林德智

心室間隔部起搏對血漿腦鈉肽、心室功能和血流動力學(xué)影響的研究

林德智

作者單位：641000 四川省內(nèi)江市，內(nèi)江市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

目的 探討心室間隔部起搏對血漿腦鈉肽、心室功能、血流動力學(xué)的影響。方法 選擇2011年9月至2013年12月在本院植入起搏器的103例患者作為研究對象，按照起搏部位分為觀察組（54例）和對照組（49例）。對照組采用右室心尖部起搏，觀察組采用右室間隔部起搏。觀察兩組患者的起搏參數(shù)、血漿腦鈉肽（BNP）、血流動力學(xué)變化。結(jié)果 觀察組ORS波寬度（QRSD）為（123.96±14.32）ms，低于對照組的（131.58±14.74）ms，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月觀察組左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心臟指數(shù)（CI）均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后12 h、24 h BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后房顫發(fā)生率比較耒見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 心室間隔部起搏對心室功能影響低于右室心尖部起搏，能更好地保障心臟的收縮功能，臨床應(yīng)加以重視。

起搏部位；右室間隔部；右室心尖部；血流動力學(xué)；腦鈉肽；心室功能

植入起搏器的患者心尖部起搏得到了廣泛應(yīng)用。心尖部起搏在初期應(yīng)用時被認為是最佳起搏部位。但隨著臨床應(yīng)用實踐和研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)心尖部起搏對植入起搏器患者心室舒張和收縮存在較大影響，有可能引起心功能障礙，從而加重患者病情[1]。近年來越來越多的學(xué)者認為，心室間隔部起搏效果優(yōu)于右室心尖部，可成為臨床常規(guī)起搏部位[2]。本研究比較了心室間隔部起搏與右室心尖部起搏對血漿腦鈉肽、心室功能、血流動力學(xué)的影響，從而為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2013年12月在本院植入起搏器的103例患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）在55%以上，左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVDd）在55 mm以下，術(shù)前QRS波群時限在120 ms以下；②心功能分級Ⅰ～Ⅲ級；③起搏器植入Ⅰ類標(biāo)準(zhǔn)；④簽署知情同意書，患者均自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重肝、腎、肺功能不全；②伴有不完全性或者完全性束支傳導(dǎo)阻滯；③有陳舊性心肌梗死、急性心肌梗死、擴張型心肌病或者缺血性心肌病史。103例患者按照起搏部位分為觀察組和對照組。觀察組54例患者，男性31例，女性23例，年齡47～66（53.1±2.2）歲；高度房室傳導(dǎo)阻滯 15 例，竇房結(jié)功能不全39例。對照組49例患者，男性28例，女性 21 例，年齡 46～67（52.9±2.7）歲；高度房室傳導(dǎo)阻滯13例，竇房結(jié)功能不全36例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器 起搏器為美國Medtronic公司生產(chǎn)的SIGMATM SD303型自動起搏器，超聲為美國GE公司生產(chǎn)的Vivid型超聲診斷儀。

1.2.2 起搏器植入 麻醉方式為局麻，采取左鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)，根據(jù)鮑迎春等[3]的方法進行右房電極和右室心尖部電極植入。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的起搏參數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)血漿腦鈉肽（Brain peptide，BNP）水平、術(shù)后3個月時血流動力學(xué)變化和術(shù)后房顫發(fā)生率。起搏參數(shù)包括導(dǎo)線阻抗、感知閥值、起搏閥值、QRS波寬（QRSD）。血流動力學(xué)包括左室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心臟指數(shù)（ confidential information，CI）和 LVDd。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料應(yīng)用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者起搏參數(shù)比較 觀察組QRSD顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者導(dǎo)線阻抗、感知閥值、起搏閥值比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者起搏參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者起搏參數(shù)比較（±s）

起搏閥值（V）觀察組 54 123.96±14.32 669±124 9.31±1.81 0.58±0.25對照組 49 131.58±14.74 675±131 9.27±1.74 0.56±0.27 t值 -2.660 0.557 0.114 0.390 P值 0.004 0.289 0.455 0.348組別 例數(shù) QRSD（ms）導(dǎo)線阻抗（Ω）感知閥值（mV）

2.2 兩組患者血流動力學(xué)比較 術(shù)前兩組患者LVEF、LVDd、SV、CI比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后3個月觀察組LVEF、SV、CI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組 LVDd比較，未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較（±s）

表2 兩組患者血流動力學(xué)比較（±s）

LVEF（%）LVDd（mm）SV（ml）CI（min/m2）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月觀察組 58.64±7.74 56.91±6.58 47.68±6.19 48.14±6.27 83.39±10.45 81.82±10.64 2.79±0.32 2.81±0.26對照組 58.39±8.12 53.29±5.13 47.02±5.88 47.06±6.23 84.17±10.76 76.38±9.56 2.77±0.34 2.62±0.27 t值 0.160 3.091 0.553 0.876 -0.373 2.719 0.623 2.871 P值 0.437 0.001 0.291 0.192 0.355 0.004 0.274 0.002組別

2.3 兩組患者BNP水平比較 術(shù)后12 h、24 h時兩組患者BNP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 12 h、24 h觀察組 BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BNP水平比較（±s，pg/ml）

