陳卓林??龔時文??王金林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)應(yīng)用于高危結(jié)腸癌患者治療的臨床價值。 方法 60例高危結(jié)腸癌患者按手術(shù)方法分為兩組，LCR組30例行腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)，對照組30例行開放結(jié)腸切除術(shù)。觀察兩組手術(shù)情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 LCR組平均手術(shù)時間與OCR組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），LCR組術(shù)中出血量、住院時間、肛門排氣時間、術(shù)后前3d引流量、引流管拔除時間明顯少于OCR組（P<0.05）。LCR組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于OCR組（13.3% vs 43.3%，P<0.01）。LCR組TNMⅡ期及Ⅲ期淋巴結(jié)清掃數(shù)目均明顯多于OCR組（P<0.05），術(shù)后復(fù)發(fā)率3.3%顯著低于OCR組20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），3年內(nèi)生存率100.0%與OCR組93.3%比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)治療高危結(jié)腸癌安全有效，符合腫瘤根治原則。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；結(jié)腸癌切除術(shù)；高危結(jié)腸癌

[中圖分類號] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）14-119-04

Clinical value of laparoscopic colectomy in the treatment of colonic cancer in high-risk patients

CHEN Zhuolin GONG Shiwen WANG Jinlin

Department of General Surgery，the People's Hospital of Dongguan， Dongguan 523059，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic colectomy in the treatment of colonic cancer in high-risk patients. Methods 60 cases of patients with colonic cancer were divided into two groups.The LCR group（n=30） was managed laparoscopic colectomy and the OCR group（n=30） were traditional open operation.The operation condition，preoperative complications，amount of lymph node scavenged，and the relapse rate of the 2 groups were contrasted. Results The operation period of LCR group with no difference compared to OCR group（P>0.05），And the hospital stays，period of passage of gas by anus，the drainage volume post 3 days of operation，the period of drainage tube extraction and the intraoperative bleeding volume of LCR group was significant less than that of OCR group （P<0.05）.There was significant difference in complication and the amount of lymph nodes scavenged of patients between 2 groups（13.3% vs 43.3%，P<0.01）.The amount of lymph nodes scavenged of patients in TNM Ⅱ and Ⅲ of LCR group was more than that of OCR control group.The relapse rate in LCR group （3.3%） was lower than that in OCR group（20.0%），and the survival rate in 3 years（100.0%） of LCR group with no difference compared to OCR group（93.3%）（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic colectomy can be successfully performed for high-risk colonic cancer，with all the advantages of minimally surgery.

[Key words] Laparoscopy；Resection of colonic cancer；Colonic cancer in high-risk

我國是消化道腫瘤高發(fā)國家，其中結(jié)腸癌臨床較為常見。據(jù)衛(wèi)生部腫瘤傳報注冊項目公布數(shù)據(jù)顯示，近30年來我國結(jié)腸癌發(fā)病率不斷上升，2009年粗發(fā)病率達(dá)到29.44/10萬人口，死亡率14.23/10萬人口，發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)在全部惡性腫瘤中分別列于第三位、第五位[1]。目前結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，手術(shù)治療依然是其治療的首選方案，且手術(shù)的根治程度對于結(jié)腸癌的預(yù)后具有極其重要的影響。隨著腹腔鏡等手術(shù)器械的更新應(yīng)用與操作技術(shù)上的日趨完美，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)（laparoscopic colorectal resection，LCR）切口疼痛輕、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點日益得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可，國內(nèi)外文獻(xiàn)均有報道[2-3]。但LCR與傳統(tǒng)開腹手術(shù)（open colorectal resection，OCR）治療合并高危因素如肥胖、高齡及其他系統(tǒng)合并癥的結(jié)腸癌患者是否具有差異，目前仍較少報道。本研究選擇我院2011年以來收治的高危結(jié)腸癌患者為樣本，對比觀察了LCR與OCR應(yīng)用于高危結(jié)腸癌患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況的比較（）

