摘 要：分析我國農(nóng)村合作醫(yī)療重建歷程，可以看出有關(guān)體制制度之間沖突是農(nóng)村合作醫(yī)療重建失敗的重要原因。改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度質(zhì)量和實(shí)施效率，關(guān)鍵在于制度設(shè)計(jì)時(shí)相關(guān)制度必須高度融合。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；重建失?。恢贫冉Y(jié)構(gòu)；公共產(chǎn)品；市場化

中圖分類號：R19762 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-7408（2015）10-0086-04

引言

我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度在保障農(nóng)民健康方面，以較少的投入，取得了令世人矚目的健康產(chǎn)出，被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生問題的典范”。如新中國成立之初，我國居民平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達(dá)250‰，僅僅過了30年，1980年我國嬰兒死亡率降至347‰，人均期望壽命1982年升至679歲，1980年衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重僅為317%。[1]但伴隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)逐步轉(zhuǎn)型，我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度紛紛解體。如1979年全國90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)實(shí)行合作醫(yī)療，而1989年實(shí)行合作醫(yī)療的行政村（鄉(xiāng)政府時(shí)期的行政村即人民公社時(shí)期的生產(chǎn)大隊(duì)）只占全國行政村的48%。20世紀(jì)90年代，面對農(nóng)村居民收入增長放緩以及看病難、看病貴的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)，中央先后于1990-1992年、1996-1997年兩次試圖重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但均以失敗告終。

重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度為什么會失?。繉r(nóng)村合作醫(yī)療制度重建失敗原因的探索始終吸引著學(xué)者的注意力。史永麗[2]等從公共產(chǎn)品的視角，認(rèn)為傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是公共產(chǎn)品。在“政社合一”體制下，政府發(fā)揮了組織、引導(dǎo)、管理、監(jiān)督作用，在形式上契合了公共產(chǎn)品理論。隨著農(nóng)村市場化改革的不斷推進(jìn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能沒有隨之改革和接續(xù)，農(nóng)村合作醫(yī)療制度隨之日漸衰落。重建合作醫(yī)療制度時(shí)，又過分強(qiáng)調(diào)農(nóng)民的主體作用。作為公共產(chǎn)品，政府理應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，為廣大農(nóng)民提供基本的醫(yī)療保障。但傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度，充其量只是公社或生產(chǎn)大隊(duì)這一經(jīng)濟(jì)和行政組織的集體福利事業(yè)，[3]盡管公社或生產(chǎn)大隊(duì)提供了組織保障和必要的經(jīng)費(fèi)支持。 在當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)條件下，政府無力為廣大農(nóng)民提供低水平醫(yī)療保障這一公共產(chǎn)品。公社或生產(chǎn)大隊(duì)可能是基于減少因病因傷損失的勞動力工時(shí)，而不是為農(nóng)民提供公共產(chǎn)品的動機(jī)。吳健明[4]等認(rèn)為合作醫(yī)療制度因?yàn)槭ゼw經(jīng)濟(jì)支持而先后解體。以家庭替代生產(chǎn)隊(duì)為核算單位的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革，盡管集體經(jīng)濟(jì)因此弱化，但由于解放了生產(chǎn)力，農(nóng)民收入和支付能力明顯提高，重建失敗可能是農(nóng)民缺乏參加合作醫(yī)療的意愿。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，通過村集體經(jīng)濟(jì)組織強(qiáng)制扣款的方式來籌集農(nóng)民個(gè)人的繳費(fèi)，農(nóng)民不得不參加合作醫(yī)療?？梢?，只有強(qiáng)制參加，才能避免逆向選擇，合作醫(yī)療才可能建立起來，并在較小地域范圍內(nèi)分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。朱玲[5]否認(rèn)了將合作醫(yī)療衰落歸因于人民公社解體這一流行觀點(diǎn)。認(rèn)為在單個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村莊推行合作醫(yī)療保險(xiǎn)，由于參保人群規(guī)模小，組織成本高，不足以分散風(fēng)險(xiǎn)，也難以承擔(dān)扶貧的功能。這表明統(tǒng)籌層次過低導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)池過小，是合作醫(yī)療制度的內(nèi)在缺陷，也是重建失敗的重要原因之一。曹普[6]認(rèn)為合作醫(yī)療重建失敗的直接原因是政府有關(guān)政策的不協(xié)調(diào)不配套，甚至相互沖突。深層原因是政府對合作醫(yī)療財(cái)政投入嚴(yán)重不足和籌資困難，內(nèi)部原因是合作醫(yī)療管理不善。若要擴(kuò)大財(cái)政對農(nóng)村合作醫(yī)療的投入，政府必須改變施政理念，并著手建立公共財(cái)政制度。

