李厥寶，葉祥明，程瑞動(dòng)，朱根應(yīng)，楊婷

·臨床研究·

電針對腦卒中后抑郁患者腦血流量的影響

李厥寶，葉祥明，程瑞動(dòng)，朱根應(yīng)，楊婷

目的 研究電針對腦卒中后抑郁（PSD）患者局部腦血流量（rCBF）的影響。方法 將21例腦卒中后抑郁患者隨機(jī)分為電針組（n=11）和藥物組（n=10）。電針組取雙側(cè)合谷、太沖穴，每天1次；藥物組口服鹽酸氟西汀分散片20 mg，每天1次，均連續(xù)治療8周?；颊叻謩e于治療前及治療后2、4、8周使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評定，治療前及治療后8周采用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）觀察rCBF的變化。結(jié)果 電針組治療后2周時(shí)HAMD低于藥物組（P＜0.05），而治療后4周、8周時(shí)無顯著性差異（P＞0.05）。治療8周后，電針組rCBF較藥物組改善更佳（P＜0.05）。結(jié)論 電針治療腦卒中后抑郁療效明確，可能與改善卒中后腦灌注有關(guān)。

腦卒中后抑郁；電針；腦局部血流量；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像

［本文著錄格式］李厥寶，葉祥明，程瑞動(dòng)，等.電針對腦卒中后抑郁患者腦血流量的影響［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21 （2）:192-195.

CITED AS:Li JB，Ye XM，Cheng RD，et al.Effect of electroacupuncture on regional cerebral blood flow in patients with post-stroke depression［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2015，21（2）:192-195.

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感障礙，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，延緩康復(fù)進(jìn)程，增加腦卒中的致殘率、病死率，給患者親屬和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。目前治療PSD尚無特效方法。臨床采用的抗抑郁藥物治療存在嚴(yán)重的依賴性、副作用及撤藥綜合征［1-4］。中醫(yī)治療PSD以中藥、針灸為主，因療效顯著、副作用小等優(yōu)勢，日益受到人們的重視［5-6］。電針作為一種安全有效的治療手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月～2014年3月在本院康復(fù)中心進(jìn)行綜合康復(fù)治療的腦卒中患者21例。腦卒中診斷符合1996年全國第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，病程≤3個(gè)月；②經(jīng)頭顱MRI或CT檢查確診，病灶定位清楚；③漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Self-rating Scale for Depression，HAMD）17項(xiàng)評分≥18分；④患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙及嚴(yán)重智力障礙；②語言障礙；③腦器質(zhì)性疾病及精神病史；④接受過抗抑郁藥物治療；⑤有藥物及酒精依賴史；⑥其他嚴(yán)重軀體疾病。

21例患者根據(jù)入院時(shí)間進(jìn)行編號，分別輸入Minimize分組隨機(jī)軟件。隨機(jī)分為兩組：藥物組10例，其中男性5例，女性5例，平均年齡（66.42±6.25）歲；電針組11例，其中男性4例，女性7例，平均年齡（62.56±6.85）歲。兩組一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

電針組按照國際標(biāo)準(zhǔn)穴位，使用直徑0.30 mm，長40 mm環(huán)球牌針灸針（蘇州針灸用品有限公司），直刺雙側(cè)合谷及太沖穴，進(jìn)針約15 mm，行捻轉(zhuǎn)法，得氣后分別接6805-AⅡ型電針儀（汕頭醫(yī)療設(shè)備廠有限公司），疏密波，頻率2 Hz，治療20 min，每天1次，每周5 d，共8周。

藥物組選用鹽酸氟西汀分散片，每天20 mg，早餐后頓服，連續(xù)治療8周。

1.3 HAMD評分

分別于治療前及治療后2、4、8周由受過專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)師使用HAMD進(jìn)行評定。

