張芙蓉

[摘 要]城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)務(wù)院進(jìn)行醫(yī)療體制改革的重要舉措，在多年的建設(shè)完善中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)取得了較大成績(jī)，同時(shí)也存在一些問(wèn)題。在成績(jī)上主要表現(xiàn)為調(diào)整，創(chuàng)新制度模式，建立起了較為成熟的制度框架、設(shè)計(jì)制定了較為完善的終端核心政策、有效提高了醫(yī)療服務(wù)利用效率、增強(qiáng)了群眾滿意度。在不足上，主要體現(xiàn)為：整體保障水平不高、籌資機(jī)制不穩(wěn)定、繳費(fèi)模式缺乏吸引力以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督力度不足。

[關(guān)鍵詞]陜西；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療改革

[中圖分類(lèi)號(hào)]R01 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009 — 2234（2015）06 — 0042 — 02

經(jīng)過(guò)多年的運(yùn)營(yíng)和完善，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城居?！保┕ぷ鬟M(jìn)展順利，成效顯著。但仍然存在一些亟待解決的問(wèn)題和矛盾。為提高“城居?！钡倪\(yùn)行效率，完善醫(yī)療保障制度，有必要對(duì)“城居保”工作進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。本次評(píng)估以陜西省為樣本，通過(guò)收集陜西省醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保受益對(duì)象的相關(guān)資料，對(duì)陜西省“城居?！钡倪\(yùn)行現(xiàn)狀、存在問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)估，并提出了相關(guān)建議。

一、制度運(yùn)行的整體成效

（一）調(diào)整、創(chuàng)新制度模式，形成較為成熟的制度體系

陜西省在“城居?！遍_(kāi)展之初，就依據(jù)中央宏觀政策確定了本省的基本實(shí)施框架。為及時(shí)開(kāi)展相關(guān)工作，在部分具體政策上借鑒和套用了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。隨著“城居?！钡纳钊氚l(fā)展，陜西各地在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上不斷調(diào)整、完善各項(xiàng)制度，形成了較為成熟的組織體系，建立了一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓芾碇贫?。這些規(guī)章制度基本涵蓋了“城居保”運(yùn)行中可能涉及的各類(lèi)問(wèn)題，從制度層面避免了管理的隨意性和人為因素對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行的影響，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度化管理和規(guī)范化管理奠定了基礎(chǔ)。

（二）核心政策不斷完善，群眾受益度逐年提高

為吸引符合條件的群眾參加“城居?！?，陜西不斷調(diào)整與群眾直接利益相關(guān)的、看得見(jiàn)的、享受得到的終端核心政策，取得了較好成效。這些措施包括：不斷擴(kuò)大“城居?！比巳焊采w范圍，從制度層面實(shí)現(xiàn)陜西醫(yī)療保障體系的無(wú)縫銜接；擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，將原來(lái)住院補(bǔ)償和門(mén)診大病補(bǔ)償逐漸向貼近更多百姓的門(mén)診普通疾病補(bǔ)償過(guò)渡，不斷提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)；提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；提高補(bǔ)償比，具體表現(xiàn)為：各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線不斷提高，起付線不斷降低；不斷擴(kuò)大疾病診療報(bào)銷(xiāo)范圍；建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，解除大病患者的后顧之憂；醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)方式逐漸多樣化。

（三）醫(yī)保制度認(rèn)知水平不斷提高，參保人數(shù)逐年增多

“城居保”采用了居民自愿參保的籌資原則，但由于符合條件的部分人群收入水平有限，以及歷史遺留給公眾帶來(lái)的心理影響，造成制度從建立之初就面臨籌資困難的問(wèn)題。隨著“城居?！背尚У某醪斤@現(xiàn)，在客觀事實(shí)和鮮活的事例面前，越來(lái)越多的群眾開(kāi)始認(rèn)同該項(xiàng)制度，在自發(fā)了解相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上積極參保，群眾受益面和受益度都在不斷提高。根據(jù)陜西省人力資源與社會(huì)保障廳的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，“城居?！钡膮⒈Ｈ藬?shù)已由參保之初的180萬(wàn)人增加到2013年的627萬(wàn)人，且每年還在以較高比例不斷增長(zhǎng)。在參保穩(wěn)定性上，原有參保人員依然是主力軍，未參保人員參保意愿不斷增強(qiáng)。