上述文獻(xiàn)從不同側(cè)面深刻剖析了農(nóng)村合作醫(yī)療重建失敗的制度根源，但卻未能從制度結(jié)構(gòu)的角度綜合地考察重建失敗的原因。 從制度結(jié)構(gòu)視角看，正式制度與非正式制度的互補(bǔ)性、制度安排與制度環(huán)境（如憲法、基本經(jīng)濟(jì)制度、相關(guān)法律法規(guī)等）的互補(bǔ)性、[7]具體制度安排之間的互補(bǔ)性，決定著制度的實(shí)施效率和制度變遷的績效。從制度融合與沖突視角看，有效率的制度安排能夠?qū)崿F(xiàn)制度結(jié)構(gòu)中具體制度安排之間的融合，促使制度有效地實(shí)施，能充分發(fā)揮制度變遷的潛在效率。[8]本文嘗試從制度結(jié)構(gòu)的視角，分析傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建失敗的成因，目的在于為改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的質(zhì)量和提升其實(shí)施效率提供有益的借鑒。

一、非正式制度對農(nóng)村合作醫(yī)療解體和重建的影響

非正式制度，又稱非正式約束或非正式規(guī)則，是指人們在長期社會交往過程中逐步形成并得到社會認(rèn)可的約定俗成的行為準(zhǔn)則，包括價(jià)值信念、風(fēng)俗習(xí)慣、文化傳統(tǒng)、道德倫理、意識形態(tài)等。在非正式制度中，意識形態(tài)處于核心地位。諾斯認(rèn)為，意識形態(tài)能節(jié)約認(rèn)識世界和處理人與人相互關(guān)系的費(fèi)用，從而能減少制度的執(zhí)行費(fèi)用。

在我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制建立的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)面臨著要不要市場化和如何市場化的重大選擇問題。衛(wèi)生部前部長錢信忠提出，“要按客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，對于醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步試行用管理企業(yè)的辦法來管理。要讓他們有權(quán)決定本單位經(jīng)費(fèi)開支、核算、儀器購置、晉升晉級、考核獎懲?！敝袊?jīng)濟(jì)改革的實(shí)質(zhì)是通過放松政府規(guī)制，不斷擴(kuò)大基層經(jīng)濟(jì)組織與個(gè)人的自主權(quán)，還權(quán)還利于民的過程。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革也遵循這一經(jīng)濟(jì)改革的邏輯，并形成各級政府的共識，全然不顧醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點(diǎn)。轉(zhuǎn)型時(shí)期，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也和其它社會事業(yè)一樣，面臨政府財(cái)政的“甩包袱”式改革，由此開啟了醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的市場化之門。其結(jié)果是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村醫(yī)承擔(dān)的農(nóng)村疾病預(yù)防控制工作，因缺乏經(jīng)費(fèi)而無法落實(shí)；大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)不足而收不抵支，農(nóng)民無法就近獲得基本醫(yī)療服務(wù)；城市醫(yī)療服務(wù)昂貴，農(nóng)民生大病只能硬“扛”著。

在農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)能力不斷弱化的現(xiàn)實(shí)窘境下，倘若農(nóng)村醫(yī)療保障制度能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也能起到為農(nóng)村居民分?jǐn)偛糠轴t(yī)藥費(fèi)用的功能。但作為承擔(dān)費(fèi)用分?jǐn)偣δ艿霓r(nóng)村合作醫(yī)療制度，其擱淺命運(yùn)也無法幸免。不可否認(rèn)的事實(shí)是，傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在“文化大革命”背景下，尤其是毛澤東的“六二六”指示后，快速發(fā)展和普及起來的。在籌資水平很低的經(jīng)濟(jì)約束下，許多公社和生產(chǎn)大隊(duì)報(bào)銷比例又過高，甚至出現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療的情況，結(jié)果導(dǎo)致合作醫(yī)療“春辦秋黃”。盡管這些具體的運(yùn)行機(jī)制有待進(jìn)一步改進(jìn)，但許多人包括一些領(lǐng)導(dǎo)干部，硬把農(nóng)村合作醫(yī)療視作“大鍋飯”“共產(chǎn)風(fēng)”等“左”的東西，予以全盤否定，這就從思想認(rèn)識上扼殺了重建農(nóng)村合作醫(yī)療的希望。

隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施，農(nóng)民個(gè)人和家庭之間由于生產(chǎn)和健康的稟賦不同，收入水平和健康水平差距必然拉大。重建合作醫(yī)療或發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，以分散農(nóng)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)，顯得更加迫切。若任由農(nóng)民自愿選擇重建合作醫(yī)療或發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)，必然出現(xiàn)逆向選擇，年輕人和健康人群都不愿參加。風(fēng)險(xiǎn)池過小，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)尤其是大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解?？v使政府支持、鄉(xiāng)村干部出面組織，農(nóng)民也由于害怕過去合作醫(yī)療中鄉(xiāng)村干部享有醫(yī)療特權(quán)的情形重演，而不愿再一次參加合作醫(yī)療或農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型對農(nóng)村合作醫(yī)療解體和重建的影響

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，政府對經(jīng)濟(jì)和社會事務(wù)實(shí)行全面而嚴(yán)格的控制。無論是中央還是地方，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會發(fā)展均納入國家計(jì)劃，有相應(yīng)的人、財(cái)、物保障其實(shí)施。經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會發(fā)展相互協(xié)調(diào)，互為依托。改革開放以后，以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心成為各級政府的唯一行為準(zhǔn)則。雖然我國政府承擔(dān)著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會發(fā)展的雙重職能，但在GDP考核棒的指揮下，各級政府儼然成為本區(qū)域的總公司，最終形成了各級政府偏重經(jīng)濟(jì)發(fā)展忽視社會發(fā)展的行政格局。

隨著分權(quán)讓利式改革的深入推進(jìn)，分稅制應(yīng)運(yùn)而生。分稅制一方面調(diào)動了地方政府發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)的積極性，另一方面也導(dǎo)致財(cái)權(quán)上收。一些缺乏區(qū)位優(yōu)勢的地方，實(shí)在難以完成招商引資的計(jì)劃，地方政府財(cái)力因此不斷弱化。尤其是省以下的地方財(cái)政，成了名符其實(shí)的“吃飯財(cái)政”。地方政府領(lǐng)導(dǎo)既沒有動力也沒有壓力，更沒有財(cái)力關(guān)注包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的各項(xiàng)社會事業(yè)的發(fā)展?？h鄉(xiāng)財(cái)政更是困難重重，貧困地區(qū)甚至連發(fā)放工資都成了問題，農(nóng)村衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)因此嚴(yán)重短缺。村衛(wèi)生室基本被個(gè)體醫(yī)生承包或買斷，大量鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院瀕臨破產(chǎn)，許多醫(yī)療技術(shù)骨干紛紛上調(diào)到縣級醫(yī)院。

合作醫(yī)療解體，農(nóng)民重新淪為自費(fèi)患者，這反而使農(nóng)民獲得了就醫(yī)自由選擇權(quán)。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室基本醫(yī)療服務(wù)能力不足的條件下，農(nóng)民在評估了誤診風(fēng)險(xiǎn)后，其理性選擇是赴誤診率低的大醫(yī)院就診，形成農(nóng)民越級診療的洪流。這樣不僅加重了農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用和其它與就醫(yī)相關(guān)的交通、住宿、陪護(hù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人數(shù)的銳減，這又進(jìn)一步弱化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越來越弱。

近年來，中央財(cái)政也通過中央轉(zhuǎn)移支付的方式支持地方醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，但往往杯水車薪，無濟(jì)于事。雖然中央轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)要求地方政府配套，但基層地方財(cái)政原本就捉襟見肘，無力配套，有些地方甚至連中央轉(zhuǎn)移支付資金也被用來發(fā)工資，或挪作它用。政府投入不足的后果是，不僅無法為農(nóng)村合作醫(yī)療注入扶持資金，還導(dǎo)致農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)網(wǎng)底破裂，各種傳染病、地方病死灰復(fù)燃，農(nóng)民群體、個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)加劇，農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，難以滿足農(nóng)村居民對基本醫(yī)療服務(wù)的需求。

三、制度之間沖突對農(nóng)村合作醫(yī)療解體和重建的影響

農(nóng)民個(gè)人按規(guī)定繳納其可承受的合作醫(yī)療款，是合作醫(yī)療重建的必要條件和前提。但對于農(nóng)民個(gè)人按規(guī)定繳納合作醫(yī)療款是否是亂收費(fèi)問題，存在著認(rèn)識上的“一刀切”的錯(cuò)誤。