結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)綜合判定療效。①痊愈：精神和軀體癥狀完全消失，對疾病有分析判斷力，無精神缺陷，癥狀緩解后無復(fù)發(fā)跡象，能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，工作能力基本恢復(fù)，HAMD減分率≥75%。②顯著改善：精神和軀體癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，基本能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活和工作，HAMD減分率50%～74%。③改善：精神及軀體癥狀部分消失或減輕，自知力部分恢復(fù)，但不影響現(xiàn)實(shí)生活，HAMD減分率為25%～49%。④無效：精神及軀體癥狀無改變，自知力無改善，不能適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活，喪失工作能力，HAMD減分率＜25%。

1.4 腦局部血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）

治療前及治療8周后，靜脈予99mTc-雙半胱乙酯（99mTc-ECD）555 MBq，10 min后行單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（single positron emission computerized tomography，SPECT）。數(shù)據(jù)采集條件為128×128矩陣，雙探頭旋轉(zhuǎn)360°，128幀投影像，每幀15 s，共采集60幀。

由兩位有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師閱圖、處理。①肉眼視覺分析：比較腦內(nèi)左右側(cè)部位的放射性分布，至少在2個(gè)以上不同斷層上出現(xiàn)放射性減低或增高，提示rCBF減少或增高。②半定量分析：利用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）技術(shù)，勾畫病變側(cè)大腦半球放射性降低或增高的區(qū)域，獲得該區(qū)域的放射性計(jì)數(shù)，計(jì)算與對側(cè)大腦半球鏡像部位的放射性計(jì)數(shù)的比值［7-8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 HAMD評分

與治療前相比，治療后各時(shí)間點(diǎn)電針組及藥物組的HAMD評分均有降低（P＜0.05）。治療后2周兩組間有顯著性差異（P＜0.05）；治療后4周及8周，兩組間均無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.2 臨床療效

治療8周后，電針組及藥物組臨床總有效率分別為90.9%和90.0%（P＞0.05）。見表3。

2.3 rCBF

21例患者腦內(nèi)不同部位存在血流灌注和功能低下區(qū)，與MRI所示部位基本相同，但范圍較MRI大，以不規(guī)則形居多。治療8周后，MRI檢查無明顯變化，SPECT血流灌注較治療前改善，電針組病灶縮小。

兩組治療前ROI放射性計(jì)數(shù)比無顯著性差異（P＞0.05），治療后電針組較藥物組增加（P＜0.05）。電針組治療后較治療前ROI放射性計(jì)數(shù)比明顯增加（P＜ 0.01），而藥物組治療前后無顯著性差異（P＞0.05）。見表4。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較

表3 兩組臨床療效比較（n）

表4 兩組治療前后ROI放射性計(jì)數(shù)比比較（%）

3 討論

PSD作為腦卒中后常見的并發(fā)癥，延緩患者的康復(fù)，加重認(rèn)知功能損害，從而嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量。目前PSD的發(fā)生機(jī)制尚不明確。臨床防治主要以抗抑郁藥物為主，由于其毒副作用，臨床應(yīng)用受到限制。

針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療PSD方面有著良好的療效［1］。電針特定穴位對PSD的有效性及安全性使其臨床應(yīng)用越來越廣。

雙側(cè)合谷、太沖合稱“四關(guān)”，為本經(jīng)原穴，合谷屬陽，太沖屬陰，兩穴相配，符合“陰陽互根”和“孤陰不生、孤陽不長”的理論；合谷善調(diào)氣，陽明經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)；太沖主調(diào)血，肝經(jīng)少氣多血，肝藏血，體陰而用陽，具有鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、醒腦開竅、解郁止痛等作用，是臨床運(yùn)用具有高效、精簡、安全的典范對穴。兩穴相互制約，相互依賴，相互協(xié)調(diào)，可以調(diào)節(jié)人體氣血陰陽的升降平衡，使機(jī)體氣機(jī)通暢，升降協(xié)調(diào)，對于PSD具有較好的療效［9-11］。

