朱杰

上海是人口密集的國際化大都市，急救醫(yī)療服務(wù)既關(guān)系百姓生命與健康，也是城市安全的重要組成部分。市人大常委會(huì)已將急救醫(yī)療服務(wù)立法列為五年立法規(guī)劃正式項(xiàng)目和今年常委會(huì)重點(diǎn)立法工作。這項(xiàng)立法既是民生立法，也是創(chuàng)制性立法，將為本市急救工作提供法治保障，促進(jìn)急救工作更好發(fā)展。本文為大家介紹國內(nèi)外急救模式和立法情況，作為上海立法的借鑒和參考。

一、發(fā)達(dá)國家和地區(qū)急救模式

急救行為分為院前急救和院內(nèi)急救，前者是指患者被送到醫(yī)院救治前主要在救護(hù)車上進(jìn)行的救治活動(dòng)，后者是指患者被送到醫(yī)院后由醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行的救治活動(dòng)。

院前急救主要有兩種模式。一是美英模式，核心理念是以最快的速度將患者送到就近醫(yī)院進(jìn)行搶救，美國、英國、加拿大、澳大利亞等國和我國臺灣、香港地區(qū)均采用這種模式。二是歐陸模式，核心理念是把救護(hù)車打造成“流動(dòng)醫(yī)院”，穩(wěn)定患者病情后再送往相關(guān)醫(yī)院，德國、法國、俄羅斯等歐洲大陸國家采用這種模式。

兩種模式各有特點(diǎn)：在美英模式下，由于強(qiáng)調(diào)最快速度送往醫(yī)院，使得現(xiàn)場僅作簡單救護(hù)，對救護(hù)員的要求不高，救護(hù)職責(zé)由警察或消防部門承擔(dān)，警察或消防員經(jīng)過簡單培訓(xùn)后成為救護(hù)員。在歐陸模式下，由于強(qiáng)調(diào)在救護(hù)現(xiàn)場或救護(hù)車上進(jìn)行搶救，技術(shù)要求較高，救護(hù)車必須配備執(zhí)業(yè)醫(yī)生和護(hù)士。

院內(nèi)急救、急診統(tǒng)一采用分級救治原則，即對患者病情進(jìn)行分級并排序，急危重患者先救治，非急危重患者后救治。經(jīng)過急診科治療后病情穩(wěn)定的，分別采取住院、轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院、出院等措施。

二、國內(nèi)急救主要模式

我國院前急救模式比較接近歐陸模式，強(qiáng)調(diào)救護(hù)車配備執(zhí)業(yè)醫(yī)生和護(hù)士。國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的《院前醫(yī)療急救管理辦法》第19條規(guī)定，從事院前醫(yī)療急救的專業(yè)人員包括醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)療救護(hù)員。醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書。按照急救任務(wù)承擔(dān)主體的不同，國內(nèi)院前急救模式主要有三種模式：

1、指揮型，以廣州市為代表。設(shè)立急診科的醫(yī)院按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門的要求出資設(shè)置急救站、配備急救人員、車輛、設(shè)備，承擔(dān)主要急救任務(wù);市急救中心僅設(shè)置少量急救站點(diǎn)、配備少量救護(hù)車，承擔(dān)少量急救任務(wù)。市急救中心設(shè)置指揮平臺，受理120呼叫后，指揮患者附近的醫(yī)院或直屬急救站點(diǎn)，派出救護(hù)車和救護(hù)人員開展現(xiàn)場救治，再送往相關(guān)醫(yī)院;市急救中心運(yùn)營經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支出。

2、獨(dú)立型，以本市為代表。院前急救任務(wù)由市急救中心和區(qū)縣急救中心承擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)院前急救任務(wù)。市和區(qū)縣急救中心運(yùn)營經(jīng)費(fèi)由財(cái)政支出。

3、混合型，以北京市為代表。設(shè)立市急救中心，每個(gè)區(qū)縣也設(shè)立急救中心，但是部分區(qū)縣急救中心下設(shè)的急救站點(diǎn)掛靠在所在區(qū)縣的中心醫(yī)院，資金、人員等均由所在醫(yī)院承擔(dān)，這些急救站點(diǎn)占全市急救站點(diǎn)的三分之二。