1977年第30屆世界衛(wèi)生大會，提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。1986年第39屆世界衛(wèi)生大會上，我國政府承諾“2000年實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，關(guān)鍵在于農(nóng)村和農(nóng)民；農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”目標(biāo)，關(guān)鍵途徑在于發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療。這為農(nóng)村合作醫(yī)療重建，提供了千載難逢的契機(jī)。20世紀(jì)90年代，我國先后兩次進(jìn)行了重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試。

1990年衛(wèi)生部等部委頒布《我國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標(biāo)》，標(biāo)志著1990-1992年第一次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試開始。1991年國務(wù)院通過《農(nóng)民承擔(dān)費(fèi)用和勞務(wù)管理?xiàng)l例》，把“合作醫(yī)療保健”作為“公益金”，納入“村提留”范圍，為合作醫(yī)療籌資提供了法律依據(jù)。1993年，黨的十四屆三中全會通過《中共中央關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》后，有關(guān)部門將醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)等同于國有企業(yè)，按“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的思路進(jìn)行改革。要求醫(yī)院“以工助醫(yī)，以副補(bǔ)主”， [6]為醫(yī)生實(shí)施過度醫(yī)療行為打開了缺口。1993年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于涉及農(nóng)民負(fù)擔(dān)項(xiàng)目審核處理意見的通知》，要求取消“鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)集資”“鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助”“初級衛(wèi)生保健達(dá)標(biāo)”“合作醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)達(dá)標(biāo)”等。[9]農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療款，被定性為加重農(nóng)民負(fù)擔(dān)的亂收費(fèi)。《農(nóng)民承擔(dān)費(fèi)用和勞務(wù)管理?xiàng)l例》與《關(guān)于涉及農(nóng)民負(fù)擔(dān)項(xiàng)目審核處理意見的通知》，均為國務(wù)院發(fā)布，但對于農(nóng)村合作醫(yī)療籌資，則采取了支持與反對兩種迥異的態(tài)度，形成制度之間的嚴(yán)重沖突，使地方政府無所適從。

隨著“2000年人人享有衛(wèi)生保健”承諾期限逼近，迫于壓力，我國開始了1996—1997年第二次重建農(nóng)村合作醫(yī)療的嘗試。1997年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出，力爭到2000年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度。但1999年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好當(dāng)前減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)工作的意見》，要求嚴(yán)禁向農(nóng)民非法集資和攤派，合作醫(yī)療不得強(qiáng)制推行?！蛾P(guān)于做好當(dāng)前減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)工作的意見》作為操作層面的制度，卻與《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》的精神背道而馳。

轉(zhuǎn)型時(shí)期，政府對農(nóng)民個(gè)人繳納的合作醫(yī)療款的性質(zhì)，認(rèn)識模糊并多次反復(fù)，但始終沒有走出亂收費(fèi)、亂攤派的認(rèn)識誤區(qū)。事實(shí)上，農(nóng)民個(gè)人繳納合作醫(yī)療款，既有利于減輕集體經(jīng)濟(jì)和基層政府舉辦合作醫(yī)療的財(cái)政壓力，又有利于降低合作醫(yī)療基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。在集體經(jīng)濟(jì)力量衰落和基層政府財(cái)力嚴(yán)重不足情況下，又不允許收取農(nóng)民個(gè)人繳納的合作醫(yī)療款，這注定了重建合作醫(yī)療必然失敗的宿命。

四、農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)供給制度對農(nóng)村合作醫(yī)療重建的影響

農(nóng)村合作醫(yī)療制度深受醫(yī)療衛(wèi)生制度之外的正式和非正式制度影響，此外，醫(yī)療衛(wèi)生制度中的農(nóng)村公共衛(wèi)生制度和醫(yī)療服務(wù)供給制度也深深地影響著農(nóng)村合作醫(yī)療制度重建。

改革開放以來，各級政府形成了重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、輕社會發(fā)展的政策取向，衛(wèi)生工作日益被邊緣化。地方政府普遍存在著將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等同于一般性競爭行業(yè)的錯(cuò)誤認(rèn)識。分稅制和GDP考核體系，則進(jìn)一步增加了基層地方政府預(yù)算平衡的壓力。地方政府視公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其財(cái)政“包袱”，紛紛實(shí)行“給政策不給錢”的改革方式，在地方財(cái)政長期吃緊的巨大壓力下，這種改革方式形成了長期的路徑依賴，一直延續(xù)到2003年“SARS”危機(jī)爆發(fā)。

