陳迎春，李巖，李輝，顧旭東，姚云海，傅建明

·臨床研究·

功能性電刺激對(duì)早期腦卒中偏癱患者步行功能的影響

陳迎春，李巖，李輝，顧旭東，姚云海，傅建明

目的 研究功能性電刺激（FES）對(duì)早期腦卒中偏癱患者步行功能的影響。方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將41例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分成治療組（n=21）和對(duì)照組（n=20）。兩組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法及減重平板訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上給予FES。共8周。治療前后采用綜合痙攣量表（CSS）、功能性步行分級(jí)（FAC）、Berg平衡量表（BBS）對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果 治療前兩組CSS評(píng)分、FAC分級(jí)及BBS評(píng)分組間差異均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組上述指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.001），治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 FES能促進(jìn)早期腦卒中偏癱患者步行功能的恢復(fù)。

腦卒中；減重平板訓(xùn)練；功能性電刺激；步行；痙攣；平衡

［本文著錄格式］陳迎春，李巖，李輝，等.功能性電刺激對(duì)早期腦卒中偏癱患者步行功能的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2015，21（2）:212-215.

CITED AS:Chen YC，Li Y，Li H，et al.Effect of functional electrical stimulation on hemiplegic gait of acute stroke patients［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2015，21（2）:212-215.

腦卒中偏癱是導(dǎo)致成年人殘疾的主要原因之一，致殘率約為86.5%，2/3為永久性運(yùn)動(dòng)功能損傷。腦卒中后絕大部分患者存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，有1/3～1/2患者3個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立步行［1］，提高患者的步行能力是康復(fù)治療的關(guān)鍵之一［2］。

功能性電刺激（functional electrical stimulation，F(xiàn)ES）可以有效改善腦卒中患者的異常行走模式。但如早期腦卒中患者患側(cè)下肢支持能力不足，其臨床應(yīng)用日益受到關(guān)注［3-5］。

減重平板訓(xùn)練（body weight supported treadmill training，BWSTT）是近年來(lái)應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域?qū)Σ叫心芰M(jìn)行訓(xùn)練的一種新方法。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照方法，研究偏癱患者進(jìn)行BWSTT同時(shí)結(jié)合FES對(duì)偏癱下肢步行功能恢復(fù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年12月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院接受治療的腦卒中偏癱患者41例，均符合第四屆全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確診斷。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（n=21）和對(duì)照組（n= 20）。兩組在性別、年齡、病程、偏癱類型、病情程度方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次腦梗死或腦出血；②病程4周以內(nèi)，單側(cè)偏癱，且患側(cè)下肢深、淺感覺(jué)無(wú)明顯異常；③生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可服從指導(dǎo)；④有肢體功能障礙，已給予常規(guī)康復(fù)治療，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期或以上；⑤血壓控制在正常范圍，無(wú)心肌梗死、心絞痛等發(fā)作，心功能良好，無(wú)其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變位于腦干或小腦，存在并發(fā)癥，如感覺(jué)性失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙（簡(jiǎn)易記憶測(cè)試量表≤7/10分）；②進(jìn)展型腦卒中或其他神經(jīng)功能缺失影響步行能力；③嚴(yán)重心、肝、腎及感染等疾?。虎茱B腦外傷、腫瘤；⑤嚴(yán)重的髖、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮影響步行能力。

所有受試者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，包括藥物和基本的康復(fù)訓(xùn)練（以神經(jīng)發(fā)育療法為主的物理治療、坐-站訓(xùn)練、患肢負(fù)重訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等）。

兩組均早期接受BWSTT。采用Life Gait I250電動(dòng)減重裝置及Gait-keeper步態(tài)訓(xùn)練臺(tái)（LIFE GAIT公司）。無(wú)法站立的患者坐在座椅上，移至步態(tài)訓(xùn)練臺(tái)，再將左右對(duì)稱的固定帶縛在患者腰臀部，將減重機(jī)校零，然后逐漸升高懸吊架減輕患者體重，減重量以患者雙下肢髖膝伸直位能支撐重量為宜；步行開(kāi)始速度為0.25 m/s，可調(diào)節(jié)范圍為0.25～2.5 m/s。

治療師在患者邁步不充分的情況下可提供手法幫助，矯正患者的步態(tài)偏差，擺動(dòng)期觸地時(shí)訓(xùn)練患者以足跟接觸地面，在擺動(dòng)中期控制膝、踝關(guān)節(jié)，防止膝過(guò)伸，促進(jìn)對(duì)稱步幅，延長(zhǎng)支撐期時(shí)間；待患者熟練后逐漸減少輔助量。

