正常為<130/80mmHg，血壓負(fù)荷指測(cè)量過(guò)程中血壓高于正常值的次數(shù)占測(cè)量總數(shù)的百分比，以24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異率的指標(biāo)。所有患者均禁食12h后，晨間抽空腹靜脈血，測(cè)血肌酐（Cr），留晨起中段尿，測(cè)尿微量白蛋白水平。

13診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2010修訂版）的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除繼發(fā)性高血壓病，嚴(yán)重肝、腎功能不全，慢性心力衰竭及內(nèi)分泌疾病者。血壓變異就是表示一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，以時(shí)域指標(biāo)（即標(biāo)準(zhǔn)差）反映變異的幅度；以頻域指標(biāo)反映變異的速度。如果采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，通常以24h內(nèi)每半小時(shí)血壓（共48個(gè)血壓值）平均值的標(biāo)準(zhǔn)差作為24h長(zhǎng)時(shí)變異指標(biāo)；監(jiān)測(cè)次數(shù)較多時(shí)，可計(jì)算每半小時(shí)內(nèi)血壓的標(biāo)準(zhǔn)差，再求出24h內(nèi)48個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的均值作為短時(shí)變異指標(biāo)[2]。因此，本文以ABPM得到的24hSBP和24hDBP的標(biāo)準(zhǔn)差作為血壓變異的指標(biāo)。血壓負(fù)荷指測(cè)量過(guò)程中血壓高于正常值的次數(shù)占測(cè)量總數(shù)的百分比，高血壓腎臟損害指標(biāo)為eGFR降低（小于60ml/min*173m2），或血清Cr水平輕度升高（男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L），MA（30～300mg/24h）或白蛋白/肌酐比≥30mg/g[1]。由于晨尿?yàn)樾菹⒑蟮臉?biāo)本，不受運(yùn)動(dòng)等因素干擾，能夠反映人體生理狀態(tài)下的排泄情況，且收集方便，因此臨床上常用晨尿進(jìn)行微量白蛋白尿的檢測(cè)，故本文將晨起MA水平及Cr作為高血壓病早期腎臟損害的觀察指標(biāo)。

14分組：高血壓患者24小時(shí)平均收縮壓、舒張壓以根據(jù)高血壓指南正常值分成兩組，24小時(shí)血壓負(fù)荷值以<25%與≥25%分成兩組，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差<10mmHg與≥10mmHg分成兩組，比較不同的平均血壓水平、不同血壓負(fù)荷以及不同的24小時(shí)血壓變異率對(duì)于尿微量白蛋白及肌酐水平的影響。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS190統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。兩變量之間的關(guān)系采用線性直線回歸分析。以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21動(dòng)態(tài)血壓與MA、Cr的關(guān)系：高血壓患者24小時(shí)平均收縮壓、舒張壓根據(jù)高血壓指南正常值分成兩組，24小時(shí)血壓負(fù)荷值以<25%與≥25%分成兩組，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差<10mmHg與≥10mmHg分成兩組，組間的基線資料比較了年齡、性別以及是否服用ACEI或ARB藥物，在三種不同的分組方法，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要觀察指標(biāo)MA、Cr組間的比較見(jiàn)表1。

表1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)參數(shù)與腎臟損害的關(guān)系

項(xiàng)目MA（mg/L）Cr（μmol/L）SBP平均值≥130mmHg組794±5099140±1549<130mmHg組182±2258415±1437SBP負(fù)荷≥25%組782±5209073±1576<25%組175±1998436±1432SBP標(biāo)準(zhǔn)差≥10mmHg組464±4738493±1378<10mmHg組169±2979183±1787DBP平均值≥80mmHg組600±4978563±1742<80mmHg組366±4448675±1489DBP負(fù)荷≥25%組684±4298600±3081<25%組379±4528666±1446DBP標(biāo)準(zhǔn)差≥10mmHg組411±4428232±1694<10mmHg組384±4608815±1420注：兩組組間比較P<005，P<00122動(dòng)態(tài)血壓、血壓負(fù)荷及變異性與MA之間的相關(guān)性：患者M(jìn)A與24hSBP平均值（r=059）、24hSBP負(fù)荷（r=056）、24hSBP標(biāo)準(zhǔn)差（r=043）均呈正相關(guān)（P<001），與DBP平均值、DBP負(fù)荷、DBP標(biāo)準(zhǔn)差無(wú)相關(guān)性。

3討論

腎臟是原發(fā)性高血壓患者的重要受損器官之一。高血壓病早期就可有不同程度的腎功能損害，微量清蛋白尿癥是腎病的一個(gè)早期信號(hào)，在腎組織學(xué)或結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出[3]。測(cè)定MA可以作為診斷早期腎損害的指標(biāo)之一[4]，同時(shí)也是反映高血壓早期腎損害的敏感指標(biāo)[5]。血壓水平與靶器官的損害密切相關(guān)，特別是SBP升高更易導(dǎo)致靶器官損害。本研究也證實(shí)，SBP平均值≥130mmHg患者的MA水平顯著大于SBP平均值<130mmHg的患者，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但DBP平均值對(duì)于MA的改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)應(yīng)參數(shù)與MA的相關(guān)性分析也證實(shí)了上述結(jié)果。值得注意的是，SBP平均值的不同水平分組肌酐差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究中大部分患者肌酐水平基本正常有關(guān)，這也說(shuō)明尿微量白蛋白水平的改變?cè)缬谀I臟的顯著損害，適合作為高血壓病早期腎臟損害的觀察指標(biāo)。國(guó)外資料表明，血壓負(fù)荷≥40%是高血壓病并發(fā)癥發(fā)生的警報(bào)，但國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為血壓負(fù)荷≥25%是高血壓病并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[6]。本研究將24hSBP負(fù)荷<25%者與≥25%者比較，結(jié)果表明前者M(jìn)A水平顯著低于后者?？梢?jiàn)降低血壓負(fù)荷特別是收縮壓的血壓負(fù)荷有助于腎臟的保護(hù)。國(guó)內(nèi)的研究[7]認(rèn)為正常人24小時(shí)SBP變異率為（990±196）mmHg，故以SBP標(biāo)準(zhǔn)差<10mmHg及≥10mmHg為標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，比較MA水平，結(jié)果表明前者M(jìn)A顯著低于后者水平。提示血壓變異率較低有利于高血壓病患者腎臟的保護(hù)。

綜上所述，高血壓患者24小時(shí)SBP平均值，SBP負(fù)荷及SBP變異率與高血壓病早期腎臟損害有較強(qiáng)的相關(guān)性，在以后的治療中，不僅要關(guān)注診室血壓，也要關(guān)注動(dòng)態(tài)血壓，以及24小時(shí)血壓的平均值，也要逐漸降低血壓特別是收縮壓的負(fù)荷及變異率，才能更好地在高血壓治療過(guò)程中保護(hù)腎臟，延緩腎功能惡化。本研究的缺陷：由于本研究為小樣本的回顧性觀察研究，患者服用降壓藥物的種類及服藥時(shí)間長(zhǎng)短無(wú)法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，特別是患者服用ARB或ACEI等具有腎臟保護(hù)性作用的藥物的時(shí)間長(zhǎng)短不一，以上情況均可能對(duì)研究結(jié)果有一定影響，需要進(jìn)一步的大樣本以及更前瞻性的設(shè)計(jì)證實(shí)研究結(jié)果。

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