另外，北京市不僅存在120急救系統(tǒng)，北京紅十字會(huì)還設(shè)立999急救系統(tǒng)，采取社會(huì)化運(yùn)營模式，由所屬自收自支事業(yè)單位北京紅十字會(huì)緊急救援中心負(fù)責(zé)調(diào)度指揮，兩個(gè)系統(tǒng)間既相互競爭又優(yōu)勢互補(bǔ)，120系統(tǒng)和999系統(tǒng)分別占全市急救量的六成和四成。

院內(nèi)急救、急診方面，各地均未采納國際通行的分級救治原則，除了救護(hù)車送往醫(yī)院的患者優(yōu)先救治外，其他患者不論病情輕重，一律實(shí)行先掛號先就診。經(jīng)過急診科治療后病情穩(wěn)定的，由于住院難等原因，一些不應(yīng)讓急診科的患者滯留下來，擠占急救、急診資源。

三、我國急救立法情況

全國層面，目前尚無法律和行政法規(guī)，僅有國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的部門規(guī)章《院前醫(yī)療急救管理辦法》，從院前急救的機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)管理、監(jiān)督管理等方面作了規(guī)定。關(guān)于院前醫(yī)療急救的界定，第2條規(guī)定，是由急救中心（站）和承擔(dān)院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開展的以現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治以及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動(dòng)。關(guān)于院前急救的性質(zhì)，第3條規(guī)定，屬于政府舉辦的公益性事業(yè)，衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、整合資源、合理配置、提高效能”的原則，統(tǒng)一組織、管理、實(shí)施。關(guān)于急救中心的設(shè)置和職能，第8條規(guī)定，設(shè)區(qū)的市設(shè)立一個(gè)急救中心，統(tǒng)一指揮調(diào)度縣級急救中心（站）并提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第10條規(guī)定，急救中心（站）負(fù)責(zé)院前醫(yī)療急救工作的指揮和調(diào)度，配備通訊系統(tǒng)、救護(hù)車和醫(yī)務(wù)人員，開展現(xiàn)場搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治、監(jiān)護(hù)，急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照急救中心（站）指揮和調(diào)度開展院前醫(yī)療急救工作。關(guān)于救護(hù)車送患者入院的原則，第23條規(guī)定，急救中心（站）和急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照就近、就急、滿足專業(yè)需要、兼顧患者意愿的原則，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治。

地方層面，杭州、鄭州、武漢、長春、成都、廣州、南寧、西安、貴陽等城市人大常委會(huì)制定了地方性法規(guī)，沈陽、濟(jì)南、青島等城市人民政府制定了政府規(guī)章。這些急救領(lǐng)域的法規(guī)，主要規(guī)范院前急救，各有特點(diǎn)。例如，《鄭州市社會(huì)急救醫(yī)療條例》第12條規(guī)定，從事社會(huì)急救醫(yī)療的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并具有三年以上的臨床經(jīng)驗(yàn);從事社會(huì)急救醫(yī)療的護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)護(hù)士資格，并具有兩年以上的臨床經(jīng)驗(yàn)。又如，《武漢市院前醫(yī)療急救條例》第23條規(guī)定，市、區(qū)衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)制定突發(fā)事件醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，定期組織急救中心、急救站開展演練，提高院前醫(yī)療急救和突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援能力。另外，這些法規(guī)也有一部分內(nèi)容是規(guī)范社會(huì)急救的，包括急救意識和知識的宣傳、急救技能的培訓(xùn)、大型公共場所簡易急救設(shè)備的配置、受過急救技能培訓(xùn)的人員現(xiàn)場急救行為免責(zé)等。

四、本市急救工作情況

本市擁有完整的院前急救體系，包括獨(dú)立建制的1個(gè)市急救中心和9個(gè)區(qū)縣急救中心，分別隸屬于市、區(qū)縣二級衛(wèi)生計(jì)生行政部門。市急救中心負(fù)責(zé)8個(gè)中心城區(qū)，區(qū)縣急救中心負(fù)責(zé)本區(qū)縣急救工作。目前，全市有127個(gè)急救分站，668輛救護(hù)車。市120調(diào)度指揮中心與區(qū)縣調(diào)度指揮系統(tǒng)建立統(tǒng)一業(yè)務(wù)信息平臺。自2001年以來，院前急救業(yè)務(wù)量平均年增幅超過10%，2014年達(dá)到64.2萬車次。

