曲 霞，韓斗升，李云萍，何海賢，李 梅

慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織 （GOLD）新修訂的2011年全球診療策略上，將慢性阻塞性肺疾病（COPD）定義為：一種可以預(yù)防及治療的常見(jiàn)疾病，其主要特征是持續(xù)存在的、呈進(jìn)行性發(fā)展的氣流受限，伴有肺和氣道的慢性炎癥反應(yīng)（有害顆?；驓怏w所致）加重。急性加重及并發(fā)癥影響患者整體病情的嚴(yán)重程度［1］。COPD的病程是一個(gè)長(zhǎng)期且部分可逆的病理過(guò)程，這為其長(zhǎng)期規(guī)律地治療提供了理論依據(jù)。有報(bào)道顯示維生素D在降低COPD患者肺部炎癥反應(yīng)及氧化一抗氧化平衡的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［2］；亦有報(bào)道表明大多數(shù)COPD患者血清維生素A濃度有所下降［3］。目前關(guān)于維生素A及維生素D在COPD治療中發(fā)揮的作用報(bào)道較少，臨床使用劑量及持續(xù)時(shí)間目前研究少見(jiàn)，特別是維生素A對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能及癥狀評(píng)估報(bào)道極少。本研究旨在探究維生素A及維生素D對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的肺功能及癥狀評(píng)估的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取 2013－08－01—2015－02－01 在筆者所在門診部確診的COPD患者74例作為研究對(duì)象。男44例，女 30 例；年齡 25～79 歲，平均 49．8 歲；平均病程 7．7 年。入選患者經(jīng)診斷符合GOLD關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］且不處于急性發(fā)作期，COPD分級(jí)其中1級(jí)患者9例，2級(jí)30例，3級(jí)35例。采用分層隨機(jī)化分組，根據(jù)患者COPD級(jí)別分層，然后每層進(jìn)行隨機(jī)分組，74例患者分為治療組37例和對(duì)照組37例，兩組COPD患者在年齡、性別、文化程度、病程、基本疾病等方面均無(wú)顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治療方法 對(duì)照組患者在COPD治療原則包括減輕癥狀和預(yù)防遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，主要應(yīng)用藥物包括：硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑 （氣霧吸入 0．1～0．2mg／次，4～6 次 ／d） 和布地奈德氣霧劑（氣霧吸入 200μg／次，早晚各1次，嚴(yán)重時(shí)可酌情 3～4次／d），1級(jí)患者可根據(jù)情況僅使用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑，其余患者按需穩(wěn)定期聯(lián)合支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素。治療組患者在進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)性治療的基礎(chǔ)上，配合以羅蓋全（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 J20100056，維生素 D3 口服劑）0．25 μg／d口服維持3個(gè)月，維生素A軟膠囊 （批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字2H3025046）5000U／d口服維持3個(gè)月。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以肺功能及癥狀評(píng)估為指標(biāo)。療效觀察時(shí)間分別在開(kāi)始前基線時(shí)、第1個(gè)月、第3個(gè)月。①肺功能的評(píng)估采用肺功能儀進(jìn)行檢測(cè)。指標(biāo)有：1 s用力呼氣容積（FEV1）占預(yù)計(jì)值的百分比；1 s用力呼氣量與用力肺活量比值（FEV1／FVC）的變化。 ②癥狀評(píng)估以 COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）”問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。CAT含有8個(gè)常見(jiàn)臨床問(wèn)題，用來(lái)評(píng)價(jià)COPD患者的臨床癥狀。評(píng)分范圍0～40分，分值越高癥狀越重，CAT 的中文問(wèn)卷參見(jiàn)網(wǎng)站（http：／／www．catestonline．org／english／index＿ChinaSimplenew．htm）。 ③患者急性起病和癥狀加重的臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、咳嗽和多痰等超出正常的日間變異視為急性加重。

1．4 不良反應(yīng)觀察 分別于隨訪的第1、2、3月檢查兩組患者的血常規(guī)、血生化和肝功能，并記錄可能因口服維生素A、D引起的不良反應(yīng)如：便秘、腹瀉、惡心、骨關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮膚瘙癢、口唇干裂等。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 14．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 肺功能 治療第1個(gè)月，兩組間肺功能FEV1%、FEV1／FVC 差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組 FEV1%、 FEV1／FVC同基線水平也無(wú)明顯變化（P＞0．05）。 治療第3個(gè)月，治療組 FEV1%、FEV1／FVC 與對(duì)照組相比分值上升（P＜0．05）；治療組 FEV1%、FEV1／FVC 同基線水平相比分值上升（P＜0．05），對(duì)照組 FEV1%、FEV1／FVC同基線水平也無(wú)明顯變化 （P＞0．05）。 結(jié)果見(jiàn)表 1、2。

表 1 治療前后FEV1%的比較（±s）

表 1 治療前后FEV1%的比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，＃P＜0．05；與基線相比，※P＜0．05

組別 n 基線 治療第1個(gè)月 治療第3個(gè)月對(duì)照組 37 56．45±5．78 56．88±5．11 57．54±4．97治療組 37 56．01±5．17 58．01±5．19 64．09±4．46?！?/p>

