崔琳琳 高國(guó)杰 丁力平 靳志濤 胡桃紅

絕經(jīng)后女性急性冠脈綜合征患者的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素分析

崔琳琳 高國(guó)杰 丁力平 靳志濤 胡桃紅

作者單位：100088 北京市，解放軍第二炮兵總醫(yī)院心內(nèi)科

目的 探討絕經(jīng)后女性急性冠脈綜合征（ACS）患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月我院明確診斷為ACS的138例絕經(jīng)后女性住院患者與259例男性住院患者的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 ①絕經(jīng)后女性ACS患者發(fā)病年齡大［（62.75±8.62）歲比（56.29±10.20）歲］，發(fā)病到就診時(shí)間長(zhǎng)［（132.30±39.56）h比（105.96±42.01）h］，出現(xiàn)典型胸痛癥狀者較少（女性 68.84%，男性81.47%），兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。②絕經(jīng)后女性ACS患者易合并糖尿病、高血壓（女性組分別為44.93%、78.99%；男性組分別為22.01%、61.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。③絕經(jīng)后女性ACS患者選擇手術(shù)治療（PCI或CABG）者少于男性組（53.62%比66.02%）。造影提示女性組重度或閉塞病變較男性組發(fā)生率高（54.05%比45.03%），多支病變較男性組發(fā)生率高（78.38%比60.82%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。結(jié)論 絕經(jīng)后女性ACS患者發(fā)病癥狀不典型，冠脈病變較重，其范圍及嚴(yán)重程度與多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素相關(guān)，積極診治率低，需加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)后女性ACS患者的防治。

絕經(jīng)后女性；急性冠脈綜合征；特點(diǎn)；危險(xiǎn)因素

隨著人口的老齡化，冠心病已成為威脅人類健康的主要?dú)⑹?。急性冠脈綜合征（ACS）因其特有的不穩(wěn)定的血管內(nèi)膜條件，對(duì)心肌損傷及血流動(dòng)力學(xué)影響較大，使其成為病情最不穩(wěn)定、死亡威脅最大的一種疾病。既往研究證實(shí)，因先天雌激素的血管保護(hù)作用，女性冠心病發(fā)病年齡較男性晚10年[1]，這使得很多女性患者忽略了對(duì)冠心病的預(yù)防。絕經(jīng)后女性失去了先天保護(hù)因素，更應(yīng)引起重視并加強(qiáng)對(duì)冠心病的防治。本研究主要就絕經(jīng)后女性ACS患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期結(jié)合其獨(dú)特的臨床特征來(lái)選擇合理干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月至2013年12月解放軍第二炮兵總醫(yī)院確診的404例ACS患者，其中絕經(jīng)后女性ACS患者138例，年齡44～91（62.75±8.62）歲，男性 ACS患者 259例，年齡 32～92（56.29±10.20）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死及缺血型心臟性猝死者。證據(jù)支持：①胸部不適癥狀；②心電圖示相鄰兩導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變：ST段水平或下斜型下移≥0.05 mV或T波假正常化或ST段抬高并動(dòng)態(tài)改變；③心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白及肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高大于正常值2倍。

1.2 研究方法 記錄入院患者的年齡、性別、發(fā)病至就診時(shí)間，測(cè)量身高、體重、血壓，詢問(wèn)既往有無(wú)吸煙史、糖尿病、高脂血癥、家族史等危險(xiǎn)因素及疾病史，進(jìn)行生化、同型半胱氨酸（HCY）、心肌標(biāo)志物化驗(yàn)及心電圖等檢查，記錄治療方式如藥物、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）。根據(jù)造影結(jié)果判斷狹窄程度。輕度狹窄：50%～74%，重度狹窄～閉塞：75%～100%；左主干受累狹窄＞50%為雙支病變，雙支及以上病變?yōu)槎嘀Р∽?。根?jù)記錄的原始資料分別對(duì)絕經(jīng)后女性ACS與男性ACS患者的臨床特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 絕經(jīng)后女性ACS的發(fā)病年齡較男性大，女性發(fā)病的平均年齡為（62.75±8.62）歲，男性發(fā)病的平均年齡為（56.29±10.20）歲。發(fā)病至就診時(shí)間女性組比男性組長(zhǎng)，女性組出現(xiàn)典型胸痛癥狀者較男性組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特點(diǎn)比較［例數(shù)及百分率（%），（±s）］

表1 兩組臨床特點(diǎn)比較［例數(shù)及百分率（%），（±s）］

組別 年齡（歲） 發(fā)病至就診時(shí)間（h） 有典型胸痛癥狀人數(shù)男性 56.29±10.20 105.96±42.01 211（81.47）女性 62.75±8.62 132.30±39.56 95（68.84）P值 ＜0.05 ＜0.05 0.0044