二、制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題

（一）受參保方式影響，籌資不穩(wěn)定

籌資模式是醫(yī)保制度最基本和最重要的一項(xiàng)制度，它關(guān)系著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否持續(xù)發(fā)展。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取自愿繳費(fèi)原則，充分尊重城鎮(zhèn)居民的意愿。在這種籌資模式下，受多種因素的影響，造成了籌資不穩(wěn)定。一是城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)保制度有一個(gè)認(rèn)識(shí)的過(guò)程，只有認(rèn)識(shí)到該項(xiàng)制度對(duì)自己有益才會(huì)主動(dòng)參加，這需要一個(gè)過(guò)程；二是不同生理特征，不同年齡結(jié)構(gòu)群體醫(yī)療需求不同，例如部分群體因自身保障能力較高或參加了其他類(lèi)型的保險(xiǎn)而不愿參加“城居保”；或因?yàn)槟晔杖肷俣辉竻⒓?；三在政府與群眾的關(guān)系上，群眾基于過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)政府還存在疑慮；四是該項(xiàng)保險(xiǎn)制度的參保對(duì)象就業(yè)狀態(tài)的變動(dòng)性較大，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以城鎮(zhèn)非就業(yè)居民為主要保障對(duì)象，居民的就業(yè)狀態(tài)不穩(wěn)定，影響居民的參保意愿。如參保潛在群體一旦工作穩(wěn)定，根據(jù)利益最大化原則，他們可能就會(huì)轉(zhuǎn)投職工醫(yī)保，當(dāng)然相反的情況也存在。這就在實(shí)際上造成了籌資群體的不穩(wěn)定，影響了籌資的穩(wěn)定性。

（二）醫(yī)保政策設(shè)計(jì)存在缺陷，限制了困難群體的受益度

目前，我國(guó)城鎮(zhèn)居民內(nèi)部收入差距較大，為了使困難群體共享“城居?！备母锍尚?，“城居保”配套建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度的對(duì)象主要有以下幾類(lèi)人群：低保對(duì)象或重度殘疾的學(xué)生兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭、60周歲以上的老年人等困難城鎮(zhèn)居民。就困難群體而言，“城居?！辈扇〉木戎胧┲饕窃俅窝a(bǔ)貼個(gè)體參保費(fèi)用。但城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)有門(mén)檻限制，即有起付線和封頂線，而且超過(guò)起付線部分的補(bǔ)償率也是有限的，即參保居民患病后需要自己承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。這樣可能造成部分困難群體因難以承受自付部分的醫(yī)療費(fèi)用而放棄治療，或者因起付線太高而難以入院治療，因而也就無(wú)法從該項(xiàng)醫(yī)保制度中受益了。所以說(shuō)，群眾得到的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量與收入關(guān)系十分密切，收入高的群體更容易得到醫(yī)療服務(wù)以及更高的服務(wù)質(zhì)量。雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度對(duì)困難群體進(jìn)行了照顧，但就上述的制度框架而言，還不能真正解決城鎮(zhèn)困難群體的“看病難，看病貴”問(wèn)題，困難群體得到醫(yī)療服務(wù)和受益率遠(yuǎn)低于其他群體。

（三）醫(yī)療服務(wù)提供方缺乏有效監(jiān)管

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供醫(yī)療服務(wù)的第三方，普遍存在利用專(zhuān)業(yè)性?xún)?yōu)勢(shì)和壟斷地位誘導(dǎo)需求，提供過(guò)度服務(wù)的行為。這種情況嚴(yán)重影響了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率和制度的可持續(xù)性。調(diào)查顯示，各地都采取了一定的手段和措施控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，但難度很大。

對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管缺乏有效的手段。醫(yī)療是一種非常專(zhuān)業(yè)的技術(shù)性服務(wù)，只有醫(yī)護(hù)人員才知道如何治療是最經(jīng)濟(jì)最有效的辦法。因此，非專(zhuān)業(yè)者無(wú)法對(duì)醫(yī)生的診治作出評(píng)價(jià)，這就是醫(yī)療行為監(jiān)管難的原因所在。目前，陜西各地正在采取單病種付費(fèi)的辦法，此辦法在平衡治愈疾病和限制醫(yī)療費(fèi)用濫用之間確實(shí)起到了一定的作用，但是由于疾病輕重程度的差異以及醫(yī)院治療徹底程度的差異，還是無(wú)法完全規(guī)避醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。除此之外，由于醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)的問(wèn)題，對(duì)于哪些疾病可以實(shí)行單病種付費(fèi)，付費(fèi)的限額應(yīng)該是多少，非專(zhuān)業(yè)者也無(wú)法作出判斷。

三、幾點(diǎn)建議

（一）加大對(duì)困難群體的救助力度，確保弱勢(shì)群體真正受益

從多年的實(shí)踐以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，要解決經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體的就醫(yī)問(wèn)題，簡(jiǎn)單的補(bǔ)貼個(gè)人繳費(fèi)并不是一個(gè)徹底有效的辦法。此種做法，雖然在名義上幫助困難群體參加了醫(yī)保（有些困難群體甚至在政府的再次補(bǔ)貼下也難以有能力參保），但由于該群體沒(méi)有能力承擔(dān)治療費(fèi)用，事實(shí)上他們依然無(wú)力就醫(yī)，也無(wú)法從醫(yī)保中受益。

為保證城鎮(zhèn)困難群體能真正從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中受益，建議政府加大對(duì)城鎮(zhèn)困難群體的救助力度，加大醫(yī)療救助資金的投入。在幫助困難群體參保的同時(shí)，負(fù)擔(dān)部分自付費(fèi)用，即政府為他們購(gòu)買(mǎi)一部分醫(yī)療服務(wù)。另一方面，可以使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)醫(yī)療救助兩個(gè)制度雙管齊下，即用城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度資金先幫助城鎮(zhèn)困難群體墊付醫(yī)療費(fèi)用，再在醫(yī)保基金中報(bào)銷(xiāo)。通過(guò)該辦法，使城鎮(zhèn)困難群體真正看的起病。

