高欣濤，黃月瑩，周 密，劉 弘

抗菌藥物的濫用現(xiàn)象已成為現(xiàn)階段醫(yī)院面臨的突出問題，其不合理使用影響了治療效果、細菌耐藥性的產(chǎn)生，導(dǎo)致藥害事件的增多，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)的同時也造成了社會資源的浪費［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查顯示，目前我國已成為濫用抗菌藥物最嚴重的國家之一［2］。衛(wèi)生部從2004年開始，先后出臺了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定以促進抗菌藥物的合理使用；并于2011年5月下發(fā)了《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56 號）》（簡稱 56 號文），決定從 2011 年至2013年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。

結(jié)合部隊某三級醫(yī)院實際情況，于2011年8月開始啟動抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動。為了確保此項工作能夠取得實效，該院特制定了《2011年醫(yī)院抗菌藥物臨床使用管理規(guī)定》，成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，由多部門人員組成，在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會領(lǐng)導(dǎo)下對抗菌藥物進行督導(dǎo)檢查，每月召開一次抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組會議，進行總結(jié)和通報；每周在院周會上進行周使用情況的通報；針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的相關(guān)問題，制訂有針對性的管理措施，建立有效的獎懲機制，逐步建立健全長效的管理機制。本文通過對抗菌藥物整改前后該院的相關(guān)指標進行統(tǒng)計匯總比較，評價該院抗菌藥物專項整治活動的成效，總結(jié)經(jīng)驗，為后期的工作提供參考。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來源于該院A時段 （2011年5月—2011年7月，整治前）、B時段（2013年 5月—7月，整治后）抗菌藥物應(yīng)用的數(shù)據(jù)指標統(tǒng)計，主要包括整體用藥情況、住院患者抗菌藥物的相關(guān)指標（包括住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物藥占比、抗菌藥物使用強度（AUD）、接受抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率、非限制使用級抗菌藥物藥敏試驗率、限制使用級抗菌藥物藥敏試驗率）、門急診抗菌藥物相關(guān)應(yīng)用指標 （包括門診患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物菌占比、急診抗菌藥物使用率、急診抗菌藥物菌占比）、圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用情況的相關(guān)指標等指標，進行比較分析。

運用信息醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管平臺及抗菌藥物合理應(yīng)用軟件進行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，利用SPSS 19．0軟件，采用卡方檢驗對相關(guān)指標進行分析。

2 結(jié)果

2．1 整治前后抗菌藥物總體比較 A時段內(nèi)該院在售的抗菌藥物有83個品種之多，整治后抗菌藥物品種數(shù)為48個，符合三級醫(yī)院不超過50個品種的規(guī)定；藥占比也符合河南省規(guī)定的三級綜合醫(yī)院藥品收入比例不得高于總收入的39．5%。B時段的抗菌藥菌占較A時段下降了6．1個百分點，成效顯著。見表1。

表 1 整治前后抗菌藥物總體比較

2．2 住院患者抗菌藥物使用比較 與整治前相比，整治后的住院患者抗菌藥物應(yīng)用指標（包括住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物費用占藥費金額比、住院患者抗菌藥物使用強度）均有明顯的改善且達標；接受抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率和限制使用級抗菌藥物送檢率有明顯的改善，但距離衛(wèi)生部規(guī)定的相關(guān)指標還有一定的差距。見表2。

表 2 住院患者抗菌藥物使用比較

2．3 門急診抗菌藥物使用比較 整治后的門急診抗菌藥物有較為明顯的改善，門急診抗菌藥物使用率均符合衛(wèi)生部的相關(guān)文件規(guī)定。見表3。

表 3 門急診患者抗菌藥物使用比較

2．4 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用比較

通過抗菌藥物的專項整治活動，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物使用方面亦有明顯的成效，預(yù)防使用率、品種選擇合理率和聯(lián)合用藥百分率等指標明顯好轉(zhuǎn)并且達標；但預(yù)防用藥療程中仍存在部分患者用藥時間和醫(yī)囑時間不對應(yīng)，以及用藥時間超過24 h，甚至超過48 h，而衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定：Ⅰ類切口手術(shù)總預(yù)防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h，故有待于進一步加大整治力度以促進改善。見表4。

表 4 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物使用比較

2．5 特殊使用級抗菌藥物使用比較 特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)用方面也有較為明顯的改善，特別是其使用率有較為明顯的降低，送檢率有較為明顯的升高并且達標（衛(wèi)生部要求≥80%）。見表5。