2.2 危險(xiǎn)因素比較 絕經(jīng)后女性ACS患者危險(xiǎn)因素較多，合并高血壓、糖尿病的比例較男性組大，男性組吸煙、家族史比例則較女性組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。超重、血脂異常兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組危險(xiǎn)因素比較［例數(shù)及百分率（%）］

2.3 冠脈病變影像學(xué)資料比較 絕經(jīng)后女性ACS組冠脈重度狹窄+閉塞病變、多支病變較男性組多見(jiàn)，入院后接受PCI或CABG治療的比例顯著低于男性組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而冠脈輕度病變、單支病變兩組比較未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者冠脈影像學(xué)資料［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

現(xiàn)今，心臟病死亡已超越了腦卒中和腫瘤，成為中國(guó)女性的首位死亡原因[2]。早期一些冠心病研究通常針對(duì)男性，而其結(jié)論卻作為證據(jù)寫(xiě)入指南來(lái)指導(dǎo)對(duì)兩性人群的診治。這些標(biāo)準(zhǔn)是否適合女性，則一直缺乏系統(tǒng)的評(píng)價(jià)[3]。近20年來(lái)，由于人們對(duì)于“男性”這一危險(xiǎn)因素的關(guān)注，使得男性冠心病患者的病死率下降，而對(duì)女性的防治工作則有所忽視。本研究對(duì)絕經(jīng)后女性ACS患者臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素總結(jié)如下。

3.1 年齡 本研究中，絕經(jīng)后女性ACS患者發(fā)病年齡高于男性患者。其原因可能主要與絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素缺乏相關(guān)。資料顯示[4]，女性冠心病發(fā)病率隨絕經(jīng)年限增加而增加，分析其原因則是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)缺乏雌激素?；A(chǔ)研究[5]表明，雌激素參與降低血脂水平、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷修復(fù)、降低血黏度等多種生理活動(dòng)，從而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。雌激素缺乏使老年女性冠心病比例顯著增加。20世紀(jì)80年代，大規(guī)模的流行病學(xué)研究證實(shí)了雌激素濃度的變化與女性冠心病發(fā)病率的關(guān)系，絕經(jīng)是其獨(dú)特的危險(xiǎn)因素。但目前激素替代治療用于防治冠心病仍存在爭(zhēng)議[6-8]。

3.2 發(fā)病至就診時(shí)間 絕經(jīng)后女性組患者發(fā)病至就診時(shí)間明顯比男性組延長(zhǎng)，分析其可能原因：①社會(huì)因素：女性受教育程度相對(duì)較低，健康意識(shí)相對(duì)不足；②人們更關(guān)注“男性”這一冠心病危險(xiǎn)因素，而忽略了對(duì)女性冠心病發(fā)病的關(guān)注；③因女性患者常無(wú)典型心絞痛癥狀，故沒(méi)有及時(shí)采取相關(guān)救治措施。

3.3 癥狀表現(xiàn) 絕經(jīng)后女性組出現(xiàn)典型胸痛癥狀者較男性組少。這與相關(guān)研究[9]相符：女性冠心病的臨床癥狀一般表現(xiàn)為胸悶、乏力、胸部壓榨感、咽喉部發(fā)緊感、憋氣，而沒(méi)有典型劇烈心絞痛。絕經(jīng)后女性多合并糖尿病、高血壓，長(zhǎng)期病史可致血管神經(jīng)性及彌漫性病變，神經(jīng)病變使得女性患者胸痛感覺(jué)欠敏感，慢性缺血形成側(cè)支循環(huán)后基本可滿足短期心臟供血需求。此外，女性自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，使得女性自身耐受性及心理感受程度與男性不同[10]。

3.4 危險(xiǎn)因素 本研究顯示，兩組間超重、血脂異常無(wú)顯著差異，而絕經(jīng)后女性ACS患者合并高血壓、糖尿病的比例均明顯高于男性組，吸煙、家族史比例則顯著低于男性組。最新研究[11]顯示，超重及血脂異常者常有脂肪組織調(diào)節(jié)不正常，脂聯(lián)素分泌減少，IL-6、IL-8、MCP-1等細(xì)胞因子及化學(xué)因子分泌增加，使細(xì)胞組織處于促炎狀態(tài)，血管內(nèi)皮功能紊亂，體內(nèi)產(chǎn)生氧化應(yīng)激、促炎、高凝和低纖溶狀態(tài)。絕經(jīng)后女性ACS患者患高血壓比例較男性組高，可能是因雌激素水平下降，失去了對(duì)血壓的調(diào)節(jié)作用，另血管的結(jié)構(gòu)功能、反應(yīng)性、張力及神經(jīng)內(nèi)分泌激素的性別差異也起著一定作用。糖尿病可使女性冠心病危險(xiǎn)增加3～7倍，男性增加2～3倍。絕經(jīng)后糖尿病女性患者失去雌激素的保護(hù)，其冠心病發(fā)病率與具有同等危險(xiǎn)因素的40歲男性冠心病患者的發(fā)病率相當(dāng)[12]。有報(bào)道，同等年齡的糖尿病患者，女性冠心病發(fā)病率是非糖尿病患者的8倍，而男性僅為3倍。糖尿病所致的冠心病病情發(fā)展迅速，病情較嚴(yán)重，無(wú)痛性心肌梗死多見(jiàn)，心源性猝死也易發(fā)生。吸煙是冠心病主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)病例對(duì)照研究[13]證明，吸煙者的冠心病患病率為不吸煙者的1.5～4.0倍。我國(guó)女性吸煙比例較國(guó)外低，冠心病家族史在其發(fā)病中具有重要作用，是一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)學(xué)者曾對(duì)冠心病有關(guān)項(xiàng)目如個(gè)人情況、有關(guān)疾病史、生化指標(biāo)作調(diào)查，又把這些指標(biāo)列成16個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示冠心病家族史的比值比（OR）最大。

