薛淑萍 俞婷婷 張琰 單莉

肺癌目前仍是世界發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1]，近年來隨著腫瘤分子生物學的發(fā)展、“精準醫(yī)學”觀念的提出，肺癌的治療日趨個體化。針對分子靶點的新一代抗腫瘤藥物將憑借其特異性和靶向性，成為晚期肺癌的研究及治療熱點，其中最具代表性的是以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）為靶點的基因突變型肺腺癌患者的靶向治療。EGFR是表皮生長因子受體家族成員之一，具有酪氨酸激酶活性，參與細胞中一系列重要的生理過程，與腫瘤細胞的增殖、血管生成、腫瘤侵襲、轉移有關，在多種實體腫瘤中過表達[2]。EGFR酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）可逆地與EGFR的三磷酸腺苷結合位點相競爭，阻斷EGFR信號傳遞，從而抑制腫瘤生長、增殖[3]。國內外臨床研究[4-6]已證實，70%EGFR突變者對靶向藥物有效，EGFR-TKIs一線治療EGFR突變的晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）療效優(yōu)于單純化療，可延長患者無進展生存期（progression free survival, PFS）及總生存期，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）指南已將EGFR-TKI做為晚期EGFR突變肺腺癌患者一線治療方案[7]。但令人遺憾的是隨著用藥時間的延長，多數(shù)患者在平均用藥12個月后出現(xiàn)病情進展。關于EGFR-TKI耐藥機制目前發(fā)現(xiàn)最常見的為T790M突變，約占50%；其余耐藥機制包括C-Met、HER-2擴增（15%-20%）、PI3K旁路激活（＜5%）等[8]。在已知的耐藥機制中存在一種雖少見，卻不容忽視的類型：小細胞肺癌轉化（6%-14%）[9-13]，現(xiàn)報道1例以小細胞肺癌轉化為EGFRTKIs耐藥機制的肺腺癌。

1 臨床病史

患者女性，49歲，漢族，無吸煙史，于2012年2月20日以"咳嗽、咳痰2個月，發(fā)現(xiàn)右肺占位10天"為主訴就診我院，于2012年3月6日在全麻下行"胸腔鏡右肺下葉完全性切除術+縱隔淋巴結清掃術"。術后病理：（右肺下葉）中分化腺癌。術后分期"右肺中分化腺癌pT2N2M0 IIIa期"，術后行3周期培美曲塞+順鉑行化療；因患者化療期間消化道反應明顯暫停術后化療。2013年2月復查計算機斷層掃描（computed tomography, CT）示：右肺癌術后改變，右肺下葉支氣管斷端周圍片狀軟組織影，兩側鎖骨區(qū)、縱隔、右肺門多發(fā)淋巴結（大者1.5 cm×2.3 cm），提示術后復發(fā)。因術后復發(fā)病灶較小，位于中央，穿刺活檢風險較大，未能行二次活檢。行原手術標本EGFR基因檢測：19外顯子缺失突變。于2013年5月開始口服吉非替尼250 mg，1次/天，服藥1個月后復查CT，療效評價：部分緩解。2013年6月-2014年6月定期入院復查CT療效評價：部分緩解。此期間胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶處于正常范圍。2014年11復查CT示：左側鎖骨區(qū)、右肺門、縱隔淋巴結較前增大，根據(jù)實體瘤療效評價標準（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST），增大未超過20%，療效評價為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），患方要求繼續(xù)口服靶向藥物?；颊?015年3月因咳嗽咳痰伴右下肢疼痛，胸腰部疼痛，卡氏體能狀態(tài)（Karnofsky performance status, KPS）評分60分，就診于外院，完善相關檢查（具體不詳）考慮吉非替尼靶向后耐藥，于2015年3月中旬停止口服吉非替尼片，2015年3月18日開始口服靶向藥物AZD9291（由海外購入），癥狀緩解不佳。2015年4月24日我院CT示：右肺下葉支氣管斷端周圍軟組織影，較前增大，左側鎖骨區(qū)、右肺門、縱隔結較前增大，考慮轉移瘤，兩肺轉移瘤較前增大；肝臟、脾臟、雙側腎上腺、雙腎結節(jié)、腫塊——考慮轉移瘤；多發(fā)骨轉移瘤。提示靶向治療療效為疾病進展。同時胃泌素釋放肽前體＞5,000.00 pg/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶352.00 ng/mL，較前明顯增高，氣管鏡示：右肺上葉癌，病檢示結合免疫組化結果（圖1）：CK7（+）、CK5/6（-）、Ki-67（+, 80%）、TTF-1（+）、P63（-）、CD56（+）、Syn（+）、CgA（-），提示小細胞肺癌。考慮肺腺癌靶向治療后轉化成小細胞肺癌，診斷為：右肺惡性腫瘤（右肺上葉小細胞肺癌T4N3M1 IV期，廣泛期）；因患者化療耐受性差，遂于2015年4月29日行第1周期單藥依托泊苷注射液化療（依托泊苷注射液0.1 g，靜點，d1-d5），第二周期于5月26日行方案"EC"（依托泊苷+卡鉑）化療，具體劑量為（依托泊苷注射液0.1 g，d1- d5，卡鉑450 mg，d1）。兩周期后患者訴胸腰部、右下肢疼痛較前明顯緩解，KPS評分80分。2015年6月24日CT檢查示：右肺下葉支氣管斷端周圍軟組織影，較前縮小；療效評價SD（穩(wěn)定中好轉）。期間復查CT表現(xiàn)見圖2。