表 5 特殊使用級抗菌藥物使用比較

3 討論

通過對相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析可知，抗菌藥物專項整治活動的開展，使得該院抗菌藥物的各項應(yīng)用指標均有較為明顯的改善，現(xiàn)對經(jīng)驗總結(jié)歸納為以下幾點。

3．1 組織機構(gòu)完善，管理制度健全 為嚴格落實衛(wèi)生部及解放軍總后勤部關(guān)于抗菌藥的專項整治活動精神，該院特別成立了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，院長任組長，明確了院長作為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人；院長逐一同臨床科室主任談話，并與他們簽訂合理使用抗菌藥物承諾書，讓每個人都以主人翁的姿態(tài)去面對此次整改活動。制訂了該院《抗菌藥物合理用藥質(zhì)控方案》，建立嚴格的獎懲制度，并采取了強有效的獎懲措施。

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，該院建立了完善的抗菌藥物臨床應(yīng)用情況、公示和誡勉談話制度。通過院周會和醫(yī)院局域網(wǎng)的形式向全院通報抗菌藥物的使用情況，存在嚴重問題者，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處的相關(guān)負責(zé)人對其進行誡勉談話，并予以通報；并將個人和科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入到質(zhì)控和各項考核中，作為重要的參考指標［3］。

3．2 醫(yī)院重視，領(lǐng)導(dǎo)牽頭 醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的情況都極其重視，在很大程度上給抗菌藥物臨床合理用藥專項整治活動的開展提供了便利條件，為該項工作的開展和整改成效的取得提供了保障，為抗菌藥物管理工作組和藥學(xué)部門的相關(guān)工作提供了便利。

3．3 多部門協(xié)作，共同開展工作 抗菌藥物監(jiān)管工作涉及到多個科室，比如臨床科室、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、信息科、院感辦、檢驗科等多個職能部門，所以，醫(yī)院抗菌藥物管理小組成員涉及了上述的所有科室和部門，便于溝通和各項工作的開展；并結(jié)合所得到的數(shù)據(jù)開展管理工作，使管理工作更到位，讓受眾更認可，讓管理部門看得到管理的作用和成效［4］。

3．4 實時監(jiān)測、及時溝通和反饋 成立專門的抗菌藥物處方點評小組，對每個月使用抗菌藥物的患者醫(yī)囑進行點評，進行匯總分析。并將匯總分析的結(jié)果上報醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部主任辦、臨床各科主任，并對臨床各科主任的反饋信息進行統(tǒng)計匯總，為各科室具體應(yīng)用指標的制訂以及處方點評工作的開展進行評價［5］。

3．5 制訂個體化目標步驟，穩(wěn)扎穩(wěn)打，持續(xù)改進由于臨床科室疾病分類和治療方案的不同，抗菌藥物的應(yīng)用也就不盡相同，或者說差別較大，所以，使用同一個標準去評判抗菌藥物的使用情況不太合理，給抗菌藥物監(jiān)管工作的開展增加了難度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M根據(jù)每年度各科室的抗菌藥物的具體使用情況，結(jié)合科室實際，制訂具體的個體化標準和階段目標，并對各個階段暴露出來的問題有針對性地進行教育和整改。制訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用評估與持續(xù)改進制度》，在改進的基礎(chǔ)上，進行指標的修改和目標的提高，進一步鞏固和提升監(jiān)管工作的成效，做到持續(xù)改進。

3．6 引進監(jiān)管軟件系統(tǒng)做支撐，實現(xiàn)信息化監(jiān)管該院一直都非常重視醫(yī)院信息化的建設(shè)工作，為較好的完成抗菌藥物整治工作，特引進了相關(guān)的抗菌藥物合理應(yīng)用監(jiān)管系統(tǒng)，較好的嵌入到臨床醫(yī)師工作站中，并在藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)職能部門設(shè)立客戶終端。一方面，從源頭上有效地控制了抗菌藥物的使用，另一方面，為相關(guān)職能部門的統(tǒng)計和監(jiān)管工作提供了較為先進的手段，并將各項指標和數(shù)據(jù)統(tǒng)計得更加準確。由于系統(tǒng)可以將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評價的很多指標都統(tǒng)計細化到科室和醫(yī)師，就為抗菌藥物監(jiān)管工作組制定個體化的標準提供了科學(xué)的依據(jù)，為該項工作的持續(xù)改進提供了保障。