轉(zhuǎn)型時(shí)期，農(nóng)村免費(fèi)的公共衛(wèi)生制度逐步向收費(fèi)制度方向變遷。1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部《關(guān)于試行預(yù)防接種收取勞務(wù)費(fèi)的通知》規(guī)定，“對常規(guī)應(yīng)用的生物制品收取預(yù)防接種勞務(wù)費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療注射收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，商同有關(guān)部門加以規(guī)定。勞務(wù)費(fèi)由接種對象負(fù)擔(dān)，對經(jīng)濟(jì)困難的邊遠(yuǎn)地區(qū)、老解放區(qū)、山區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)予減免”，[10]同時(shí)規(guī)定，“凡按規(guī)定的免疫程序和上級要求進(jìn)行預(yù)防接種所得勞務(wù)費(fèi)主要用于簡單接種器械、消毒用品的添置，也可適當(dāng)提取一部分經(jīng)費(fèi)用于執(zhí)行接種任務(wù)的基層衛(wèi)生人員，作為勞務(wù)補(bǔ)助或獎勵”。 [10]1988年《全國衛(wèi)生防疫防治機(jī)構(gòu)收費(fèi)暫行辦法》規(guī)定，“凡屬衛(wèi)生防疫防治機(jī)構(gòu)提供下列服務(wù)項(xiàng)目均按成本（不含工資）收費(fèi)或收取一定的勞務(wù)費(fèi)：各種衛(wèi)生監(jiān)督、監(jiān)測；消毒、殺蟲、滅鼠；預(yù)防接種；防治疾病專業(yè)門診；預(yù)防性體檢；產(chǎn)品衛(wèi)生質(zhì)量鑒定；各種預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生學(xué)評價(jià)；原材料的衛(wèi)生檢驗(yàn)和精密儀器的測試；衛(wèi)生業(yè)務(wù)咨詢、技術(shù)、資料和科技成果轉(zhuǎn)讓；其他委托檢驗(yàn)和衛(wèi)生預(yù)防項(xiàng)目等。”[11]它進(jìn)一步擴(kuò)大了公共衛(wèi)生服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目和范圍。2001年全國衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)政府預(yù)算撥款僅占總收入的3929%，婦幼保健機(jī)構(gòu)為2647%。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法獲得足夠的政府財(cái)政補(bǔ)助，被迫向個(gè)人收費(fèi)。結(jié)果抑制了防疫防治項(xiàng)目開展，降低了農(nóng)村人群疾病預(yù)防服務(wù)的可獲得性，也弱化了衛(wèi)生防疫防治機(jī)構(gòu)控制疾病的能力和水平。由于農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底破裂，疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療工作難以落實(shí)。農(nóng)村居民一旦發(fā)病，大部分已是晚期病人，治療費(fèi)用昂貴。

疾病預(yù)防控制和健康教育等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，發(fā)揮著降低疾病發(fā)生率、減少醫(yī)療服務(wù)需要的重要作用，但由于其提供的產(chǎn)品是公共品或準(zhǔn)公共品，無法收費(fèi)或不宜收費(fèi)，國家財(cái)政本應(yīng)足額投入。但問題是，一方面我國公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確實(shí)存在數(shù)量過多、從業(yè)人員過多、養(yǎng)了許多閑人、效率低下的問題，在政府補(bǔ)助不足的條件下，不得不通過收費(fèi)來彌補(bǔ)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收支缺口，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身具有強(qiáng)烈的創(chuàng)收沖動；另一方面也沒有很好地發(fā)揮農(nóng)村基層私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)體醫(yī)生的作用（即政府向它們購買公共衛(wèi)生服務(wù)），使他們被排除在公共衛(wèi)生供給體系之外。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)弱化，農(nóng)村合作醫(yī)療基金入不敷出，進(jìn)一步抑制了農(nóng)村合作醫(yī)療的重建。

