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摘 要： 為了解城關(guān)鎮(zhèn)高血壓分組管理中，聯(lián)村醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓管理的效果，討論社區(qū)控制高血壓有效的管理措施。通過對所轄社區(qū)2013年和2014年現(xiàn)存的高血壓患者進(jìn)行管理研究，2013年由鄉(xiāng)村醫(yī)生管理本社區(qū)4130名高血壓患者，2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合管理社區(qū)4094名高血壓患者，通過健康體檢、免費測壓等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。分析13年和14年度本中心實施不同的管理方法后，高血壓患者的血壓控制率變化情況。顯示2013年高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生管理血壓控制率為69.1%，2014年高血壓患者由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合管理血壓控制率為74.6%。二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2007年1、2組高血壓患者血壓控制率與2013年相比有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本次分析提示，高血壓患者由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是一種有效的隨訪管理形式。

關(guān)鍵詞： 高血壓 社區(qū) 聯(lián)村醫(yī)生 鄉(xiāng)村醫(yī)生 分組管理

1.緒論

1.1背景及意義

國家衛(wèi)生部于2004年10月發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，高血壓患病率有較大幅度升高，18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，全國患病人數(shù)約為1.6億。調(diào)查顯示，我國居民對高血壓的知曉率、治療率和控制率在城市分別為35.6%、17.1%和4.1%，農(nóng)村僅為13.9%、5.4%和1.2%，與發(fā)達(dá)國家的狀況差距較大[1]，高血壓防治任務(wù)十分艱巨。國內(nèi)外的經(jīng)驗證明，若想提高人群對高血壓的知曉率、治療率和控制率，則單純依靠醫(yī)院門診治療患者是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須重視并加強(qiáng)開展社區(qū)人群防治和對患者的管理，才能收到明顯的效果[2]。當(dāng)前，我國社區(qū)高血壓病人管理主要采用分級管理，它屬于醫(yī)生—病人單向管理模式，且主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)日常管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平有限，隨訪時間有時不能得到有效保障，加之高血壓病人較多，導(dǎo)致社區(qū)高血壓病人管理的覆蓋率一直較低。如何采用一種新的管理模式加強(qiáng)對社區(qū)高血壓病人管理，以提高他們的管理率、服藥率、控制率成為急需解決的問題。本課題以我縣南街社區(qū)高血壓患者為研究對象，通過對患者采用分組、定組、轉(zhuǎn)組的管理方法研究，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生如何聯(lián)合隨訪管理，聯(lián)合隨訪管理有哪些優(yōu)勢，對尋找社區(qū)高血壓患者新的管理模式進(jìn)行了有益深入的思考。

1.2研究目的

探討高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理與鄉(xiāng)村醫(yī)生單獨管理的優(yōu)勢，從而提高高血壓患者的自我管理水平，對改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進(jìn)作用。

1.3關(guān)鍵詞及定義

高血壓：動脈血壓超過正常值的異常情況。動脈血壓包含收縮壓和舒張壓兩個數(shù)值。收縮壓是指心臟在收縮時血液對血管壁的側(cè)壓力；舒張壓是指心臟在舒張時血液對血管壁的側(cè)壓力。醫(yī)生記錄血壓時，如果為16/10kPa（120/75mmHg），則16kPa或120mmHg表示收縮壓，10kPa或75mmHg表示舒張壓。

正常人的血壓隨年齡有所變化，而且在不同的生理情況下有一定的波動幅度。因此，正常血壓和不正常血壓之間難以劃定一個明確的界限，只能從調(diào)查人群中取出一個相對的范圍。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的血壓標(biāo)準(zhǔn)：如果成人收縮壓大于或等于140mmHg，和/或舒張壓大于或等于90mmHg為高血壓，也就是說，不論是收縮壓還是舒張壓，一個超過或達(dá)到正常值，就是高血壓。我國現(xiàn)行的就是這個高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。人體血壓不但受到心臟射血功能、體循環(huán)阻力、血管壁張力、血管中血液容量、血液的組成成分等方面的影響，而且受人體神經(jīng)、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，因此血壓的測量數(shù)值就一定會有波動。出現(xiàn)上午測血壓和下午測血壓所得數(shù)值不一樣，甚至一天測幾次，每次數(shù)值都不一樣的現(xiàn)象。血壓具有波動性，在運動、飽餐、生氣、激動、做夢、性交、大便、吸煙時血壓都可升高，而休息和安靜時血壓可偏低。因此，在診斷高血壓時，必須多次測量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓超過正常值才能確診為高血壓，僅僅一次血壓升高者不能確診為高血壓，還需要隨訪觀察。此外，因為收縮壓高低主要取決于心臟收縮力的大小和心搏出量的多少及大動脈的彈力，而舒張壓高低主要取決于外周血管阻力及動脈壁的彈性，所以，就血壓增高來說，舒張壓增高比收縮壓增高意義大，收縮壓又有隨年齡增長而可變的正常值。

