李永斌 姚朱華 程立松 曹明英 龐志華

急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中再灌注性低血壓的相關(guān)分析

李永斌 姚朱華 程立松 曹明英 龐志華

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)中發(fā)生再灌注性低血壓（RH）的預(yù)測指標(biāo)，以及RH對預(yù)后的影響。方法 回顧性分析2009年1月至2013年6月在我院進行直接PCI的STEMI患者，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的204例患者分為RH組和無RH組，收集并比較兩組的臨床資料，應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析發(fā)生RH的預(yù)測指標(biāo)；比較兩組患者12個月隨訪時主要心臟事件（MACEs）的差別。結(jié)果 組間比較表明，RH組梗死相關(guān)血管（IRA）以右冠狀動脈（RCA）居多（75.0%比27.7%，P=0.000），再灌注時間短［（4.7±0.8）h比（6.8±2.8）h，P=0.040］。Logistic回歸分析顯示，IRA（OR=5.956，95%CI 1.298～10.878，P=0.015）、再灌注時間（OR=4.262，95%CI 0.110～0.944，P=0.039）是發(fā)生 RH 的預(yù)測因子。住院期間及隨訪12個月，兩組MACEs無顯著差異（P值分別為0.608和0.499）。結(jié)論 RCA病變、再灌注時間短是發(fā)生RH的預(yù)測因子；RH患者隨訪12個月MACEs無顯著增加。

心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；心肌再灌注損傷；低血壓；危險因素；預(yù)后

對于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，盡早開通梗死相關(guān)血管（IRA）是治療的主要手段。然而，有50%左右的患者會在IRA開通早期出現(xiàn)血壓下降[1-3]，我們將此現(xiàn)象稱為再灌注性低血壓（RH）。嚴(yán)重的RH會造成血流動力學(xué)的紊亂，增加手術(shù)風(fēng)險。迄今為止，RH的確切機制還不清楚[3]，其對長期預(yù)后的影響也研究較少。本研究以直接PCI術(shù)中有無發(fā)生RH的兩組患者為研究對象，探討RH發(fā)生的預(yù)測因子及其對預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2009年1月至2013年6月在天津市人民醫(yī)院行直接PCI的STEMI患者的臨床和冠脈造影資料。STEMI按照國際心臟病學(xué)會和WHO缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4,5]，根據(jù)胸痛癥狀、心電圖改變和血液心肌損傷標(biāo)記物（心肌肌鈣蛋白T和心肌酶）確診。直接PCI的標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)≥30 min；②心電圖至少兩個相鄰的胸導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV；③胸痛起病12 h以內(nèi)或12 h以上，但胸痛仍持續(xù)者。除符合直接PCI的標(biāo)準(zhǔn)外，研究還要求冠脈造影時IRA完全閉塞，即TIMI為0級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死病史者；②術(shù)前收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者；③術(shù)前靜脈使用升壓藥物者；④術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流者。

1.2 操作方法和圍手術(shù)期用藥 擬行直接PCI的患者立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。按標(biāo)準(zhǔn)PCI方法進行，從左橈動脈途徑采用Judkins法進行選擇性冠狀動脈造影，結(jié)合心電圖心肌梗死部位確定IRA。導(dǎo)絲通過后對病變處行球囊擴張，必要時行血栓抽吸，隨后植入支架。入選患者均成功開通IRA。在PCI過程中監(jiān)測有創(chuàng)血壓和心率。造影前常規(guī)從橈動脈鞘管注入肝素5000 IU，介入治療前追加肝素3000 IU。出現(xiàn)RH時，術(shù)者根據(jù)病情需要使用多巴胺糾正低血壓；嚴(yán)重的心動過緩使用阿托品靜推或植入心臟臨時起搏器。術(shù)中常規(guī)經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管向冠脈內(nèi)注入血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑替羅非班。術(shù)后替羅非班維持輸入24～48 h，低分子肝素抗凝 5～7 d；阿司匹林 100 mg，1次/d，終身服用，氯吡格雷 75mg 1次/d，服用至少12個月。記錄院內(nèi)及出院后12個月隨訪中的終點事件，即主要心臟事件（MACEs），包括心血管死亡、再次心肌梗死、頑固性心絞痛和心力衰竭。