不僅如此，轉(zhuǎn)型時(shí)期公立醫(yī)院制度安排的變遷，刺激了公立醫(yī)院逐利性的形成和固化。1979年4月《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見》指出，國家對醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助辦法，由過去的“全額管理、差額補(bǔ)助”改為 “全額管理、定額補(bǔ)助，結(jié)余留用”的制度。同時(shí)規(guī)定，“增收節(jié)支的結(jié)余，主要用于改善醫(yī)療條件，也可以拿出一部分用于集體福利和個(gè)人獎勵，全年各項(xiàng)獎金的提取總額，最多不超過本單位職工一個(gè)月的基本工資額?！盵12]醫(yī)院取得了部分盈余分配自主權(quán)，政府在減少對醫(yī)院投入同時(shí)，也讓渡了部分有限制的剩余索取權(quán)。1986年，衛(wèi)生部等頒布《關(guān)于業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入提成的暫行規(guī)定》，明確“用于個(gè)人獎勵的部分可按業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入（不含藥品收入）的5—10%提取，作為獎勵基金。參加業(yè)余醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的個(gè)人每月所得最多不超過60元”。[13]它進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)院剩余索取權(quán)和自主分配權(quán)。隨著國有企業(yè)改革推進(jìn)，政府衛(wèi)生部門仿照企業(yè)改革放權(quán)讓利思維，不再審核醫(yī)院獎金發(fā)放。至此，作為非盈利組織，醫(yī)院卻完全擁有內(nèi)部分配權(quán)力。財(cái)政部、衛(wèi)生部1998年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（1990年實(shí)施）規(guī)定：醫(yī)院“年末業(yè)務(wù)收支結(jié)余首先支付超收上繳款。支付超收上繳款后的收支結(jié)余為負(fù)數(shù)的應(yīng)由事業(yè)基金彌補(bǔ)，不得進(jìn)行其他分配；事業(yè)基金不足以彌補(bǔ)的，保留待分配結(jié)余；為正數(shù)的，按規(guī)定提取職工集體福利基金，記入專用基金，剩余部分轉(zhuǎn)入事業(yè)基金”。[14]收支結(jié)余首先支付超收上繳款的規(guī)定，一定程度上約束了醫(yī)生過度醫(yī)療行為。但財(cái)政部、衛(wèi)生部2010年頒布的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，醫(yī)院“業(yè)務(wù)收支結(jié)余應(yīng)于期末扣除按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用的資金后，結(jié)轉(zhuǎn)至結(jié)余分配，為正數(shù)的，可以按照國家有關(guān)規(guī)定提取專用基金，轉(zhuǎn)入事業(yè)基金；為負(fù)數(shù)的，應(yīng)由事業(yè)基金彌補(bǔ)，不得進(jìn)行其他分配，事業(yè)基金不足以彌補(bǔ)的，轉(zhuǎn)入未彌補(bǔ)虧損”。[15]對醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額沒有限制，取消了超收上繳的規(guī)定。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為非盈利組織，分配約束是其重要特征。對分配約束的放松，便利了其利用專業(yè)和信息優(yōu)勢，通過過度醫(yī)療這一“專業(yè)”途徑進(jìn)行分配性努力，輕而易舉地從患者身上獲取了更多的收入，從而與非盈利組織的宗旨漸行漸遠(yuǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性形成和固化，嚴(yán)重侵蝕了農(nóng)村合作醫(yī)療基金，澆滅了農(nóng)村合作醫(yī)療重建的希望。

此外，轉(zhuǎn)型時(shí)期我國藥品流通制度效率低下，表現(xiàn)為流通環(huán)節(jié)過多，流通鏈條過長；各環(huán)節(jié)層層加價(jià)，并采取回扣方式銷售藥品。藥品價(jià)格因此虛高，并且久治不愈已成為常態(tài)。虛高的藥品價(jià)格，加大了農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著農(nóng)村合作醫(yī)療的生存和發(fā)展。

結(jié)語

20世紀(jì)90年代，我國重建農(nóng)村合作醫(yī)療失敗，有其深刻的制度根源。它是一系列制度組成的制度約束綜合發(fā)揮作用的結(jié)果：既有農(nóng)民擔(dān)憂的心理因素、各級政府領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識的偏差等非正式制度影響；也有經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型、部門制度之間的沖突、農(nóng)村公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)供給制度方面的約束。深刻解剖20世紀(jì)90年代我國重建農(nóng)村合作醫(yī)療失敗的樣本，不僅對中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療未來發(fā)展具有重要的借鑒意義，也對轉(zhuǎn)型國家和發(fā)展中國家如何扶持農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展提供了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

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