3.5 診治特點(diǎn) 本研究顯示，絕經(jīng)后女性ACS組冠脈重度狹窄+閉塞病變、多支病變較男性組多見(jiàn)；而兩組冠脈輕度病變、單支病變比較，未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。臨床研究[14]發(fā)現(xiàn)，女性隨著年齡增大，距離絕經(jīng)期時(shí)間越長(zhǎng)，冠心病發(fā)病率、冠脈病變程度、病死率均有所增加，往往合并糖尿病、高血壓及高脂血癥，且絕經(jīng)后以2～3支病變?yōu)橹?，?fù)雜斑塊多見(jiàn)[15]。糖尿病患者冠脈受累比例高，單支病變少見(jiàn)，多為雙支及多支病變，彌漫性狹窄常見(jiàn)。有大型研究發(fā)現(xiàn)，83%的2型糖尿病患者在尸檢中冠脈有嚴(yán)重的兩支或三支病變，31%的患者至少有1支主要冠脈存在嚴(yán)重病變[16]。

入院后接受PCI或CABG治療的比例女性組顯著低于男性組。這可能與女性發(fā)病至就診時(shí)間較長(zhǎng)，延誤了PCI或CABG治療的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)，亦可能原因?yàn)榻^經(jīng)后女性患者多伴糖尿病、高血壓，血管條件差，冠脈彌漫性病變多，遠(yuǎn)端供血不足，不適合PCI或CABG治療。再者患者對(duì)抓緊時(shí)機(jī)挽救心肌細(xì)胞的認(rèn)知存在局限性。

綜上所述，絕經(jīng)后女性ACS患者發(fā)病年齡大，更易合并糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素；因其就診較晚，冠脈病變較重，故預(yù)后較差。我們需要提高警惕，針對(duì)不同年齡、不同危險(xiǎn)因素的女性進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)絕經(jīng)后女性冠心病的防治。

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Analysis of clinical characteristics and risk factors of female postmenopausal ACS patients

CUI Lin-lin，GAO Guo-jie，DING Li-ping，et al.Department of Cardiology，General Hospital of the Second Artillery，Beijing 100088，China

HU Tao-hong，E-mail：hutaohong2010@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and risk factors of postmenopausal women with ACS.Methods397 patients diagnosed as ACS admitted in our hospital during 2012-2013 were retrospectively analyzed.The clinical characteristics and risk factors of 138 cases of postmenopausal women with ACS and 259 cases of male patients with ACS.Results⑴Postmenopausal women with ACS are older than men［（62.75±8.62）y vs （56.29±10.20）y］.The time from beginning symptom to arriving hospital in women patients are longer than that in men［（132.30±39.56）h vs （105.96±42.01）h］.Typical chest pain symptoms in women patients are lesser（68.84%vs 81.47%，P＜0.05）.⑵Postmenopausal women with ACS are more accompanied by diabetes，hypertension（F:44.93%，78.99%，M：22.01%，61.00%，P＜0.05）.⑶Postmenopausal women with ACS are less than men in choosing PCI and CABG therapy（53.62%vs 66.02%）.Angiography showed that women with severe or occlusion lesions（54.05%vs 45.03%）and multivessel disease （78.38%vs 60.82%）are more than men（P＜0.05）.ConclusionSymptoms in postmenopausal women with ACS are not typical.Their coronary artery disease is heavy.The extent and severity are related to a number of cardiovascular risk factors.The rate of diagnosis and treatment is low.We should strengthen the prevention and treatment of postmenopausal women with ACS.

Postmenopausal women；Acute coronary syndrome；Characteristics；Risk factors

胡桃紅，E-mail：hutaohong2010@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.013

R543.3

A

1672-5301（2015）01-0047－04

2014-10-28）