表 2 治療前后 FEV1／FVC的比較（±s）

表 2 治療前后 FEV1／FVC的比較（±s）

注：與對(duì)照組相比，＃P＜0．05；與基線相比，※P＜0．05

組別 n 基線 治療第1個(gè)月 治療第3個(gè)月對(duì)照組 37 56．95±5．38 57．08±4．91 57．34±4．47治療組 37 56．61±5．24 57．01±5．02 66．21±4．19?！?/p>

2．2 癥狀評(píng)分 治療第1個(gè)月，兩組間CAT得分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組CAT得分同基線水平相比均降低（P＜0．05）。 治療第3個(gè)月，治療組CAT得分與對(duì)照組相比分值下降（P＜0．05），說(shuō)明治療組療效改善情況優(yōu)于對(duì)照組；兩組CAT得分均同基線水平相比降低（P＜0．05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

2．3 急性加重及不良反應(yīng) 治療期內(nèi)治療組出現(xiàn)4例急性加重，對(duì)照組出現(xiàn) 3例，兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），誘發(fā)因素均為上呼吸道感染。治療期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯不可耐受的不良反應(yīng)。

表 3 治療前后CAT評(píng)分的比較

3 討 論

COPD患者持續(xù)存在的氣流受限，具有不完全可逆性，因此COPD的治療需要長(zhǎng)期規(guī)律治療。維生素A，又名視黃醇，是視黃酸類物質(zhì)，屬于脂溶性維生素類藥，其主要生理作用是促進(jìn)生長(zhǎng)、維持上皮組織功能和結(jié)構(gòu)正常，參與體內(nèi)許多氧化過(guò)程，有報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，維生素A的攝人水平與穩(wěn)定期COPD患者的氣流阻塞程度呈明顯的負(fù)相關(guān)。在COPD的病情進(jìn)展中，常伴有病情的急性發(fā)作、細(xì)菌感染、蛋白缺乏或能量代謝障礙。這些都會(huì)影響視黃醇在體內(nèi)的代謝使體內(nèi)視黃醇水平發(fā)生下降。有實(shí)驗(yàn)表明，視黃醇可減緩肺氣腫動(dòng)物模型肺氣腫的進(jìn)行性發(fā)展，血清視黃醇濃度降低，即使COPD動(dòng)物肝的儲(chǔ)存水平并無(wú)降低，也會(huì)出現(xiàn)靶組織對(duì)視黃醇攝取障礙，這就是肺組織中視黃醇缺乏的可能依據(jù)，進(jìn)而出現(xiàn)一系列病理和功能變化［5］。

國(guó)外多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明COPD患者在穩(wěn)定期接受足劑量的維生素D，能明顯提高呼吸道平滑肌力量與運(yùn)動(dòng)耐受程度［6，7］。 25－OHD 是維生素 D 在體內(nèi)的主要循環(huán)形式，它代表體內(nèi)維生素D的代謝狀態(tài)。研究顯示，對(duì)FEV1%、FEV1／FVC的測(cè)定發(fā)現(xiàn)血清25－ODH水平與肺功能具有正相關(guān)的關(guān)系［6］。維生素D缺乏可能會(huì)導(dǎo)致慢性呼吸道感染，相反地，提高COPD患者的25－OHD濃度至最佳范圍，能減少細(xì)菌負(fù)荷及防止并發(fā)病的加重。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期補(bǔ)充維生素A、D能輔助改善穩(wěn)定期COPD患者肺功能，F(xiàn)EV1%、FEV1／FVC分值上升；改善穩(wěn)定期COPD患者相關(guān)不適癥狀，提高生活質(zhì)量。

［1］ GOLD Executive Committee．Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（Revised 2011）［OEB／OL］．www．goldcopd．com，2011－12－30／2012－03－15．

［2］ Zhang LL，Gong J，Liu CT．Vitamin D with asthma and COPD：not a false hope？ A systematic review and meta－analysis［J］．Genet Mol Res，2014，13（3）：7607－7616．

［3］ Paiva S A，Godoy I，Vannucchi H，et al．Assessment of vitamin A status in chronic obstructive pulmonary disease patients and healthy smokers［J］．Am J Clin Nutr，1996，64（9）：928－934．

［4］汪 俊，余曉丹，劉 曉，等．維生素A對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及生活質(zhì)量影響的隨機(jī)對(duì)照研究［J］．四川大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，43（3）：348－352．

［5］安 立，張興玉，龐寶森，等．維A酸對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)阻塞性肺氣腫的預(yù)防作用及其機(jī)制探討［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（3）：356．

［6］ Holick MF，Binkley NC，Bischoff－Ferrari HA，et al．Evaluation，treatment， and prevention of vitamin D deficiency：an Endocrine Society Clinical Practice Guideline［J］．JClin Endocrinol Metab，2011，96（7）：1911－1930．

［7］ Sundar IK， Rahman I．Vitamin D and susceptibility of chronic lung diseases： role of epigenetics［J］．Front Pharmacol，2011，2（1）：50．