“四關(guān)”作為中醫(yī)針灸領(lǐng)域中應(yīng)用最廣的對穴，對精神類疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等有著顯著的療效［12］。本研究顯示，電針“四關(guān)”治療PSD起效時(shí)間短，治療作用更為顯著。

針刺正常老年人“四關(guān)”可以激活雙側(cè)小腦半球、小腦蚓部、左側(cè)額中回、雙側(cè)額下回、雙側(cè)中央旁小葉、雙側(cè)丘腦、后扣帶回和前扣帶回，且針刺“四關(guān)”所激活的腦區(qū)，并非單獨(dú)針刺合谷穴和太沖穴所激活腦區(qū)的簡單疊加。電針合谷穴可以使腦皮質(zhì)灌流量在腦缺血后降低的基礎(chǔ)上部分恢復(fù)。腦功能成像研究顯示，針刺太沖穴可增加顳葉腦組織血流量和血流容積，針刺“四關(guān)”能提高癡呆大鼠腦組織活力，清除氧自由基，減少脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少神經(jīng)元的損傷，起到保護(hù)腦細(xì)胞、改善認(rèn)知功能的作用［13-16］。

腦SPECT簡便、無創(chuàng)，只需靜脈注射，完成檢查時(shí)間短，能顯示CT陰性的急性腦卒中的缺血范圍和程度，經(jīng)斷層顯像，可以得到大小腦各部位局部血流灌注顯像圖，計(jì)算出rCBF，反映局部腦功能變化和代謝狀態(tài)［17-20］。SPECT灌注功能顯像在腦卒中的診斷、治療方法選擇及預(yù)后評價(jià)等方面有重要的臨床意義［21］。本研究顯示，電針組rCBF較治療前及藥物組改善，而藥物組治療前后rCBF無明顯變化。

本研究結(jié)果提示，電針“四關(guān)”治療PSD療效明確，可能與電針增加PSD患者rCBF，恢復(fù)部分腦功能有關(guān)。

本研究納入知情同意SPECT檢查的患者例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚。將在以后的研究中采取多中心合作的方式加以彌補(bǔ)。

［1］楊玲俐，張志堵，孫鼎明.腦卒中急性期患者卒中后抑郁的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23（3）: 185-187.

［2］楊迎偉，直玉秋，張愛民.卒中后抑郁發(fā)生率及其影響因素研究［J］.臨床心身疾病雜志，2014，20（3）:28-38.

［3］高飛，朱靜，彭靜婷.卒中后抑郁患者的心理咨詢效果分析［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（12）:1141-1143.

［4］劉俊杰，徐金獻(xiàn)，張燕，等.體感交互技術(shù)Kinect對腦卒中后抑郁患者的干預(yù)效果［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2013，19（11）: 1049-1051.

［5］梁發(fā)俊，肖偉.針刺治療腦卒中后抑郁概況［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（9）:841-843.

［6］Onoda K，Kuroda Y，Yamamoto Y，et al.Post-stroke apathy and hypoperfusion in basal ganglia:SPECT study［J］.Cerebrovasc Dis，2011，31（1）:6-11.

［7］王凡，賈少微.以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝像觀察針刺對局部腦血流量和腦功能活動(dòng)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，16（6）:340-343.

［8］劉美娟，潘中允，陳滌明，等.用SPECT研究針刺對腦缺血性病變局部血流的影響［J］.中國針灸，1997，17（3）:133-134.

［9］Lee JD，Chon JS，Jeong HK，et al.The cerebrovascular response to traditional acupuncture after stroke［J］.Neuroradiology，2003，45（11）:780-784.

［10］宓軼群，陳一.四關(guān)穴為主治療腦卒中后抑郁證的對照分析［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7（31）:4250.

［11］朱根應(yīng)，葉祥明，李厥寶，等.電針開“四關(guān)”與鹽酸氟西汀治療腦卒中后抑郁臨床對照研究［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（11）:865-867.

