王大千

“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”“住上一次院，三年活白干”……這是我國許多中低收入人群面臨大病來襲時的真實寫照?！翱床‰y，看病貴”是老百姓不愿面對而又不得不面對的沉重話題。

不時發(fā)生的大病患者極端案例向我國醫(yī)療保障水平發(fā)出考問。新醫(yī)改以來，我國逐步建立了多層次的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、慈善大病救助等制度互補，有效緩解了困難群眾就醫(yī)經濟負擔。

一個全方位、立體、多層次的大病保障體系，已經成為當前困難群眾抵御大病來襲時的最大企盼。但在深化醫(yī)改過程中，破解大病困難群體救助過程中所面臨的資金、制度和銜接三重困境，仍然任重道遠。

徘徊在希望與絕望邊緣

“一人得病，幾代受窮”“辛辛苦苦奔小康，得場大病全泡湯”等農村俗語都真實地反映了基層群眾面對疾病的恐懼和無奈。

“越是貧困的地區(qū)，越是貧困戶，他們在病發(fā)初期、身體稍有不適的時候，一般不會選擇去正規(guī)渠道就診，一旦病重，便會花費更高的醫(yī)藥費?！鄙轿魇和t(yī)院心外科主任陳瑞說，“越窮越病，越病越不敢看，基層老百姓這種心態(tài)，反映在臨床上就是：因延誤治療導致輕病拖成重病、重病拖成不能治的絕癥的案例比比皆是。”

據了解，近年來由于基本醫(yī)保特別是新農合保障力度不斷增強，許多基層百姓對治療大病有了盼頭，他們積極尋求更好的治療，但是優(yōu)質醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)療費用高昂、基本醫(yī)保和救助力量有限，都讓他們在希望與絕望的邊緣徘徊。

基層群眾反映，生活在貧困地區(qū)那些遭受大病沖擊的農戶，為了支付大病治療帶來的高額費用，不得已從多個方面、通過多種方法來籌集資金：動用現金和儲蓄、出售家中生活用品、出售生產資料、向親戚朋友借款或者得到親戚朋友的饋贈、減少生活支出、子女輟學、向高利貸借款……投入高額醫(yī)藥費后，一旦治療無效，患者家庭就將面臨人財兩失的局面，家庭生計也會受到嚴重影響。

山西省民政廳社會救助處處長李淑芬對此深有體會，“我們的救助政策也就能給個兩三萬，這對于大病家庭來說杯水車薪。但是，民政和社會救助至少可以給大病患者及其親屬一個信號：那就是政府和社會沒有拋棄他們，支撐他們在絕望中找希望?！?/p>

困難群體救助面臨多重困境

近年來，我國困難群體大病保障工作持續(xù)推進，在之前已建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、工會救助基礎上，2002年又啟動了大病救助制度，2003年啟動了新農合，此外，國務院醫(yī)改辦還要求今年全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險。人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門、各級工會以及慈善組織、社會力量和商業(yè)保險也匯聚合力，建起道道屏障，努力把困難群體從生活的懸崖邊拉回來。

據中國公益研究院數據顯示，我國自2003年建立基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度起，到目前已建立了以基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助為主體的醫(yī)療保障機制。2012年，新農合、城居保、醫(yī)療救助三項支出總額達3287億元。

目前，醫(yī)療救助的“兜底”作用日益凸顯，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療、大病保險、慈善救助等共同構成了多層次醫(yī)療保障體系。

河南、山西、青海一些救助工作者、醫(yī)療工作者說，他們工作中接觸的都是最窮的人，有些群眾生了大病，窮到借錢也借不來。近年中央不斷加大投入，特別是對困難群眾大病救助的投入，體現了中央對基層群眾、對困難群體大病保障工作的重視，幫助他們獲得了基本醫(yī)療服務，減輕了醫(yī)療費用負擔，推動了基層執(zhí)政方式的轉變。

然而，現實情況是困難群體大病救助資金需求量增大，現有保障水平低、覆蓋面小、資金落實不到位，這是各地方普遍面臨的問題。

民政部社會救助司有關資料顯示，由于救助資金不足，2013年社會救助資金支出超過當年籌集的就有21個省，中央財政近年的社會救助資金撥付年均增長只有0.8%，而測算救助對象（保守）為8000萬，還沒有把因病致貧的人算進去，財政壓力很大。

