□孫 濤 謝東明[南開大學(xué) 天津 300071]

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)研究
——以深圳市南山醫(yī)院為例

□孫 濤 謝東明
[南開大學(xué) 天津 300071]

深圳市南山醫(yī)院在堅持公益性質(zhì)前提下，探索建立理事會模式的法人治理結(jié)構(gòu)，有助于決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的有效分離，解決了由管辦分開導(dǎo)致的委托代理問題。從幾年的試點來看，提升了辦醫(yī)效率，產(chǎn)生了社會效益。下一步，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的進一步完善，需要增強理事會成員的代表性與專業(yè)性，提高理事會治理的自主性，改革績效管理，構(gòu)建良好的法人治理外部環(huán)境。

公立醫(yī)院；委托代理關(guān)系；法人治理結(jié)構(gòu)；理事會

十七屆二中全會首次提出事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)問題。2011年3月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進事業(yè)單位改革指導(dǎo)意見》指出探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的治理結(jié)構(gòu)，并對今后5年完善事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)改革進行了全面部署。2012年2月，國家事業(yè)單位登記管理局印發(fā)試點工作的實施方案①，提出“在面向全社會提供公益服務(wù)的事業(yè)單位中選擇一批具有廣泛代表性的單位作為試點”，以2020年為目標年份，建立兼具功能性、完善性、高效性和監(jiān)督性的事業(yè)單位管理體制和運行機制。

從上世紀90年代起，我國一些省市在部分公立醫(yī)院開始法人治理結(jié)構(gòu)的探索，但實踐模式不同，取得的成果差異較大[1]。2009年6月，根據(jù)廣東省、深圳市的有關(guān)精神，深圳市南山醫(yī)院被選為法人治理的試點單位。在隨后的幾年中，南山醫(yī)院建立以理事會為核心，多元利益相關(guān)者協(xié)同治理的法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的相對分離，全面提升運營效率和服務(wù)質(zhì)量，綜合辦醫(yī)能力大大增強，南山醫(yī)院由此成為全國公立醫(yī)院改革的范例。

一、委托代理關(guān)系與法人治理結(jié)構(gòu)

普力克、哈丁將醫(yī)療領(lǐng)域的治理問題分成四個層面，分別是全球和跨國（global or cross- national）層面、多部門或多行業(yè)（multi-sectoral）層面、部門或行業(yè)（sectoral）層面、組織層面（institutional）[2]。公立醫(yī)院的研究屬于組織層面的問題，涉及一所醫(yī)院為實現(xiàn)其使命而對資源實施的控制。在這一層面上，委托和代理的關(guān)系是共同主題，即如何實現(xiàn)醫(yī)院所有者和管理者的配合與協(xié)作：這既需要管理者負責任地行使管理權(quán)，堅持醫(yī)院的公益性目標，尊重醫(yī)生的專業(yè)自主性，也需要所有者——政府對管理者給予足夠的信任，合理放權(quán)，扮演好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管者的角色。

在法人制度下，委托和代理關(guān)系是一種契約關(guān)系，即代理人按照委托人的利益從事活動[3]。然而，這種所有權(quán)與運行控制權(quán)的分離，容易導(dǎo)致委托人與代理人之間的利益沖突和信息不對稱；解決不好，就會造成組織目標的錯位和組織運行的失衡。目前，學(xué)界認為法人治理結(jié)構(gòu)是解決由所有權(quán)和管理權(quán)分離導(dǎo)致的委托代理問題的有效制度安排，其邏輯是股東即所有者（本人）確保的經(jīng)理（代理人）的行為能夠為本人帶來與其投資風險相稱的一系列措施或機制[4]法人治理理論產(chǎn)生于公司法人治理，將其運用于事業(yè)單位的改革，有助于解決委托和代理關(guān)系的矛盾問題，提升組織績效。深圳市南山醫(yī)院嘗試理事會模式的法人治理結(jié)構(gòu)，使出資方和醫(yī)院管理者的利益目標保持一致，既提升了管理服務(wù)的效率，也確保了公益目標的實現(xiàn)。

二、南山醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的實踐

在深圳市政府和南山區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，南山醫(yī)院借鑒香港醫(yī)院管理委員會制度以及內(nèi)地多家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革的經(jīng)驗，結(jié)合實際選擇了理事會模式。同時，在建立政府辦院公益性質(zhì)的前提下，建立利益相關(guān)者協(xié)同治理的有效機制，其探索實踐主要包括這樣幾個方面。