組別 n 平均手術(shù)時間

（min） 術(shù)中出血量

（mL） 術(shù)后平均住院時間

（d） 術(shù)后肛門排氣時間

（d） 術(shù)后前3d引流量

（mL） 引流管拔除時間

（d）

LCR組 30 120.6±5.8 110.5±30.6 9.6±2.0 2.5±1.2 80.3±10.5 8.2±2.6

OCR組 30 117.5±6.0 186.7±35.7 12.5±1.6 3.5±0.8 112.6±10.8 10.5±3.2

t 2.034 8.876 6.201 3.797 11.747 3.055

P 0.056 0.000 0.000 0.000 0.000 0.003

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1～12月收治的60例明確診斷為高危結(jié)腸癌患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)術(shù)式選擇的不同分為兩組，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)組（以下簡稱LCR組）及開放結(jié)腸切除術(shù)組（以下簡稱OCR組）各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前腸鏡活檢病理診斷且經(jīng)術(shù)后活體標(biāo)本病理明確為結(jié)腸癌；（2）年齡20～80歲；（3）首次行結(jié)腸癌根治術(shù)；（4）術(shù)前無腸梗阻或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未行放化療；（5）神志清楚，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，自愿選擇行LCR或OCR術(shù)。有以下情況之一者均剔除在本研究之外：（1）并發(fā)其他惡性腫瘤；（2）妊娠期、哺乳期婦女；（3）存在認(rèn)知障礙或患有精神疾病者。其中LCR組男19例，女11例，年齡47～75歲，平均（63.2±10.5）歲，65歲以上高齡患者13例，BMI≥28者12例，合并Ⅱ型糖尿病、心肺系統(tǒng)慢性疾病者16例，TNM分期Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例。LCR組男17例，女13例，年齡45～74歲，平均（64.7±9.6）歲，65歲以上高齡患者14例，BMI≥28者14例，合并Ⅱ型糖尿病、心肺系統(tǒng)慢性疾病或其他內(nèi)科疾病者15例，TNM分期Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均采取靜吸復(fù)合全身麻醉，OCR組按標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸癌根治術(shù)操作。LCR組嚴(yán)格遵循《中國腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)指南》，麻醉后建立人工氣腹（腹內(nèi)壓12～15mm Hg），主操作孔選臍左5cm偏下行12mm穿刺置入腹腔鏡，探查有無淋巴結(jié)、病變部位、腹腔轉(zhuǎn)移等情況，根據(jù)病灶位置設(shè)置其他操作孔。沿腸系膜上血管投影，鏡下分離腸系膜及病灶區(qū)域主要血管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，完整切除病變腸段后吻合器吻合，術(shù)野有滲血者放置引流，反復(fù)沖洗切口后關(guān)腹。術(shù)中出現(xiàn)腫瘤局部轉(zhuǎn)移、腫瘤無法定位等情況，且繼續(xù)手術(shù)無法保證良好手術(shù)效果者，考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間等。術(shù)后全部患者以門診復(fù)查方式接受隨訪，內(nèi)容為3年生存率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)情況

全部患者手術(shù)均成功完成，LCR無中轉(zhuǎn)開腹病例，圍手術(shù)期無死亡病例。LCR組平均手術(shù)時間略長于OCR組，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其他觀察指標(biāo)包括術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后前3d引流量、引流管拔除時間，LCR與OCR組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 并發(fā)癥情況

LCR組圍手術(shù)期并發(fā)癥4例（13.3%），其中切口感染1例，電解質(zhì)紊亂2例，腹腔積液1例；OCR組圍手術(shù)期并發(fā)癥分別為13例（43.3%），包括切口感染3例，肺感染、腹腔內(nèi)感染4例，腹腔積液2例，電解質(zhì)紊亂1例，吻合口瘺3例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.648，P<0.01）。全部并發(fā)癥經(jīng)內(nèi)科保守治療痊愈。

2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)目及復(fù)發(fā)情況

除TNMⅠ期外，LCR組TNMⅡ期及Ⅲ期淋巴結(jié)清掃數(shù)目均明顯多于OCR組（P<0.05）。隨訪3年期間，LCR組復(fù)發(fā)1例，無死亡病例；OCR組復(fù)發(fā)6例，死亡3例。LCR組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年隨著居民飲食結(jié)構(gòu)的變化及人口老齡化的發(fā)展，近年來我國結(jié)腸癌發(fā)生率逐年上升，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的日益成熟與手術(shù)設(shè)備的完善更新，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸腫瘤的治療，相關(guān)文

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率的比較

組別 n 淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個） 3年內(nèi)復(fù)發(fā)率[n（%）] 3年內(nèi)生存率[n（%）]