表3 兩組患者BNP水平比較（±s，pg/ml）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 54 218.87±46.91 246.53±40.37ab 298.17±46.39ab對照組 49 221.03±38.86 269.55±46.28a 326.22±54.72a

2.4 兩組患者術(shù)后房顫發(fā)生率比較 觀察組有17例患者術(shù)后發(fā)生房顫，發(fā)生率為31.48%；對照組有14例患者術(shù)后發(fā)生房顫，發(fā)生率為28.57%，兩組患者術(shù)后房顫發(fā)生率比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.103，P＞0.05）。

3 討論

對于放置永久起搏器患者而言，如何更好地保障心臟的收縮功能至關(guān)重要。近年來，心室間隔部起搏成為臨床工作者研究的重要課題。在眾多研究當(dāng)中[4，5]，心室功能評價標(biāo)準(zhǔn)也較多，比如每搏輸出量、心臟指數(shù)等。本研究選取了起搏參數(shù)、術(shù)后24 h內(nèi)血漿腦鈉肽水平、術(shù)后3個月時血流動力學(xué)變化和術(shù)后房顫發(fā)生率幾個指標(biāo)，對心室間隔部起搏的臨床效果進行了綜合評估，從而為臨床治療提供參考依據(jù)。

在本研究當(dāng)中，表1顯示，觀察組QRSD為（123.96±14.32）ms，顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，對照組患者ORSD寬度要高于觀察組，提示心尖部起搏導(dǎo)致左、右心室失同步，而心室間隔部起搏使得ORSD寬度較低，最大程度保障了左、右心室的同步性，從而維持了患者心臟功能結(jié)構(gòu)的完好，與臨床研究基本一致[6]。主要原因為心室間隔部起搏的傳導(dǎo)通路與希氏束纖維更加接近，減少了心室之間傳導(dǎo)延遲，從而保障了左、右心室同步性，避免或者減少了心功能障礙的發(fā)生[7]。

臨床上，LVEF、BNP均是表示患者心功能是否穩(wěn)定的重要指標(biāo)，在植入起搏器后，患者LVEF、BNP變化程度越小，表示患者心功能越穩(wěn)定。當(dāng)心室負荷增加時，會導(dǎo)致BNP急劇釋放，引起B(yǎng)NP水平升高[8]。因此，可以將患者術(shù)后LVEF、BNP水平作為心功能改善情況的重要指標(biāo)。表2、3顯示，術(shù)后3個月時觀察組LVEF顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組患者BNP水平均高于術(shù)前，觀察組術(shù)后12 h、24 h BNP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過研究結(jié)果可以看出，觀察組LVEF與術(shù)前接近，而對照組LVEF則顯著降低；觀察組BNP水平在術(shù)后12 h、24 h時均低于對照組。研究結(jié)果提示，心室間隔部起搏患者心功能較心室尖部起搏更加穩(wěn)定，與顧秀蓮等[9]的研究結(jié)果一致。同時通過表2可以看出，觀察組術(shù)后3個月SV、CI均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。臨床研究[10,11]顯示，SV與心肌收縮力呈顯著正相關(guān)，收縮速度越快，收縮強度越大，則SV愈多；反之亦然。表2顯示，兩組患者術(shù)后3個月時SV均不同程度降低，但觀察組降低程度顯著低于對照組。研究結(jié)果表明，右室間隔部起搏有效維持了SV、CI恒定，保障了患者心功能穩(wěn)定。不過本研究中兩組患者手術(shù)前后LVDd均無顯著變化，因此不宜將其作為患者心功能評估指標(biāo)[12]。

綜上所述，心室間隔部起搏對心室功能影響低于右室心尖部起搏，更好地保障了心臟的收縮功能，值得臨床重視。

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Study on the effect of ventricular septal pacing on brainpeptide，hemodynamics and ventricular function

LIN De-zhi.Cardiology Department， the First People′s Hospital of Neijiang City，Neijiang 641000，China

ObjectiveTo investigate the effect of ventricular septal pacing on plasma brain natriuretic peptide，hemodynamics，and ventricular function，and to provide reference for clinical treatment.Methods103 cases of patients with implanted pacemakers in our hospital from September 2011 to December 2013 were considered as study subjects，in accordance with the pacing site were divided into the observation group（n=54）and control group（n=49），the control group was treated with right ventricular apex pacing，the observation group was treated with right ventricular septal pacing，the pacing parameters，brain peptide（BNP）and hemodynamics were observed between the two groups.ResultsIn the observation group QRSD was（123.96±14.32）ms，lower than（131.58±14.74）ms in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.After 3 months of the observation group LVEF，SV，CI were higher in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.In the observation group the level of BNP were lower than the control group after 12 hours and 24 hours，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Two groups of patients with postoperative atrial fibrillation rate had no significant difference（P＞0.05）.ConclusionEffects of ventricular pacing on ventricular function below the right ventricular apical pacing has better protect for the contractile function of the heart，it is worthy of attention.

Cardiac pacing site；Right ventricular septum pacing；Right ventricular apex；Hemodynamics；Brain peptide；Ventricular function

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.019

R541.7

A

1672-5301（2015）01-0069－03

2014-08-07）