（一）理事會、執(zhí)行層、監(jiān)事會的分工負責與制衡

理事會模式作為典型的法人治理結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部可以分為理事會、執(zhí)行層、監(jiān)事會，分別行使決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)，對這三個機構(gòu)的權(quán)責分配和制衡關(guān)系，直接影響到醫(yī)院決策的科學(xué)性，進而醫(yī)院的運營效率和綜合服務(wù)水平。

圖1 南山醫(yī)院法人治理組織結(jié)構(gòu)圖

圖1顯示了南山醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。理事會是醫(yī)院的核心機構(gòu)和決策機構(gòu)，對出資人南山區(qū)政府負責，有對醫(yī)院重大事項決策的權(quán)力。理事會下設(shè)醫(yī)療服務(wù)委員會、財務(wù)管理委員會、人才發(fā)展委員會，協(xié)助理事會，對醫(yī)院的相關(guān)工作進行指導(dǎo)②。理事會將醫(yī)院管理權(quán)委托給執(zhí)行層代理行使，執(zhí)行層由院長為代表的領(lǐng)導(dǎo)班子組成，負責執(zhí)行理事會決議及醫(yī)院日常管理，對理事會負責。與理事會并列設(shè)有監(jiān)事會，負責監(jiān)督理事會和執(zhí)行層的工作。在醫(yī)院內(nèi)部，理事會、執(zhí)行層、監(jiān)事會相互制衡，避免任何一方越位情況的發(fā)生，以提高決策質(zhì)量。

在國家授權(quán)的部門和醫(yī)院之間，授權(quán)部門是法律意義上的委托人，醫(yī)院理事會是代理人；在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)院理事會則是委托人，院長是代理人[5]。“執(zhí)行層-理事會-政府”層層對上負責，可以保證代理人實現(xiàn)利益目標，解決委托代理關(guān)系問題。同時，設(shè)置理事會作為出資者（政府）和管理者(院長為代表的領(lǐng)導(dǎo)班子)雙方提供目標維護和利益整合的平臺，保證了組織運行的平穩(wěn)。

（二）理事會規(guī)模適中，構(gòu)成多樣化

作為法人治理結(jié)構(gòu)的核心，理事會要保持公立醫(yī)院的公益目標，體現(xiàn)決策的科學(xué)性與民主的代表性。南山醫(yī)院的理事會成員共9人，規(guī)模適中。理事會規(guī)模過小，不易體現(xiàn)利益相關(guān)者的參與、對管理層的監(jiān)督和醫(yī)院多樣化治理目標的實現(xiàn)；規(guī)模過大，則可能降低醫(yī)院治理效率，導(dǎo)致部分成員出現(xiàn)“搭便車”的行為[6]。

南山醫(yī)院理事會的來源構(gòu)成具備比較廣泛的代表性和合理的專業(yè)化背景，其成員包括主管副區(qū)長、人事局局長、衛(wèi)生局局長、企業(yè)精英及財務(wù)管理者、合作方醫(yī)院管理者、高校管理者、市人大代表、南山醫(yī)院院長。政府作為出資人和監(jiān)管人，通過政府代表來影響理事會決策，保證公立醫(yī)院的公益屬性；企業(yè)精英及財務(wù)管理者從其經(jīng)驗出發(fā)，對醫(yī)院運營情況進行評估和監(jiān)督，提出改進建議；合作方醫(yī)院管理者和高校管理者為醫(yī)院的服務(wù)提升、技術(shù)研發(fā)、科室建設(shè)提供指導(dǎo)和幫助；人大代表將社會的醫(yī)療衛(wèi)生需求反映給理事會，以期明確工作目標，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；院長作為醫(yī)院的管理者，充分落實理事會的決議，保證醫(yī)院管理水平的提高，密切了委托方和代理方的聯(lián)系。南山醫(yī)院理事會成員多樣化的職業(yè)結(jié)構(gòu)特征既有利于理事會靈活應(yīng)對復(fù)雜的環(huán)境和專業(yè)性的問題，在進行綜合分析后做出正確合理的決策，也有利于理事會反映和維護利益相關(guān)者的多元化訴求，充分協(xié)商各方需求和遇到的問題，促進組織目標一致性的達成。

（三）理事會職能定位明確

委托代理理論下的理事會承擔著“受托責任”，并監(jiān)督經(jīng)理人員的工作。從組織理論的視角看，理事會的職能是對組織運行進行戰(zhàn)略決策。圖2歸納了南山醫(yī)院理事會的職能，可以發(fā)現(xiàn)，理事會是指導(dǎo)南山醫(yī)院運營和發(fā)展的中樞組織，在治理結(jié)構(gòu)中具有非常清晰明確的定位，為其充分發(fā)揮作用創(chuàng)造了條件。