社區(qū)：社區(qū)通常指以一定地理區(qū)域為基礎(chǔ)的社會群體。它至少包括以下特征：有一定的地理區(qū)域，有一定數(shù)量的人口，居民之間有共同的意識和利益，并有較密切的社會交往。例如，村莊、小城鎮(zhèn)、街道鄰里、城市的市區(qū)或郊區(qū)、大都市，等等，都是規(guī)模不等的社區(qū)。社區(qū)就是地方社會或地域群體。社區(qū)與一般的社會群體不同，一般的社會群體通常不是以一定的地域為特征的。

聯(lián)村醫(yī)生：指衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指派到相關(guān)村、鎮(zhèn)、社區(qū)等進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。視情況其職責(zé)不盡相同?；救蝿?wù)是：深入鄉(xiāng)村，了解聯(lián)系村的基本衛(wèi)生狀況，指導(dǎo)協(xié)調(diào)村環(huán)境衛(wèi)生整治，愛國衛(wèi)生工作；經(jīng)常性組織對聯(lián)村居民進(jìn)行常見病、多發(fā)病防治及衛(wèi)生行為等方面的知識講座，發(fā)放衛(wèi)生宣傳資料，提高居民衛(wèi)生健康意識；加強(qiáng)情感溝通，與聯(lián)村居民建立良好的人緣關(guān)系。督促和指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展基本醫(yī)療、衛(wèi)生宣傳、計劃生育服務(wù)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等。

鄉(xiāng)村醫(yī)生：長期在鄉(xiāng)村工作的醫(yī)生。

分組管理：將一定數(shù)量的患者劃分為一個小組對其病情進(jìn)行跟蹤監(jiān)測。

2.文獻(xiàn)回顧

隨著我國疾病譜和死亡譜的變化、人口老齡化、生活行為的改變，慢性非傳染性疾病迅速上升，已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題。高血壓是以體循環(huán)動脈血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是多種心、腦血管疾病的危險因素，為心腦血管疾病死亡的主要誘因之一[1]。近年來，隨著人們的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓的患病率逐年增加，成為常見病和多發(fā)病，是我國目前嚴(yán)重危害人民身體健康的疾病之一，被現(xiàn)代人稱為健康的頭號殺手[2]。據(jù)資料顯示，高血壓可以使人的壽命縮短20年，如果能在早期發(fā)現(xiàn)高血壓并且及時采取有效的降壓措施，可以最大限度地降低心腦血管疾病的病死率和致殘率，許多研究表明有效的控制血壓水平，將能明顯降低其心腦血管事件的發(fā)生率[3]。為探索本社區(qū)高血壓管理的對策，自2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓病人進(jìn)行聯(lián)合隨訪管理，現(xiàn)對管理現(xiàn)況進(jìn)行分析。

2.1高血壓患者危險分層

2.1.1根據(jù)患者血壓分級，結(jié)合危險因素、靶器官的損害及并存的臨床情況等影響預(yù)后的因素進(jìn)行危險分層。①低危層：血壓1級，無其他危險因素者。②中危層：血壓1級或1—2級同時有1—2個危險因素者。③高危層：血壓1—2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。

2.1.2現(xiàn)階段要對高血壓患者進(jìn)行準(zhǔn)確的危險分層很難。對總膽固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝濃度輕度升高，達(dá)到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊、視網(wǎng)膜普遍或粥性動脈狹窄、腎衰竭（血肌肝濃度>177ummol/L或2.0mg/dl）等試驗性的指標(biāo)很難收集；現(xiàn)分層主要依據(jù)年齡、吸煙、家族史、糖尿病、腦卒中、腦出血、心絞痛、等為依據(jù)進(jìn)行危險分層。

2.2高血壓患者分組管理

2.2.1重點組—1組：全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每月進(jìn)行一次隨訪管理。及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象；了解血壓控制水平；健康教育；開具健康處方；測量BMI（每三個月）；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查，督促患者規(guī)范降壓治療，按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2.2.2好轉(zhuǎn)組—2組：全年血壓控制優(yōu)良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的底危層患者，每3個月進(jìn)行一次隨訪管理。了解血壓控制情況；針對患者存在的危險因素，采用非藥物治療為主的健康處方，同時注意非藥物治療執(zhí)行情況，改變不良生活方式；健康教育；開具健康處方；測量BMI；建議患者每年檢測一次血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂（總膽固醇）；督促患者規(guī)范服藥。