與此同時，困難群體大病保障各層面銜接也存在障礙——

一是起付線高。大病保險設立的起付線一般都在萬元以上，貧困群體個人自付達到起付線才能報銷，這對他們來說是很大的壓力。起付就困難，獲得大病保險更難。一些地方為了讓貧困群體獲得大病保險，規(guī)定讓醫(yī)療救助先上，醫(yī)療救助與醫(yī)保救助前后倒置。

二是計費標準難銜接。大病保險起付線標準為累計付費，而醫(yī)療救助與基本醫(yī)保往往是按次結算，兩者很難銜接。

三是結算銜接難。大病保險屬商業(yè)保險，目前未與醫(yī)院實現系統(tǒng)對接，全部是事后結算，貧困群體大病就醫(yī)需要墊付費用，很多人因為墊不起而放棄治療。

中國紅十字基金會項目管理部部長朱愛晶認為，信息不銜接、不共享，使貧困群體大病報銷增加了流程、拉長了時間。如果借助共同平臺實現信息共享，慈善組織和醫(yī)保兩方都能看到一個救助對象得到了哪些救助。

此外，很多困難家庭患大病后，對我國現有的多途徑救助平臺一無所知或知之甚少，導致失去獲得救助的機會。山西省兒童醫(yī)院血液科主任郝國平認為，對符合標準的大病救助貧困家庭，應從入院前就有專門機構審核，入院后實行“綠色通道”，減少此類現象發(fā)生。

亟需構筑多元化救助體系

不斷健全由政府力量主導的大病救助機制，既是一種必然的公共選擇，也漸漸成為基層救治力量的共識。目前仍為“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)保只是讓大病家庭“有勇氣邁進醫(yī)院的門”，基本醫(yī)保作為第一道保護網，為減少大病悲劇的產生提供了可能。但夯實第一道保護網，還有待進一步提升基本醫(yī)保的籌資和保障水平。人社部醫(yī)療保險司副司長陳金甫建議，應從制度上完善籌資機制。他認為，基本醫(yī)保政府和個人籌資比為320：70，政府投入壓力大、比例失衡，不利于資金可持續(xù)發(fā)展。

其次，政府在不斷增加基本醫(yī)保投入的同時，新增財力要重點向大病保障傾斜。北京大學國家發(fā)展研究院教授劉國恩以湖北省為例研究發(fā)現，居民基本醫(yī)保報銷水平提高5個百分點，人均籌資將增加30元，各級政府財政投入需要增加2.65億元。相應地，如果大病醫(yī)保高費用段（如3萬元以上）報銷比例提高10個百分點，人均籌資僅增加14元，各級財政補助也只需增加1.2億元。對于個人和政府而言，大病醫(yī)保的增量投入均不到基本醫(yī)保投入的一半，而報銷比例卻可以提高兩倍，效果顯著。他建議，通過基本醫(yī)?；鸷凸藏斦度霝橹鞯幕I資方式，重點提高大病醫(yī)保的實際報銷比例，適度上調大病醫(yī)保的封頂線。

民政部門醫(yī)療救助是幫助困難群體抵御大病來襲的最后一道防線。民政醫(yī)療救助制度在農村、城市已相繼建立，隨著新一輪醫(yī)改的推進，醫(yī)療救助和醫(yī)保制度相結合，除直接進行資金救助外，還資助困難群眾參保參合，使重特大疾病救助力度進一步加大，在大病保障中的“兜底”作用更加凸顯。

與此同時，在民政部門注冊登記的慈善組織和民間自發(fā)組建的草根慈善日益壯大，它們相比官方救助更為靈活。與來自政府力量的救治并行不悖，在政府救治的薄弱環(huán)節(jié)，慈善組織接過“接力棒”，這是完善多層次、立體的大病保障體系不可或缺的力量。

不過，一些慈善組織負責人卻表示，慈善組織在大病救治方面仍存在較大的提升空間，與社會保障之間缺乏較好的信息銜接平臺和有效的溝通機制已經成為當前慈善組織實施救助的最主要制約瓶頸。