1.3 定義和分組 在導(dǎo)絲通過閉塞病變、球囊擴張或抽吸導(dǎo)管通過病變后，造影或“冒煙”證實前向血流恢復(fù)。IRA開通即刻后15 min有創(chuàng)收縮壓降至90 mm Hg（12 kPa）以下者或收縮壓或舒張壓下降≥20 mm Hg者歸入RH組，無此情況者歸為無RH組。再灌注時間是指胸痛癥狀開始到IRA開通的時間段。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0版本的統(tǒng)計軟件處理變量。計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗，采用Logistic回歸模型分析各因素對RH發(fā)生的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 符合入選標(biāo)準(zhǔn)的248例患者中，有204例完成12個月的隨訪，男性161例占78.9%，女性 43例占 21.1%；平均年齡（61.0±9.4）歲；92例發(fā)生RH，占45.1%。兩組患者的IRA（75.0%比 27.7%，P=0.000）、再灌注時間［（4.7±0.8）h比（6.8±2.8）h，P=0.040］比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同無RH組相比，RH組IRA以右冠狀動脈（RCA）居多，而左前降支（LAD）病變較少（P=0.001）；RH組的再灌注時間短于無RH組（P=0.040）。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料及造影資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床基線資料及造影資料［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

組別 例數(shù) 男性 年齡（歲） 糖尿病 高血壓 高脂血癥 吸煙RH 組 92 68（73.9） 63.0±10.2 38（41.3） 63（68.5） 37（40.2） 53（57.6）無 RH 組 112 93（83.0） 60.7±9.1 45（40.2） 80（71.4） 47（42.0） 71（63.4）P值 0.123 0.405 0.887 0.645 0.886 0.471組別 梗死相關(guān)血管 再灌注時間（h）右冠狀動脈（RCA） 左前降支（LAD） 回旋支（LCX） 雙支 三支RH 組 69（75.0） 15（16.3） 8（8.7） 23（25.0） 54（58.7） 4.7±0.8無 RH 組 31（27.7） 76（67.8） 5（4.5） 30（26.8） 63（56.3） 6.8±2.8 P值 0.000 0.000 0.257 0.873 0.777 0.040病變支數(shù)單支15（16.3）19（16.9）1.000

2.2 RH發(fā)生的預(yù)測因子 以RH為因變量，將IRA、再灌注時間帶入Logistic回歸方程，結(jié)果表明，RCA病變、再灌注時間短是發(fā)生RH的預(yù)測因子（P值分別為0.015和0.039）。見表2。

表2 影響RH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 兩組患者隨訪資料分析 住院期間RH組有1例患者在術(shù)后第2天因心源性休克死亡，2例發(fā)生急性左心衰。無RH組有1例患者在術(shù)后6 h因心臟破裂死亡，3例住院期間發(fā)生急性左心衰。RH組和無RH組住院期間及隨訪12個月的MACEs事件未見統(tǒng)計學(xué)差異（P值分別為0.608和0.499）。見表3。

表3 兩組患者住院期間及出院后12個月隨訪期MACEs發(fā)生率［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

直接開通罪犯冠狀動脈是治療STEMI的最佳手段。然而，超過50%的患者在冠脈開通后會出現(xiàn)RH，這種低血壓狀態(tài)多在30 min至24 h內(nèi)恢復(fù)[2]，但也有持續(xù)數(shù)天的。嚴(yán)重的RH會造成血流動力學(xué)紊亂，進而影響重要臟器的灌注，引起低氧血癥及代謝性酸中毒，需要及時使用升壓藥物糾正，必要時需要使用IABP輔助支持[6]。臨床上準(zhǔn)確預(yù)測和及時處理RH非常關(guān)鍵。

國內(nèi)外一些研究均表明，RCA急性閉塞，特別是RCA近端病變[1-3]，開通后容易發(fā)生RH，而LAD開通后較少出現(xiàn)RH[7]。其原因可能為：①RCA所供應(yīng)的左室下壁富含迷走神經(jīng)叢，再灌注時這些神經(jīng)叢興奮性增加，進而引起B(yǎng)ezold-Jarisch反射，造成心臟抑制，血壓下降[2,8]。②RCA較LAD開通后更容易出現(xiàn)心律失常，包括緩慢性心律失?；蚣铀傩允倚宰灾餍穆蒣1-3,9]，造成心排量下降[10]。③RCA急性閉塞引發(fā)的下壁心?；颊?，術(shù)前更易因出汗、嘔吐引起血容量不足。本研究結(jié)果與此一致。此外，表1結(jié)果提示，盡管RCA病變占了RH組的75%，但仍有16.3%的患者IRA為LAD，LAD開通后出現(xiàn)RH的機制與RCA不同，再灌注損傷引起心肌頓抑可能是其主要因素[11]。本研究結(jié)果還提示，再灌注時間短，特別是 6 h之內(nèi)［RH 組為（4.7±0.8）h］也是發(fā)生RH的預(yù)測因子，這可能與此時存活心肌相對較多，再灌注損傷明顯有關(guān)[12]。根據(jù)這兩個預(yù)測指標(biāo)，對RH發(fā)生可能性較大的患者，需要術(shù)前充分擴容，植入臨時起搏器備用以及合理使用血管活性藥物，從容處理，降低手術(shù)風(fēng)險。