圖2 理事會的職能分類

概言之，南山醫(yī)院的職能可歸納為三點：

一是保證公立醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性。南山醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)有助于要短期目標和中長期發(fā)展戰(zhàn)略的實現(xiàn)；要保證醫(yī)院的執(zhí)行層認真考慮其業(yè)務(wù)及業(yè)務(wù)完成的情況；用批判的眼光審視醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、人事計劃和財務(wù)方案；對執(zhí)行中出現(xiàn)的問題提供咨詢、建議；培養(yǎng)醫(yī)院發(fā)展急需的高級管理人才。

二是激勵員工提升績效。理事會成員熟悉醫(yī)院業(yè)務(wù)及診療流程，兼具多樣化的職業(yè)背景，能夠客觀公正地評估院長等執(zhí)行層的績效，推動競聘上崗，及時撤換低效管理者，提升醫(yī)院的綜合服務(wù)質(zhì)量。

三是充當出資人和代理人以及其他利益相關(guān)者交流的平臺。公立醫(yī)院的發(fā)展要有政策規(guī)劃的導(dǎo)向，還要有醫(yī)院員工的支持，更離不開社會力量的配合與協(xié)作，理事會作為三方聯(lián)系的紐帶，不僅解決了委托代理雙方信息不對稱的問題，避免出現(xiàn)組織目標錯位和運行失衡，讓醫(yī)院治理者及時傾聽患者和民眾的呼聲，不斷改進醫(yī)療水平。

三、南山醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的啟示

（一）優(yōu)化治理結(jié)構(gòu)，增強理事會成員的代表性與專業(yè)性

保持公立醫(yī)院理事會成員職業(yè)背景的多樣化，可以發(fā)揮各類人員的知識、技能、經(jīng)驗，維護利益相關(guān)者的多樣化訴求，確保理事會形成科學(xué)合理的決策。在我國公立醫(yī)院開啟理事會治理模式的初期，有必要對理事的職業(yè)背景制定一般性指引[6]。雖然南山醫(yī)院理事會成員的職業(yè)背景具有多樣化的特征，但是其在代表性與專業(yè)性上仍有改進空間，例如它還缺少醫(yī)務(wù)人員、患者及法律顧問等方面的代表。優(yōu)化理事會成員結(jié)構(gòu)，是增強理事會模式治理有效性的關(guān)鍵。

醫(yī)務(wù)人員的代表出任理事，可以對專業(yè)的醫(yī)學(xué)問題作出科學(xué)解答，增強醫(yī)生群體參與醫(yī)院管理的積極性。管理者適當放權(quán)，將一定決策權(quán)交給員工，可以增加員工對決策的承諾、責任感和積極性，在某種程度上取代了對他們的外部控制[7]225-228?；颊叽碜鳛槔硎?，可以提升該群體參與醫(yī)院治理的熱情，加深對醫(yī)院規(guī)章和決策的理解，緩解醫(yī)患沖突。同時，患者將意見及時反饋給理事會，有助于提升辦醫(yī)水平。法律顧問代表作為理事，可以對決策、管理、監(jiān)督中的法律問題提出意見，增強理事會決議的合法性，降低決策的“試錯”成本。這種法律顧問制度在我國企業(yè)管理正逐漸興起[8]。

（二）改革院長產(chǎn)生形式，提高理事會治理的自主性

傳統(tǒng)的事業(yè)單位管理體制實行院長負責制，院長由衛(wèi)生行政部門采用民主推薦、公開選拔、競爭上崗等方式聘任，對衛(wèi)生行政部門負責。法人治理結(jié)構(gòu)改革下的院長仍是管理層的首要責任人，由理事會產(chǎn)生，對理事會負責。南山醫(yī)院在實踐中實現(xiàn)了由理事會聘任院長、院長提名推薦其他管理人員的管理模式。未來應(yīng)賦予南山醫(yī)院更大的自主權(quán)，包括人事管理權(quán)、薪酬分配權(quán)、內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置權(quán)、一般性固定資產(chǎn)處置權(quán)等。防止“內(nèi)部人控制”現(xiàn)象的產(chǎn)生，特別是要處理好黨委會與董事會的關(guān)系[7]363-367。