TNMⅠ期 TNMⅡ期 TNMⅢ期

LCR組 30 13.5±4.2 18.6±7.0 21.7±7.8 1（3.3） 30（100.0）

OCR組 30 12.2±3.4 15.3±5.4 16.5±5.5 6（20.0） 27（93.3）

t/x2 1.317 2.044 2.984 4.043 3.157

P 0.192 0.045 0.004 0.044 0.075

獻(xiàn)[4]證實腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點。但由于全腹腔鏡下手術(shù)缺少了對病變組織的直接觸覺反饋，對術(shù)者有較高技術(shù)要求，加之高危結(jié)腸癌患者合并多項手術(shù)風(fēng)險因素，故報道例數(shù)較少，腹腔鏡術(shù)式用于根治高危結(jié)腸癌尚未得到普遍證實，其手術(shù)安全性、腫瘤根治性等仍存在質(zhì)疑，其中，結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)的清掃范圍是決定LCR術(shù)式能否取得與開腹手術(shù)相同甚至更好腫瘤根治效果的關(guān)鍵因素。本研究發(fā)現(xiàn)，LCR手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量顯著多于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，尤其是對于Ⅱ、Ⅲ期患者。隨訪觀察結(jié)果也提示，LCR手術(shù)對于控制腫瘤復(fù)發(fā)、提高結(jié)腸癌患者生存率均有理想效果，這可能原因是由于LCR手術(shù)視野廣闊清楚，可以清楚識別細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)者能夠按照腫瘤根治原則，準(zhǔn)確游離腫瘤所在的腸袢、系膜，對腸系膜血管根部結(jié)扎，阻斷腫瘤的血管供應(yīng)，最大范圍地清掃相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)[5]，此外，如腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用及醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗的不斷豐富，同樣也有效避免了腫瘤細(xì)胞術(shù)中的播散，使手術(shù)成功率大大提高。

結(jié)腸癌是一種慢性消耗性疾病，本研究手術(shù)對象為高危結(jié)腸癌患者，除高齡因素外，多合并有糖尿病、心肺系統(tǒng)或其他慢性疾病，臟器功能衰退，手術(shù)耐受力差，使手術(shù)風(fēng)險進(jìn)一步增加。相比于開腹術(shù)式，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用有效解決了如上問題，因其微創(chuàng)性，患者術(shù)中損傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，罹患并發(fā)癥的機(jī)會也大大降低。以往文獻(xiàn)報道中[6]腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的手術(shù)時間顯著長于開腹手術(shù)，但本研究中，LCR手術(shù)時間已接近開腹手術(shù)（P>0.05），術(shù)中出血量、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后前3d引流量、引流管拔除時間等指標(biāo)均優(yōu)于OCR組（P<0.01），表明LCR對高危結(jié)腸癌的治療安全、有效，可以縮短患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，使患者得以早期康復(fù)，這一點，在腫瘤患者臨床治療中具有重要意義。這與韓偉峰等[7]研究結(jié)果也基本一致。張忠濤、李國新等關(guān)于結(jié)腸癌治療的隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)薈萃分析均提示，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)后并發(fā)癥均明顯低于開腹手術(shù)[8-9]，本組研究也證明了這一點。觀察發(fā)現(xiàn)，本研究中LCR組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于OCR組（P<0.01）。本研究認(rèn)為，這主要是腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢的體現(xiàn)：LCR術(shù)野清晰，有利于術(shù)者觀察腫瘤解剖位置及形狀等，準(zhǔn)確的手術(shù)操作能夠有效減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)中同時完成腹膜、韌帶及腸管邊緣血管等部位的切割止血，最大限度地減輕了對腫瘤周圍組織、腸管及其他臟器的干擾損傷，腹腔被腸內(nèi)容物污染的風(fēng)險也大大降低，進(jìn)而有效防止了腹膜炎、腹腔感染等其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，LCR組患者術(shù)后恢復(fù)情況較好也是并發(fā)癥發(fā)生率大大降低的原因之一[10]。

腹腔鏡下高危結(jié)腸癌根治術(shù)能否有效達(dá)到根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，是否會引起術(shù)中腫瘤的種植和播散以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況是目前爭論的焦點。本研究隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，隨訪3年期間，LCR組復(fù)發(fā)1例，無死亡病例；OCR組復(fù)發(fā)6例，死亡3例。LCR組術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著低于對照組（3.3% vs 20.0%，P<0.05），無瘤生存率稍高于開腹組。這可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，較少造成患者機(jī)體免疫功能損傷有關(guān)。另一方面，腹腔鏡的應(yīng)用能夠為手術(shù)充分顯露視野，使腫瘤部位的血管供應(yīng)和病灶范圍顯示更清晰，更有利于術(shù)者清掃病灶和切斷供應(yīng)血管，本組研究中除TNMⅠ期外，LCR組TNMⅡ期及Ⅲ期淋巴結(jié)清掃數(shù)目均明顯多于OCR組（P<0.05）。這與Storli，Cummings等[11-12]報道關(guān)于結(jié)腸癌根治術(shù)后5年生存率統(tǒng)計結(jié)論基本一致，腹腔鏡組56%～75%，開腹組49%～76%，其他觀察指標(biāo)如局部復(fù)發(fā)率、種植轉(zhuǎn)移率等方面2組比較也不存在明顯差異。由此表明，LCR用于高危結(jié)腸癌根治術(shù)的近遠(yuǎn)期療效與開腹術(shù)比較并無明顯差異，甚至略有提升。

綜上所述，LCR治療高危結(jié)腸癌符合腫瘤根治原則，在保證手術(shù)效果的前提下具有微創(chuàng)、少并發(fā)癥等優(yōu)勢，近中期療效理想，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-02-02）