2 討論

關于小細胞肺癌轉化所致的耐藥機制目前尚不完全明確，在服用EGFR-TKIs后為何會出現(xiàn)不同病理類型的轉換？EGFR-TKIs是導致肺腺癌中發(fā)現(xiàn)小細胞成分的唯一原因？早在1986年人們對最初診斷為肺腺癌的患者尸檢時發(fā)現(xiàn)小細胞肺癌成分[14]；Sequist等[8]對靶向治療后耐藥EGFR基因突變型肺腺癌患者行二次活檢，發(fā)現(xiàn)病理組織轉化為小細胞肺癌，且轉化后小細胞肺癌組織仍保持原有EGFR基因突變型，提示他們可能來源于同一組織。但是更早的研究者在未行EGFR-TKIs治療的EGFR突變型腺癌組織中也發(fā)現(xiàn)腺癌與小細胞肺癌兩種成分[15]；且在最初診斷為EGFR野生型腺癌患者中也發(fā)現(xiàn)了小細胞肺癌成分[16]。以上說明無論有無EGFR基因突變、是否行TKI治療，最初診斷為腺癌組織均可能出現(xiàn)小細胞肺癌成分；目前認為可能存在兩種可能[17]：①原始腫瘤即存在兩種混合成分，最初診斷的可能為優(yōu)勢主導成分；②靶向藥物治療后誘發(fā)腺癌向小細胞肺癌轉化。雖然EGFR基因突變型肺腺癌靶向治療不是導致出現(xiàn)小細胞肺癌唯一的原因，但目前認為EGFR基因突變型患者在接受EGFR-TKI治療后轉化為小細胞肺癌的幾率較EGFR野生型高[16,17]。

本文中此例肺腺癌患者經(jīng)EGFR-TKIs靶向治療有效1年后，出現(xiàn)病情進展。患者為術后標本，取材數(shù)量充足，最初未能發(fā)現(xiàn)混合型可能性較小。令人遺憾的是復發(fā)后因取得病理組織困難，未能行二次活檢。雖不能病理證實術后復發(fā)時是否存在混合型，但患者復發(fā)至靶向耐藥期間，對靶向藥物治療有效，且胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶等小細胞相關腫瘤抗原靶向治療前及有效期間均處于正常水平，靶向治療耐藥后明顯升高，且腫塊迅速增大、廣泛遠處轉移，符合小細胞肺癌生物學特性。服用靶向藥物AZD9291無效，提示T790M突變耐藥可能性小。所以我們認為患者EGFR-TKIs耐藥機制與非小細胞肺癌轉化為小細胞肺癌有關。

圖1 病理圖片：A-B：患者診斷為初次病檢肺腺癌HE染色；C-I：二次病檢診斷為小細胞肺癌病理圖片，C-D：HE染色圖片，E-I：診斷為小細胞肺癌免疫組化圖片（E：TIF-1；F：SYN；G：KI67；H：CK7；I：CD56）（SP，×100）。Fig1 Pathological pictures: Hematoxylin-eosin staining of a primary biopsy specimen (A-B). Hematoxylin-eosin staining of a secondary biopsy specimen (C-D) that was positive for TIF-1 (E), synaptophysin (F), KI67 (G), CK7 (H) and CD56 (I) (SP, ×100).

