鄧素萍等

[摘要] 目的 探討陰式剖宮產(chǎn)子宮切口憩室（PCSD）切除術(shù)的臨床療效。 方法 選擇2009年3月～2013年10月在我院治療剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室的患者共90例，隨機分為開腹手術(shù)治療組（A組）、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)組（B組）及陰式手術(shù)組（C組），各30例。比較3組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院天數(shù)、住院治療費用等指標(biāo)。隨訪術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 C組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)短于A、B組，術(shù)中出血量及住院治療費用少于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后各組患者并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 陰式手術(shù)治療PCSD具有手術(shù)時間短、費用低、恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 子宮切口憩室；剖宮產(chǎn)；陰式手術(shù)；宮腔鏡

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（a）-0096-03

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（pervious cesarean scar defect，PCSD）是指子宮下段剖宮產(chǎn)切口愈合缺陷而出現(xiàn)在切口處的凹陷，并與宮腔相通，由于經(jīng)血易聚集于此，常導(dǎo)致經(jīng)期延長，陰道不規(guī)則出血，甚至痛經(jīng)、不孕等臨床癥狀，若再次妊娠可出現(xiàn)子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，PCSD的發(fā)病率也隨之上升。文獻(xiàn)報道PCSD的發(fā)生率達(dá)6.9%[2]。目前臨床常用的治療方法有口服避孕藥、開腹及宮腹腔鏡手術(shù)等，但其均存在不足之處[3]。本次研究中，我院通過陰式子宮切口憩室切除術(shù)治療PCSD患者，取得較滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2013年10月在我院治療PCSD的患者90例，年齡25～43歲，平均（33.5±3.5）歲，所有患者均由臨床癥狀、陰道彩超及宮腔鏡檢查明確診斷。將其隨機分為開腹治療組（A組）、宮腹腔鏡治療組（B組）及陰式手術(shù)組（C組），各30例：其中A組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.3±0.5）次，剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口19例，縱切口11例，合并不孕9例；B組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.7±0.8）次，剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口21例，縱切口9例，合并不孕10例；C組患者剖宮產(chǎn)次數(shù)（1.6±0.6）次，剖宮產(chǎn)子宮下段橫切口18例，縱切口12例，合并不孕8例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組患者術(shù)前均完善血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等各項檢查，排除手術(shù)禁忌證，手術(shù)時間均安排在月經(jīng)干凈2～5 d，均采用全身麻醉。

1.2.1 A組 常規(guī)開腹手術(shù)治療，步驟如下：患者取仰臥位，在原剖宮產(chǎn)切口處作縱或橫切口開腹進(jìn)入腹腔后，暴露子宮，在原子宮下段切口處切除憩室后止血并縫合傷口，沖洗腹腔并逐層關(guān)腹。手術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染[4-5]。

1.2.2 B組 手術(shù)時患者取膀胱截石位，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，建立人工氣腹，行宮腔鏡檢查初步對憩室進(jìn)行定位，鏡下見子宮下段切口處有一凹陷，局部血管增生，潮紅，充血明顯，并可見少理陳舊性暗紅色液體，提起子宮下段菲薄處組織，剪除憩室，如有活動性出血可用雙極電凝止血，第1層采用連續(xù)鎖邊橫行縫合肌層，第2層采用內(nèi)翻褥式縫合1/3層及子宮膀胱反折腹膜，用生理鹽水及奧硝唑沖洗盆腔，吸凈后再次行宮腔鏡復(fù)查，見子宮下段凹陷消失，常規(guī)關(guān)腹[6-7]。

1.2.3 C組 術(shù)前陰道準(zhǔn)備，復(fù)雜患者同時予腸道準(zhǔn)備，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾?？上刃袑m腔鏡檢查進(jìn)一步明確診斷并確定瘢痕憩室的位置，導(dǎo)尿后鉗夾宮頸外側(cè)緣牽拉宮頸，進(jìn)行水壓分離，于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，根據(jù)瘢痕在膀胱反折腹膜的上方或下方，選擇是否剪開反折腹膜，于子宮峽部水平可見剖宮產(chǎn)瘢痕組織處的明顯凹陷，自下而上觸診可觸及該處有囊性感，同時將探針轉(zhuǎn)入宮腔內(nèi)探查，兩者結(jié)合可探及子宮峽部前壁一薄弱處，即為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室[7]。在探針指引下切除憩室及周圍瘢痕組織，清除瘢痕憩室處積血。用1-0可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉腔隙后再連續(xù)縫合第2層加固。探針再次探查瘢痕薄弱處是否已連續(xù)，并確認(rèn)縫線未過子宮后壁，檢查確認(rèn)創(chuàng)面無滲血[8]。用1-0可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合宮頸陰道黏膜切口。術(shù)后留置陰道碘仿紗條，留置尿管，術(shù)后72 h取出。使用藥物預(yù)防感染，若術(shù)后3～5 d患者無異常情況，即可出院。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較各組手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院天數(shù)及住院治療費用等指標(biāo)，手術(shù)后隨訪各組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較