2.2.3穩(wěn)定組—3組：全年血壓控制優(yōu)良和尚可的低危層患者和血壓控制優(yōu)良的中危層患者，每6個月進(jìn)行一次隨訪管理。檢測血壓；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療執(zhí)行情況；健康教育；開具健康處方；測量BMI；對已經(jīng)使用藥物治療的患者督促其規(guī)范服藥，當(dāng)單純非藥物治療6—12月效果不佳時，督促增加藥量。

2.3定組與轉(zhuǎn)組

2.3.1初次定組：患者納入管理的第一年，根據(jù)臨床評價確定高血壓危險層別，高危、很高危納入1組管理；中危納入2組管理；低危納入3組管理。

2.3.2年度評估轉(zhuǎn)組：社區(qū)醫(yī)師每年度對患者進(jìn)行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年3/4以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>9個月）者。尚可：全年1/2以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以下（>6個月）者。不良：全年1/2以上的時間血壓記錄在140/90mmHg以上（≥3個月）者。

2.3.3不定期轉(zhuǎn)組：對病情突然惡化或有并發(fā)癥發(fā)生的患者應(yīng)及時對患者進(jìn)行臨床評估，重新分層定轉(zhuǎn)組，于下月起納入1組管理。

2.4血壓控制率=（血壓控制優(yōu)良人數(shù)+血壓控制尚可人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)*100%。

2.5城關(guān)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對高血壓病人的分組管理模式

本社區(qū)有13個村和5個居委，分別由鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生負(fù)責(zé)高血壓患者的隨訪管理，并做好隨訪記錄。此外，聯(lián)村醫(yī)生還承擔(dān)對所轄區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)，并完成對轄區(qū)內(nèi)在冊高血壓患者的年度評估及定轉(zhuǎn)組工作。

2.6鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生各司其職

聯(lián)村醫(yī)生職責(zé)：是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生，負(fù)責(zé)一定轄區(qū)內(nèi)慢性病的管理同時指導(dǎo)、考核鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。對血壓控制良好和一般的高血壓患者由鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行隨訪管理；對血壓控制不良的患者由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行分析處理或者建議去上級醫(yī)院就診；對于失訪的現(xiàn)象，由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同尋找原因，盡可能減少失訪人數(shù)；每周五召開聯(lián)村醫(yī)生周會，共同討論和解決隨訪中碰到的問題。

2.7高血壓患者發(fā)現(xiàn)途徑

①每年60歲以上老年人的體檢；②免費測壓點；③居民健康檔案；④門診35歲以上首診測壓；⑤高溫體檢。對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者經(jīng)確診后納入社區(qū)分組管理。

3.研究方法

3.1研究對象

通過對社區(qū)60歲以上老年人健康體檢、15歲以上居民健康檔案、35歲以上人群首診測壓和高危人群早發(fā)現(xiàn)、18村（居委）的免費測壓點等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。以我縣南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓分組管理的35歲以上4130名高血壓患者為研究對象。資料來源于南街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓分組管理隨訪登記冊。

3.2研究工具

標(biāo)準(zhǔn)水銀血壓計及膜式聽診器、身高體重測試儀。

3.3研究方法

通過對所轄社區(qū)2013年和2014年現(xiàn)存的高血壓患者進(jìn)行管理研究，2013年由鄉(xiāng)村醫(yī)生管理本社區(qū)4130名高血壓患者，2014年由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合管理社區(qū)4094名高血壓患者，通過健康體檢、免費測壓等途徑，掌握本社區(qū)高血壓流行的基本情況。分析13年和14年度本中心實施不同的管理方法后，高血壓患者的血壓控制率變化情況。

3.4資料分析方法

全部資料輸入Excel數(shù)據(jù)庫，利用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

4.結(jié)果

4.1 2013年和2014年不同性別高血壓患者血壓控制情況比較（見表1）。

表1 2013～2014年性別組高血壓控制效果分析

4.2按照聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生共同分組管理模式2014年高血壓患者1、2組血壓控制率與2013年相比有明顯的提高，經(jīng)卡方檢驗，P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

表2 2013～2014年高血壓不同隨訪管理模式血壓控制情況分析

4.3不同年齡組血壓控制情況比較：2013年和2014年45—74歲年齡組人群血壓控制率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表3 2013～2014年15歲以上人群高血壓控制效果分析

5.討論

5.1從分析結(jié)果看，2014年高血壓患者血壓控制率與2013年相比有顯著性差別，但45歲以下及75歲以上人群14年與13年相比血壓控制并不明顯，而從45—75歲年齡組人群的血壓控制率看，聯(lián)合隨訪比單獨隨訪效果明顯，顯示在社區(qū)推廣聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪的模式是有效的、可行的。