圖2 治療期間胸部CT變化。A：吉非替尼治療后1月（2013年6月）；B：吉非替尼藥后進展（2015年4月）；C：周期小細胞化療方案后（2015年6月）。Fig2 The changes of chest CT in different stages. A: Targeted therapy for a month (June, 2013); B: Resistance to Gefitinib (April, 2015); C: After two cycle SCLC chemotherapy (April, 2015). CT: computed tomography; SCLC: small cell lung cancer.

雖然目前尚未明確導致接受靶向治療的肺腺癌轉化為小細胞肺癌，但部分研究觀點認為這種能夠轉化的EGFR突變型肺腺癌與小細胞肺癌之間可能在發(fā)病機制上有共同起源，可能對今后明確轉化機制提供啟示。Rudin等[9]與Peifer等[18]通過老鼠動物模型基因測序發(fā)現(xiàn)，肺腺癌中多見EGFR、KRAS基因突變，而在小細胞肺癌中，多見RB1及Tp53基因突變。RB1基因缺失突變在小細胞肺癌中幾乎可達100%[8]。后來人們對肺腺癌轉化為小細胞肺癌患者再次活檢分析基因型發(fā)現(xiàn)100%患者肺癌組織中均存在RB1基因缺失[19]，這暗示在此類轉化耐藥患者中RB1缺失可能在轉化過程中發(fā)揮一定作用，亦或EGFR-TKIs可能導致RB1缺失的出現(xiàn)。

另一個導致轉化的原因可能與II型肺泡上皮細胞的增殖與分化有關，通常我們認為肺腺癌來源于肺泡上皮細胞[20]，小細胞肺癌來源于神經(jīng)內分泌細胞[21]；Sutherland等[21]發(fā)現(xiàn)當敲除II型肺泡上皮細胞中的RB1及Tp53基因時，會導致小細胞肺癌，II型肺泡上皮細胞具有轉化為小細胞肺癌及肺腺癌等潛能。II型肺泡上皮細胞增殖及分化受EGFR水平調節(jié)[22]，EGFR表達可促進II型肺泡上皮細胞增殖及分化，當EGFR基因突變患者使用EGFR-TKIs后，可能導致這種促進其分化的力量削弱，甚至消失，異常分化可能導致II型肺泡上皮細胞向小細胞肺癌發(fā)展。以上這兩種原因可能在EGFR突變型腺癌靶向治療后向小細胞肺癌轉化中發(fā)揮著一定作用，但所占分量目前還不能明確。若條件允許對EGFR突變型肺腺癌患者行RB1基因檢測，可能成為一個預測肺腺癌耐藥后向小細胞肺癌轉化的指標。

雖然肺腺癌轉化為小細胞肺癌機制尚不明確，但目前此類轉化型肺癌的治療多以小細胞肺癌標準治療為主[23]，給予"依托泊苷聯(lián)合鉑類"方案化療。本例患者對小細胞肺癌化療方案敏感性似乎與原發(fā)小細胞肺癌不同，一方面可能與患者第一周期未行標準"依托泊苷聯(lián)合鉑類"方案化療有關；另一方面，轉化型小細胞肺癌可能存在尚未明確的、與原發(fā)小細胞肺癌不同的病理機制，需要后期大量的研究去發(fā)現(xiàn)明確?；颊咝袃芍芷谛〖毎煼桨负蟑熜гu價為穩(wěn)定中有好轉，雖未達到我們預期的明顯緩解效果，但患者行"EC"方案（依托泊苷+卡鉑）化療后，訴胸腰椎處疼痛較前明顯緩解，KPS評分較前升高，生活質量提高。目前患者繼續(xù)"EC”化療方案中。

為明確靶向治療后肺腺癌轉化為小細胞肺癌的原因，還需要大量的臨床及實驗室研究。國際上雖有NSCLC轉化為小細胞肺癌案例報道，但在臨床工作中類似病例很少見，部分原因可能是多數(shù)耐藥后病例未能行二次活檢，未發(fā)現(xiàn)病理類型的轉化。對于靶向治療后耐藥的EGFR基因突變型患者，均應進行二次活檢。目前臨床病理明確靶向耐藥后轉化型小細胞肺癌患者數(shù)量有限，尚不能明確哪些臨床特點可促使肺腺癌向小細胞肺癌轉化。我們認為對于耐藥后小細胞肺癌相關腫抗明顯升高時或伴有RB1基因缺失者轉化可能性較大。靶向治療以基因突變點為靶標，在反復治療中，患者的基因靶點可能出現(xiàn)變化。對于治療后耐藥患者積極行再次組織活檢十分必要。明確患者基因型變化情況，調整制定精確治療方案，才能真正達到個體化精準治療目的。