本市院內(nèi)急救、急診資源豐富，使用率高。所有二、三級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和部分?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立急診科。2014年，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診量超過1524萬人次，其中市屬三級醫(yī)院超過611萬人次，急診床位使用率超過95%。急診量最大的新華醫(yī)院全年高達(dá)76萬人次，日均接診量逾2000人次。

本市急救工作總體滿足城市需要的同時(shí)，也存在一些問題：院前急救方面，救護(hù)車難叫、等待時(shí)間較長的現(xiàn)象一定程度存在;救護(hù)人員普遍緊缺，人才流失。院內(nèi)急救、急診方面，不同醫(yī)院急診室利用情況反差明顯，三級醫(yī)院急診室收治大量非急診患者，病人出口不暢導(dǎo)致病人淤積在急診科，急診資源難以用于搶救急危重病人;一些二級醫(yī)院急診資源利用率較低。社會(huì)急救方面，特殊崗位和普通公民急救知識培訓(xùn)力度不足，簡易急救器材配置不夠。

五、本市急救立法主要內(nèi)容

為體現(xiàn)立法的問題導(dǎo)向、需求導(dǎo)向和戰(zhàn)略導(dǎo)向，使條例成為一部“立得住、行得通、真管用”的法律，教科文衛(wèi)委從去年第四季度起，開展前期立法調(diào)研系列活動(dòng)，通過走訪老專家、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、召開座談會(huì)等方式，了解本市急救工作的有益經(jīng)驗(yàn)和主要問題，在此基礎(chǔ)上梳理了立法涉及的30余項(xiàng)重點(diǎn)問題，供起草部門參考，也作為委員會(huì)立法調(diào)研的重要內(nèi)容。

院前急救方面：包括急救中心、急救分站建設(shè)規(guī)劃納入城市規(guī)劃;急救人員、急救車輛、急救裝備的配置標(biāo)準(zhǔn);信息化設(shè)備的配置要求;急救人員和病人家屬在院前急救中的權(quán)利和義務(wù);《院前醫(yī)療急救管理辦法》中送院原則的完善和細(xì)化;對市、區(qū)縣急救中心在站點(diǎn)、車輛、設(shè)備、人員、經(jīng)費(fèi)等方面予以保障的具體內(nèi)容;對急救人員在待遇、職稱、培訓(xùn)、退出機(jī)制等方面的扶植政策;保障救護(hù)車優(yōu)先通行權(quán)的具體規(guī)則和處罰措施。

院內(nèi)急救方面：制定院內(nèi)急救規(guī)劃;明確不同等級、不同類型醫(yī)院的急救、急診科室在場地面積、床位數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員、設(shè)施設(shè)備等方面的具體標(biāo)準(zhǔn);急診病人病情分級制度的實(shí)施;院前、院內(nèi)急救的銜接、交接要求;調(diào)整急診病人的醫(yī)保政策、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，形成不同于門診的區(qū)別化待遇;制定留院觀察、住院、分級轉(zhuǎn)診的具體標(biāo)準(zhǔn);指導(dǎo)、扶持急救、急診學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)的具體措施;醫(yī)院在職稱、收入、退出機(jī)制等方面對急救、急診學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)的扶持政策，提高急救、急診業(yè)務(wù)能力;醫(yī)院按照衛(wèi)生計(jì)生委要求組建突發(fā)事件現(xiàn)場醫(yī)療急救隊(duì)，配備人員和裝備，定期培訓(xùn)和演練。

社會(huì)急救方面：加強(qiáng)宣傳工作，強(qiáng)化全社會(huì)急救意識;急救知識、技能的課程進(jìn)入國民教育體系的各類學(xué)校;部分特殊工種、崗位從業(yè)人員的強(qiáng)制性急救培訓(xùn);擴(kuò)大急救知識培訓(xùn)的覆蓋面，增強(qiáng)培訓(xùn)效果;在人員密集場所放置自動(dòng)體外除顫器等簡便急救設(shè)備;免責(zé)條款，包括公共場所搶救病人的醫(yī)護(hù)人員或受過培訓(xùn)的志愿者的免責(zé)，在急救車和醫(yī)院內(nèi)搶救病人的急救人員、醫(yī)護(hù)人員的免責(zé)。 （作者系市人大教科文衛(wèi)委辦公室干部）