減少減重量臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者移動(dòng)髖部和單腿支撐時(shí)可以伸直患側(cè)下肢，有效支持身體重量。每次減重5 kg，直至完全負(fù)重。

治療組在此基礎(chǔ)上，采用Respond Select?2通道FES治療儀（EMPI公司），標(biāo)準(zhǔn)表面電極（3×3 cm）分別放置在患側(cè)下肢股四頭肌（相當(dāng)于股直?。┖碗杩偵窠?jīng)上，運(yùn)動(dòng)點(diǎn)定位在FlexComp-10018肌電圖（Thought Technology Ltd.）引導(dǎo)下確定。

打開(kāi)FES治療儀開(kāi)關(guān)，輸出參數(shù)：頻率30 Hz，脈寬0.3 ms，最大耐受刺激（20～30 mA），刺激強(qiáng)度由治療師調(diào)整，能夠誘發(fā)患者正確的肢體運(yùn)動(dòng)，患者感覺(jué)舒適為宜。支撐相刺激偏癱側(cè)股四頭肌，擺動(dòng)相刺激偏癱側(cè)腓總神經(jīng)［7］。

訓(xùn)練時(shí)間每次30 min，每天1次，每周6次，共8周。所有患者均完成8周訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定方法

1.3.1 綜合痙攣量表（Composite Spasticity Scale，CSS）［8］

包括小腿三頭肌肌張力（0～8分）、跟腱反射（0～4分）和踝陣攣（1～4分）3個(gè)方面，7分以下無(wú)痙攣，8～9分輕度痙攣，10～12分中度痙攣，13～16分重度痙攣。

1.3.2 功能性步行分級(jí)法（FunctionalAmbulation Category，F(xiàn)AC）［9］

0級(jí)，不能行走或需2人或更多人幫助；1級(jí)，需在1人幫助其減輕負(fù)重及扶持情況下行走；2級(jí)，需在1人連續(xù)或間斷扶持下行走；3級(jí)，需在他人監(jiān)護(hù)下行走；4級(jí)，能獨(dú)立在平地上行走，但上下樓、上下斜坡或在不平坦地面上行走時(shí)需要幫助；5級(jí)，能獨(dú)立行走。

1.3.3 Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）［10］

共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，最高56分。適合評(píng)定能坐起和行走的患者。得分越高，平衡能力越好。

兩組患者在治療前及治療8周后各評(píng)定一次。評(píng)定由同一名治療師完成，評(píng)定者對(duì)患者的訓(xùn)練情況不知情。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組各評(píng)定指標(biāo)治療前比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組CSS評(píng)分、FAC分級(jí)和BBS評(píng)分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.001），治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2～表4。

表2 兩組治療前后CSS評(píng)分比較

表3 兩組治療前后FAC分級(jí)比較

表4 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

3 討論

偏癱步態(tài)是腦卒中重要的臨床表現(xiàn)之一，步行能力的恢復(fù)是提高患者日常生活活動(dòng)能力，改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵［11］?；颊咴缙诩×Σ蛔阋猿兄?、平衡功能差以及異常的運(yùn)動(dòng)模式是影響步態(tài)恢復(fù)的主要因素。

BWSTT是建立在大腦功能重組和神經(jīng)可塑性基礎(chǔ)上的功能訓(xùn)練方法［12］。該訓(xùn)練將步行三要素（負(fù)重、邁步、平衡）有機(jī)結(jié)合，通過(guò)使用懸吊裝置給患者提供舒適的支持，以減輕患者下肢負(fù)荷；配合電動(dòng)平板帶動(dòng)患者下肢進(jìn)行重復(fù)而有節(jié)律的步態(tài)周期練習(xí)，幫助患者在不具有足夠支撐能力和平衡能力的情況下，進(jìn)行早期步行訓(xùn)練。

FES作為一種治療方法已廣泛應(yīng)用于康復(fù)領(lǐng)域，在國(guó)外已有40年多的歷史。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究開(kāi)始關(guān)注FES在改善患者運(yùn)動(dòng)功能方面的作用。Ferrante等將20例腦卒中急性期患者隨機(jī)分為FES組和對(duì)照組，F(xiàn)ES組給予八通道FES引導(dǎo)的系列踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，刺激的肌群為雙下肢股四頭肌、臀肌、脛骨前肌和腘繩肌，結(jié)果顯示，F(xiàn)ES組患者雙下肢股四頭肌肌力明顯增加［13］。一些臨床隨機(jī)試驗(yàn)表明，F(xiàn)ES在提高患者步行能力［14］、改善膝的協(xié)調(diào)性［15］以及足下垂［16］等方面均可發(fā)揮重要作用。許多學(xué)者指出，F(xiàn)ES應(yīng)結(jié)合其他任務(wù)指向性的康復(fù)治療手段，例如減重訓(xùn)練、踏車(chē)訓(xùn)練和作業(yè)治療等。