［12］Simpson S，Corney R，F(xiàn)itzgerald P，et al.A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of psychodynamic counseling for general practice patients with chronic depression［J］.Psychological Med，2003，33（2）:229-239.

［13］許建陽，王發(fā)強(qiáng)，王宏，等.針刺合谷與太沖fMRI腦功能成像的比較研究［J］.中國針灸，2004，24（4）:263-265.

［14］何學(xué)斌，吳耀，舒榮.針刺對大鼠局灶性腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］.針刺研究，2003，28（2）:85-88.

［15］李東紅，段燦燦，石磊，等.針刺合谷、太沖對老年癡呆模型大鼠行為學(xué)及氧自由基的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2010，4（4）: 311-313

［16］歐陽鋼，賈少微，王凡，等.不同電針刺激頻率對腦卒中患者腦血流灌注和腦功能的影響［J］.中國針灸，2005，25（11）: 776-778.

［17］陳躍.單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)腦功能顯像在腦卒中患者治療和預(yù)后評價(jià)中的應(yīng)用［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8 （1）:138-139.

［18］費(fèi)國強(qiáng)，朱文炳，馬昱.早期神經(jīng)康復(fù)治療前后單側(cè)大腦半球腦梗死患者腦SPECT-rCBF對比研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，9（6）:649-651.

［19］Makedonov I，Black SE，MacIntosh BJ.Cerebral small vessel disease in aging and Alzheimer's disease:a comparative study using MRI and SPECT［J］.Eur J Neurol，2013，20（2）:243-250. ［20］Park SA，Park HI，Kim D，et al.The prediction of gross motor outcome using cerebrovascular reserve measured by acetazolamide-challenged SPECT［J］.NeuroRehabilitation，2012，30 （4）:359-367.

［21］熊海，楊小明，蔣毅，等.227例急性腦卒中偏癱患者的早期康復(fù)療效及腦血流量的變化［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，36（4）:593-595.

Effect of Electroacupuncture on Regional Cerebral Blood Flow in Patients with Post-stroke Depression

LI Jue-bao，YE Xiang-ming，CHENG Rui-dong，ZHU Gen-ying，YANG Ting.Department of Rehabilitation，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310014，China

Objective To explore the therapeutic effects of electroacupuncture on regional cerebral blood flow（rCBF）in patients with post-stroke depression.Methods 21 patients with post-stroke depression were randomly divided into electroacupuncture group（n=11）and drug group（n=10）.The electroacupuncture group received electroacupuncture on double Hegu（LI4）and Taichong（LR3）once a day for 8 weeks，while the drug group took fluoxetine hydrochloride dispersible tablets 20 mg a day for 8 weeks.They were evaluated with Hamilton Self-rating Scale for Depression（HAMD）before，and 2 weeks，4 weeks and 8 weeks after treatment respectively.The rCBF were measured with single positron emission computerized tomography（SPECT）before and 8 weeks after treatment.Results The score of HAMD decreased more in the electroacupuncture group than in the drug group 2 weeks after treatment（P＜0.05），and there was no significant difference between the two groups 4 and 8 weeks after treatment（P＞0.05）.The rCBF was significantly greater in the electroacupuncture group than in the drug group.Conclusion That electroacupuncture is effective on post-stroke depression，which may be related with the increase of the rCBF levels.

post-stroke depression；electroacupuncture；regional cerebral blood flow；single photon emission computed tomography

R743.3

A

1006-9771（2015）02-0192-04

2014-07-27

2014-10-02）

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.02.016

浙江省衛(wèi)生廳臨床科研資助項(xiàng)目（No.2011KYA014）。

浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江杭州市310014。作者簡介：李厥寶（1973-），男，漢族，浙江杭州市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。通訊作者：葉祥明（1966-），男，漢族，主任醫(yī)師。E-mail:yexmdr@126.com。