C組手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)短于A、B組，術(shù)中出血量及治療費用少于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 3組患者隨訪情況

3組患者均隨診6個月，A組患者術(shù)后3個月有1例存在經(jīng)期延長，陰超顯示3 mm小憩室，B組1例有4 mm小憩室，C組1例出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈，陰超復(fù)查提示約3 mm小憩室。3組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

PCSD因未被廣泛認(rèn)識而常延誤診治，多數(shù)患者以經(jīng)期淋漓不凈、經(jīng)期延長、經(jīng)間期陰道流血甚至痛經(jīng)、不孕等癥狀就診，易被誤診為月經(jīng)不調(diào)、婦科炎癥等，導(dǎo)致治療不當(dāng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及健康[9]。積極采取有效的治療措施對改善患者生活質(zhì)量非常重要。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，PCSD的發(fā)生率隨之升高。據(jù)統(tǒng)計，PCSD發(fā)生率已達(dá)6.9%，臨床治療方法較多，一般采用藥物或手術(shù)治療，但手術(shù)治療PCSD尚無確切的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[10]。如何選擇規(guī)范、有效的手術(shù)方式治療PCSD是婦科醫(yī)生面臨的新難題。

相關(guān)文獻(xiàn)報道[11]，對于輕度（深度<3 mm）、中度（深度3～7 mm）且無明顯臨床癥狀或輕微臨床癥狀的患者可采用口服孕激素治療，對于中-重度（深度>7 mm）且有明顯臨床癥狀的患者或不孕患者應(yīng)積極采用手術(shù)治療，有中-重型患者由于種種因素而未接受手術(shù)治療，采用藥物治療，雖經(jīng)期縮短，一旦停藥后癥狀仍反復(fù)發(fā)作，不能從根本上消除憩室的存在。傳統(tǒng)開腹術(shù)式由于出血較多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)并在腹部皮膚留下瘢痕影響美觀，故近年已較少采用。王馬列等[12]報道，宮腔鏡手術(shù)具有操作時間短，創(chuàng)傷程度輕等優(yōu)點，療效已被臨床肯定，但其手術(shù)治療費用高，且術(shù)中須謹(jǐn)慎操作，以免子宮穿孔或損傷膀胱，控制手術(shù)時間，如手術(shù)時間過長可導(dǎo)致水中毒等并發(fā)癥。目前，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床應(yīng)用較多，其綜合兩種術(shù)式的優(yōu)點，全面了解盆、腹及宮腔情況，能更好地把握切除憩室的精準(zhǔn)度，但此手術(shù)對醫(yī)院設(shè)備及術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)等要求較高，手術(shù)費用較高，不適合在基層醫(yī)院廣泛開展。趙倩等[13]報道，陰式手術(shù)治療PCSD取得了滿意的效果，其具備以下幾種優(yōu)點：可一次清除憩室，有效保留了生育能力，手術(shù)治療費用低廉，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，且操作步驟簡單，術(shù)后無腹壁瘢痕，易被患者接受，無需配備昂貴的設(shè)備，適合在基層醫(yī)院開展，但在手術(shù)中應(yīng)將膀胱充分移開，以免操作膀胱及尿道等鄰近組織。另外需要在探針指導(dǎo)下縫合切口和子宮壁全層，盡量對合切口，以免再次發(fā)生PCSD。本次研究采用陰式切除術(shù)治療PCSD，并與常規(guī)開腹術(shù)式及宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式比較，結(jié)果提示，采用陰式手術(shù)治療的C組手術(shù)時間、術(shù)后住院天數(shù)較其他兩組患者短，術(shù)中出血量及治療費用較其他兩組患者少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后各組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與多數(shù)學(xué)者報道一致[14-15]。

綜上所述，陰式手術(shù)治療PCSD具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、手術(shù)費用低、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，易被患者接受，具有廣泛的社會及經(jīng)濟效益，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-31 本文編輯：王紅雙）