（三）匹配法人治理結(jié)構(gòu)，探索績效管理新模式

現(xiàn)行的醫(yī)院考核評價方式沿襲事業(yè)單位考評方法，考核多流于形式，達不到激勵獎懲的效果。而一個公平有效的績效工資分配機制和方案，需滿足三方面條件：一是符合行業(yè)的核心價值，二是體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，三是不同科室之間的考核指標具有可比較性。南山醫(yī)院建立以“工作量、工作質(zhì)量、技術(shù)水平、成本控制”為核心指標做依據(jù)的績效工資分配模式，將工作量納入績效工資分配考核中，體現(xiàn)了多勞多得，有利于調(diào)動從事低收費項目醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。將工作質(zhì)量納入績效工資分配考核，體現(xiàn)了優(yōu)勞優(yōu)酬，有利于工作質(zhì)量的改進。將技術(shù)水平納入績效工資分配考核，體現(xiàn)了技術(shù)優(yōu)先，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的保證。將成本控制納入績效工資分配考核，體現(xiàn)了效率優(yōu)先。需要強調(diào)的是，公立醫(yī)院的績效管理體現(xiàn)的是政府作為出資人的監(jiān)管職能，而不是衛(wèi)生行政部門的行業(yè)監(jiān)管職能。

（四）突破事業(yè)單位體制制約，構(gòu)建良好的法人治理外部環(huán)境

法人治理不僅僅是一種制度實踐，更是一項系統(tǒng)工程，其順利實施依賴其他相關(guān)政策的完善。我國的事業(yè)單位有許多統(tǒng)一規(guī)定，公立醫(yī)院也受此制約。在南山醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)探索中，也出現(xiàn)了事業(yè)單位相關(guān)規(guī)定制約醫(yī)院的法人治理問題，如相關(guān)的社會保險制度、財政政策等。因此，頂層設(shè)計呼之欲出同時為公立醫(yī)院改革出臺配套政策，打破事業(yè)單位體制的限制，構(gòu)建良好的法人治理外部環(huán)境。今后，在人事政策上，應(yīng)允許通過合同聘任方式引進人才，建立激勵和約束機制；在社保政策上，應(yīng)全面推行失業(yè)保險和養(yǎng)老保險，加快醫(yī)療保險改革，促進員工有序流轉(zhuǎn)。在財政政策上，應(yīng)規(guī)范和擴大其財務(wù)自主權(quán)，保證財務(wù)活動的獨立性和財務(wù)目標的實現(xiàn)。更為重要的是，醫(yī)院應(yīng)取消行政級別的思維定勢，重新理順公立醫(yī)院與政府間的權(quán)責關(guān)系，探索政事分開的有效路徑，建立公立醫(yī)院去行政化的治理模式。

注釋

① 即國家事業(yè)單位登記管理局于2012年2月13日印發(fā)的《事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點工作實施方案》.

② 國外的公立醫(yī)院，例如NHS(National Health Service)的出資人是英國政府，服務(wù)全英國6000萬人，有1600家醫(yī)院和特別護理中心，是全球規(guī)模最大的公立醫(yī)療系統(tǒng)。該體系下的典型醫(yī)院Luton and Dunstable Hospital的理事會下設(shè)風險審計委員會（Audit & Risk Committee）、薪酬和任職委員會（Remuneration & Nomination）、慈善基金（Charitable Funds）、臨床安全質(zhì)量委員會（Clinical Outcome, Safety & Quality Committee）、金融投資與性能委員會（Finance, Investment & Performance Committee）.

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編輯 劉 波

Corporate Governance Structure of Public Hospitals——the Case of Nanshan Hospital in the City of Shenzhen

SUN Tao XIE Dong-ming
(Nankai University Tianjin 300071 China)

At the insistence of public nature, Nanshan Hospital in the City of Shenzhen establishes a council mode of corporate governance structure and achieves a separation of decision, execution, and supervision powers, which help Nanshan Hospital to solve the principal-agent problem caused by the separation of supervision from operation of public hospital and also acquire better hospital efficiency and social benefits. In order to promote the practice of corporate governance structure of public hospitals, we should enhance the representativeness and professionalism of council members, increase the autonomy of council governance, implement a new performance management model, and build a good environment for corporate governance.

public hospital; principal-agent relationship; corporate governance structure; hospital council

D035.2

A [DOI]10.14071/j.1008-8105(2015)05-0001-04

2015 - 07 - 10

2015年自然科學(xué)基金重點項目“現(xiàn)代社會治理的組織與模式研究”（71533002）子課題階段性成果；2013年天津市編辦委托項目“事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)試點改革研究”.

孫濤（1967- ）男，法學(xué)博士，南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院教授，博士生導(dǎo)師；謝東明（1991- ）男，南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院碩士研究生.