痙攣是腦卒中患者偏癱肢體的常見(jiàn)癥狀。多通道FES可以增強(qiáng)肌肉收縮、協(xié)調(diào)主動(dòng)肌群和拮抗肌群的收縮能力，糾正異常的運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的形成和建立，從而改善偏癱側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能［17］。多通道FES具有糾正步態(tài)能力強(qiáng)，治療效果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)［18］。本組患者偏癱側(cè)小腿三頭肌肌張力均增高；而FES與BWSTT相結(jié)合具有降低患側(cè)下肢小腿三頭肌痙攣的作用［19］；并能進(jìn)一步改善平衡功能［20］。

BWSTT的大量重復(fù)訓(xùn)練可看作一種強(qiáng)制性使用，強(qiáng)化下肢的運(yùn)動(dòng)任務(wù)，發(fā)生運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和/或神經(jīng)通路的重組［21］。FES能夠通過(guò)誘發(fā)癱瘓的肌肉重新活動(dòng)，增加運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)信息的輸入，刺激傳入神經(jīng)；加上不斷重復(fù)的運(yùn)動(dòng)模式信息，刺激皮層感覺(jué)區(qū)，在皮層形成興奮痕跡，喚醒被使用的神經(jīng)通路和突觸，進(jìn)而達(dá)到康復(fù)治療腦卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的目的［22］。

Ng等對(duì)54例亞急性腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行FES結(jié)合減重步態(tài)訓(xùn)練，患者FAC以及步速方面較治療前得到顯著提高［23］。本研究中，治療組在治療前有1例（5%），對(duì)照組有2例（10%）患者可以使用拐杖緩慢步行，但偏癱步態(tài)明顯。治療4周后，治療組能夠使用拐杖步行的患者明顯多于對(duì)照組，治療組8例患者能在治療師的言語(yǔ)提示下，不使用任何輔助器具獨(dú)立步行，步行速度緩慢，步行距離較短。治療8周后，兩組能夠持拐或獨(dú)立步行的患者百分率分別為治療組89%、對(duì)照組66%。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)ES與BWSTT相結(jié)合具有減輕患側(cè)下肢小腿三頭肌痙攣，明顯提高患者步行能力、平衡功能，對(duì)腦卒中偏癱患者早期步行能力的恢復(fù)有明顯療效。

本課題仍存在一些不足，例如只對(duì)患者損傷做出評(píng)定，而忽視了患者日常生活能力方面的評(píng)定，不能說(shuō)明肢體功能的改善對(duì)日常生活能力的影響，有待進(jìn)一步改善。

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Effect of Functional Electrical Stimulation on Hemiplegic Gait of Acute Stroke Patients

CHEN Ying-chun，LI Yan，LI Hui，GU Xu-dong，YAO Yun-hai，F(xiàn)U Jian-ming.Rehabilitation Medicine Center，the Second Hospital of Jiaxing，Jiaxing，Zhejiang 314000，China

Objective To explore the effect of functional electrical stimulation（FES）on hemiplegic gait of acute stroke patients.Methods 41 stroke patients were randomly divided into treatment group（n=21）and control group（n=20）.All the patients received conventional rehabilitation and body weight supported treadmill training，and the treatment group received FES in addition.The patients were evaluated with the Composite Spasticity Scale（CSS），the Berg Balance Scale（BBS）and the Functional Ambulation Category（FAC）before and 8 weeks after intervention.Results There was no significant difference in all the assessment between two groups before intervention（P＞0.05）. The scores of CSS，F(xiàn)AC and BBS improved in both groups 8 weeks after intervention（P＜0.001），and improved more in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion FES could further improve ambulation of stroke patients.

stroke；body weight supported treadmill training；functional electrical stimulation；ambulation；spasticity；balance

R743.3

A

1006-9771（2015）02-0212-04

2014-08-07

2014-10-18）

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.02.021

嘉興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2011AY1049-10）。

嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)中心，浙江嘉興市314000。作者簡(jiǎn)介：陳迎春（1983-），男，漢族，江蘇南京市人，技師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)與骨科康復(fù)。通訊作者：顧旭東，男，主任醫(yī)師。E-mail:jxgxd@hotmail.com。