（二）完善補(bǔ)償體系，提高保障水平

籌資水平不高是造成“城居保”補(bǔ)償水平不高的重要原因，這只能隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而逐漸解決。補(bǔ)償體系中部分政策設(shè)計(jì)的不合理是補(bǔ)償水平不高的另一個(gè)可逆轉(zhuǎn)原因。就補(bǔ)償體系的構(gòu)成來(lái)看，補(bǔ)償體系一般涵蓋了起付線、封頂線、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)藥物基本目錄等四個(gè)主要指標(biāo)，其設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)基本可以決定一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障水平。

就幾年來(lái)“城居保”發(fā)展的趨勢(shì)而言，這幾個(gè)指標(biāo)在表面上都朝著更加合理的方向發(fā)展。但實(shí)際上，群眾直接拿到手的補(bǔ)償額并不高，遠(yuǎn)低于實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平。究其原因主要有兩個(gè)：一是基本目錄藥物過(guò)少，尤其是大病患者所需的高端藥物。很多大病患者反映，一般高端藥物基本都屬于目錄外用藥，醫(yī)院無(wú)法報(bào)銷(xiāo)，這是造成大病患者自付醫(yī)療費(fèi)較高的一個(gè)重要原因。二是報(bào)銷(xiāo)制度設(shè)計(jì)過(guò)于粗簡(jiǎn)。根據(jù)“合理分流”的原則，“城居保”制度做出了醫(yī)院級(jí)別越高報(bào)銷(xiāo)比例越低的制度設(shè)計(jì)。然而，過(guò)于簡(jiǎn)單和粗略的規(guī)定，不利于減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。由于疾病類(lèi)型以及輕重程度的不同，決定了部分患者對(duì)醫(yī)院的無(wú)法選擇性。受醫(yī)療硬件設(shè)施以及醫(yī)生診療水平的限制，部分疾病只能在較高級(jí)別醫(yī)院才能獲得救治，而級(jí)別較高的醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例又比較低，通過(guò)比較，有時(shí)在較低級(jí)別醫(yī)院看小病所得的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用和在較高醫(yī)院看大病所得的補(bǔ)償額差不多。這本質(zhì)上背離了醫(yī)保制度減少大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)的初衷，造成了新的不公。因此，建議住院醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)制度在區(qū)分醫(yī)院級(jí)別的基礎(chǔ)上再就起付線以上部分設(shè)置分段報(bào)銷(xiāo)比例

（三）提高籌資水平，建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的籌資機(jī)制

“城居?！被I資包括政府補(bǔ)貼和居民自愿繳費(fèi)兩個(gè)部分?；I資穩(wěn)定而有序的增長(zhǎng)是“城居?！背掷m(xù)發(fā)展的必要條件。但目前在政府補(bǔ)貼方面存在著籌資標(biāo)準(zhǔn)缺乏長(zhǎng)效增長(zhǎng)機(jī)制的問(wèn)題。

籌資機(jī)制存在籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高的問(wèn)題。如果籌資水平不能有序提高，將造成醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的相對(duì)降低。目前陜西省采用的是絕對(duì)數(shù)的籌資方法，即每隔一兩年政府都會(huì)提高補(bǔ)貼水平，但這完全受到中央政策的牽制，是一種較為被動(dòng)的做法。這種短期內(nèi)通過(guò)絕對(duì)數(shù)增加而提高政府補(bǔ)貼的做法，只是制度建設(shè)之初為使制度快速進(jìn)入軌道的一種非常之法。如果沒(méi)有長(zhǎng)效穩(wěn)定的籌資機(jī)制作為保障，隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適度增長(zhǎng)的籌資水平將難以保證。因此根據(jù)“城居?！钡膶?shí)際情況，建議制定如下增長(zhǎng)模式：具體辦法可由籌資組成結(jié)構(gòu)的兩部分入手，即政府補(bǔ)貼和居民繳費(fèi)這兩部分。政府補(bǔ)貼部分可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及GDP增長(zhǎng)速度設(shè)定為每?jī)赡暝鲩L(zhǎng)一次，增長(zhǎng)比例為個(gè)人兩年平均工資水平的0.5%，居民繳費(fèi)部分為每三年增長(zhǎng)一次，增長(zhǎng)比例為個(gè)人三年平均工資的0.3%。通過(guò)上述長(zhǎng)效籌資模式，既可避免突擊式籌資標(biāo)準(zhǔn)提高給政府帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力，又可保證籌資標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高而不斷增長(zhǎng)。

〔參 考 文 獻(xiàn)〕

〔1〕陜西人民政府貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)〔Z〕.

〔2〕2011年陜西省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)〔Z〕.

〔3〕2013年陜西省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)〔Z〕.

〔責(zé)任編輯：張 港〕