3．7 加強抗菌藥物使用的教育學(xué)習(xí) 由醫(yī)院牽頭，藥學(xué)部主抓，通過舉辦講座以及《臨床藥訊》等形式定期對全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)和教育，并根據(jù)某個階段暴露出來的抗菌藥物使用中出現(xiàn)的問題進行針對性的教育。在平時嚴防的基礎(chǔ)上，每年設(shè)置一個月的抗菌藥物整治月來進行重點的提高與整改。在整改月中，醫(yī)院會安排抗菌藥物合理使用的相關(guān)課程進行學(xué)習(xí)，并且會重拳整治抗菌藥物使用中依舊存在的相關(guān)問題。

3．8 制訂嚴格的獎懲措施 針對抗菌藥物的使用，醫(yī)院及相關(guān)職能部門特地制訂了嚴格的獎懲措施，與科室和個人績效掛鉤，并且力度較大；定期對相關(guān)科室和個人使用抗菌藥物的合理性進行考核和評比，做相應(yīng)的全院通報批評和表揚，并將抗菌藥物的合理使用情況作為科室和個人評先評優(yōu)的一項重要參考指標。

3．9 做好抗菌藥物品種監(jiān)管 按照衛(wèi)生部對三級醫(yī)院的要求，嚴格落實抗菌藥物采購品種不超過50種的規(guī)定［6］，對該院的抗菌藥物進行科學(xué)遴選，并對抗菌藥物實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，及時采取相應(yīng)的處理措施，從源頭上做好抗菌藥物的監(jiān)管工作。

3．10 重視對Ⅰ類切口預(yù)防用藥和特殊使用級抗菌藥物的管理 Ⅰ類切口預(yù)防用藥的合理性程度，對住院患者抗菌藥物的使用強度、住院患者抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物費用占藥費金額比、Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率，當然也牽涉到Ⅰ類切口手術(shù)給藥時機及預(yù)防用藥療程等的合理性問題，所以，Ⅰ類切口預(yù)防用藥在抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的過程中扮演著重要的角色，通過手術(shù)各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，避免抗菌藥物的過度預(yù)防使用［7］；而特殊使用級抗菌藥物的使用也是抗菌藥物濫用和過度治療的重要因素，該院嚴格落實特殊使用級抗菌藥物的會診制度，較好地實現(xiàn)了合理性使用的轉(zhuǎn)變［8］。

3．11 臨床藥師深入科室，切實負起了促進抗菌藥整改的重擔(dān) 醫(yī)院現(xiàn)有的7名專職臨床藥師深入臨床一線，就監(jiān)測到的抗菌藥使用方面的問題進行面對面的談、手把手地教，注重日常養(yǎng)成，讓抗菌藥物的整改工作切實貫穿到平時的每一項工作中，就使得抗菌藥物專項整治活動收效明顯，并且不易出現(xiàn)反復(fù)，促進了臨床合理用藥，同時也彰顯了臨床藥師在藥物治療方面的價值。

實踐證明，通過完善規(guī)章制度、制定目標計劃、領(lǐng)導(dǎo)牽頭、多方協(xié)作、信息化監(jiān)管和持續(xù)改進等措施，以臨床藥師為傳遞信息和教育整改的媒介，可以有效地改善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性；通過綜合干預(yù)來減少和杜絕抗菌藥物的不合理使用，從根本上提升醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。

［1］金 鋒，趙曉穎．醫(yī)院合理使用抗菌藥物的管理與實踐［J］．中醫(yī)藥管理雜志，2010，18（5）：455－456．

［2］肖永紅，侯 芳，王 進，等．抗菌藥物不良反應(yīng)的社會與經(jīng)濟后果調(diào)查［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29（5）：94－96．

［3］衛(wèi)生部辦公廳．關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號．

［4］張鈺宣，梅 丹，閆世方．專項整治前后我院抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查［J］．中國藥房，2013（10）：870－873．

［5］王天海，王建英．圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用干預(yù)調(diào)查分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：904－906．

［6］衛(wèi)生部辦公廳．2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案［S］．2011－01－01．

［7］羅彪峰．Ⅰ類切口手術(shù)與內(nèi)科介入治療抗菌藥物應(yīng)用分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（13）：3219－3221．

［8］閆美興，王少華，李 楊．我院強化特殊使用級抗菌藥物臨床使用管理的實踐［J］．中國藥房，2012（25）：2394－2395．