5.2在農(nóng)村，近年來，由于高血壓防治知識的普及和人群對自身健康的需求日益迫切，社區(qū)居民對高血壓危害的了解程度也在不斷提高，但行為改變和健康行為養(yǎng)成率非常低，影響了血壓控制效果。2014年，聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在為居民提供適時的健康咨詢同時針對社區(qū)高血壓患者采取綜合干預(yù)。包括：對重點訪視對象，鄉(xiāng)村醫(yī)生和聯(lián)村醫(yī)生發(fā)揮各自所長采用多種形式的綜合干預(yù)模式；關(guān)于健康教育，以高血壓患者與社區(qū)居民為教育對象，培養(yǎng)社區(qū)居民健康意識，改變不良生活方式和行為，包括控?zé)熜麄?、合理膳食、體育鍛煉、高危人群和高血壓患者的生活方式指導(dǎo)等；建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的高血壓分組管理組織，由聯(lián)村醫(yī)生對高血壓患者進(jìn)行評估并分組，由鄉(xiāng)村醫(yī)生按照組別進(jìn)行隨訪，對一組病人中血壓控制不良的病人，由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行藥物調(diào)整和健康教育，使其改變不良生活方式、規(guī)律、合理用藥；對二組病人中血壓控制不良的病人由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)；對三組病人中血壓控制不理想的病人由聯(lián)村醫(yī)生進(jìn)行健康教育及行為干預(yù)，盡量不用藥血壓也能控制良好。這樣有計劃地開展防治高血壓病和改變不良習(xí)慣的宣傳教育，為居民及高血壓患者提供健康講座，等等，使得2014年各組別高血壓控制率均較2013年提高?？梢姼哐獕河陕?lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是有效可行的管理模式，值得堅持和推廣。

5.3聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生對高血壓的聯(lián)合管理的優(yōu)勢：（1）農(nóng)村人群比較分散，鄉(xiāng)村醫(yī)生比較熟悉各村民的勞作時間，便于尋找高血壓患者。這就彌補(bǔ)了聯(lián)村醫(yī)生對地方的不熟悉。（2）有好多高血壓患者血壓一直控制不理想，鄉(xiāng)村醫(yī)生只知道加大藥量，促使并發(fā)癥發(fā)生，使得高血壓患者對鄉(xiāng)村醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。聯(lián)村醫(yī)生均是社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)生，具有較扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和實踐技能，彌補(bǔ)了鄉(xiāng)村醫(yī)生對專業(yè)的不熟悉，能給病人調(diào)整藥量、健康處方、合理膳食指導(dǎo)等，使病人血壓控制良好。高血壓患者無論從心里還是具體行動上都會較為配合，有利于高血壓患者的血壓控制。（3）聯(lián)村醫(yī)生有較高的責(zé)任心，并受到醫(yī)院制度的約束，有利于提高工作質(zhì)量和效率。（4）聯(lián)村醫(yī)生又是鄉(xiāng)村醫(yī)生和高血壓條線醫(yī)生的橋梁作用，便于承上啟下工作溝通。鄉(xiāng)村醫(yī)生有時在高血壓預(yù)防和健康教育方面缺少專業(yè)知識，可以通過聯(lián)村醫(yī)生到高血壓條線醫(yī)生那里去收集。同時高血壓條線醫(yī)生有新任務(wù)可通過聯(lián)村醫(yī)生布置給鄉(xiāng)村醫(yī)生并對鄉(xiāng)村醫(yī)生起到督促和監(jiān)督作用，大大節(jié)約了時間。（5）在開展健康教育上，聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生可以互相彌補(bǔ)對方的不足，集醫(yī)療、預(yù)防、健康教育于一體，便于開展防、治結(jié)合的干預(yù)措施，從而有利于改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率。

6.結(jié)論及建議

6.1結(jié)論

高血壓患者由聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生聯(lián)合隨訪管理是一種有效的管理模式，通過聯(lián)合隨訪管理可以提高高血壓患者的控制率。聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生在對高血壓患者聯(lián)合隨訪管理中，分工協(xié)作，密切配合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，大大提高隨訪管理效率，對改變高血壓患者的行為方式和提高高血壓患者的血壓控制率有極大的促進(jìn)作用。

6.2建議

隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人口老齡化的日趨嚴(yán)重，高血壓等慢性病患者的人群在增加，且在總死亡中所占比重顯著增加。在防治高血壓工作中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)村醫(yī)生應(yīng)掌握慢性病規(guī)范化醫(yī)療知識，能提供醫(yī)療、預(yù)防、保健教育、康復(fù)等服務(wù)正好與鄉(xiāng)村醫(yī)生取得互補(bǔ)。同時，在聯(lián)合隨訪管理中，要不斷提高血壓患者的自我管理水平，從而形成醫(yī)生—患者的雙向互動，并且建立一種長效機(jī)制，規(guī)范聯(lián)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，使社區(qū)居民在收益中感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的優(yōu)勢。

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