關(guān)于RH對預(yù)后的影響，不同的研究結(jié)果不盡一致。劉永興等[13]和周亞峰等[14]的研究表明，RH的發(fā)生明顯增加患者的住院病死率。但簡新聞等[15]的研究結(jié)果表明RH并未增加住院病死率及6個月內(nèi)的主要心腦事件發(fā)生率。Kwon等[16]對236例無心源性休克的STEMI患者進行隨訪，結(jié)果表明術(shù)后低血壓對術(shù)后30 d和1年的主要心腦血管事件（MACCE）并無顯著影響。本研究結(jié)果表明，兩組12個月隨訪MACEs無顯著差異。既往研究表明，直接PCI的再灌注時間與預(yù)后關(guān)系密切，越早開通罪犯血管，預(yù)后越好；反之則越差[17，18]。本研究中RH組患者再灌注時間明顯短于無RH組，RH發(fā)生本身也提示有相當(dāng)多的存活心肌，再灌注治療的獲益較大。另外，RH現(xiàn)象大多持續(xù)時間短，及時給予多巴胺、補液及糾正心律失常等對癥治療后，低血壓大多在24 h內(nèi)得到糾正，僅有1例發(fā)展至心源性休克，因此，RH對長期預(yù)后的影響較小。但這并不代表再灌注損傷對STEMI的預(yù)后無不良影響。Frohlich等[19]認為，急性心肌梗死所致心肌損傷面積的50%是由再灌注損傷導(dǎo)致的，再灌注損傷的機理也十分復(fù)雜[20-22]，加之本研究入選病例偏少，因此，尚需更大規(guī)模的研究以明確RH與預(yù)后的關(guān)系。另外，由于LAD與RCA開通后出現(xiàn)RH的機理不同，前者提示較多的左室心肌受累，預(yù)示遠期出現(xiàn)心力衰竭的概率較高[23,24]。

綜上所述，有接近一半的STEMI患者開通IRA后出現(xiàn)RH，RCA病變以及再灌注時間＜6 h可以作為RH發(fā)生的預(yù)測因子。RH經(jīng)積極處理，及時糾正低血壓狀態(tài)，預(yù)后良好，隨訪12個月MACEs并無顯著增加。

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Relative factors of reperfusion hypotension during primary percutaneous intervention for STEMI patients

LI Yong-bin，YAO Zhu-hua，CHENG Li-song，et al.Department of Cardiology，Tianjin Union Medicine Center，Tianjin 300121，China

YAO Zhu-hua，E-mail:yzhpci@aliyun.com.cn

ObjectiveTo investigate the risk factors and prognosis of reperfusion hypotension（RH）during primary percutaneous coronary intervention （PCI） for ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）.MethodsWe retrospective analyzed STEMI patients who

primary PCI from January 2009 to June 2013 in our hospital.A total of 204 patients who met the inclusion criteria were divided into RH group and non-RH group.The clinical information and coronary angiography data were analyzed and compared.Logistic regression model was used to investigate the relation between RH and these data.A 12 months of follow-up were made to get the major adverse cardiac events（MACEs） of the 2 groups.ResultsComparison of the two groups showed that the majority of IRA in RH group were RCA lesion（75.0%vs 27.7%，P=0.000），and the RH group had a shorter reperfusion time［（4.7±0.8）h vs（6.8±2.8）h，P=0.040］.Logistic regression analysis showed that IRA，reperfusion time were predictors of RH.During hospitalization and follow-up of 12 months，the 2 groups had no significant difference in MACEs.ConclusionRCA occlusion，reperfusion time≤6 hours are predictors of RH.There are no significant increase of MACEs with RH patients within 12 months follow-up.

Myocardial infarction； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Myocardial reperfusion injury；Hypotension；Risk factor；Prognosis

天津市衛(wèi)生局科技基金項目（項目編號：2013KY31）

作者單位：300121 天津市，天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科

姚朱華，E-mail：yzhpci@aliyun.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.007

R542.2+2

A

1672-5301（2015）01-0024－04

2014-11-19）