孟昊 胡元會(huì) 宋慶橋 褚瑜光 魏藝 賈岱琳 張菀桐 李可

老老年高血壓患者左心室肥厚與心律失常及心率變異性的關(guān)系研究

孟昊 胡元會(huì) 宋慶橋 褚瑜光 魏藝 賈岱琳 張菀桐 李可

目的 探討老老年高血壓患者左心室肥厚（LVH）與心律失常及心率變異性（HRV）的關(guān)系。方法 納入2012年10月至2014年7月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院的303例老老年高血壓患者，根據(jù)是否合并左心室肥厚分為2組，檢測(cè)24 h動(dòng)態(tài)心電圖心率變異性時(shí)域分析及超聲心動(dòng)圖，觀察兩組間相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果 老老年高血壓合并LVH組較不合并LVH組房性、室性心律失常檢出率增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），兩組 PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN 的 P 值分別為 0.573、0.198、0.110、0.812，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 老老年高血壓合并LVH患者心律失常的發(fā)生率明顯增高，而老老年高血壓合并LVH和不合并LVH患者心率變異性無明顯差異。

老老年；高血壓；左心室肥厚；心律失常；心率變異性

隨著世界人口老齡化的發(fā)展，80歲及以上的老年人愈加受到社會(huì)關(guān)注。慢性病病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多為該人群的特點(diǎn)[1]。高血壓是這個(gè)群體常見的慢性病之一，故老老年高血壓和相關(guān)疾病成為目前急需解決的全球問題[2，3]。原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚（LVH）是導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常及心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4]。心率變異性（HRV）分析是心律失常24 h心電圖檢查中的一個(gè)指標(biāo)，同時(shí)也是目前臨床上認(rèn)為能定量分析自主神經(jīng)功能的唯一方法，對(duì)急性心肌梗死、糖尿病已有肯定的應(yīng)用價(jià)值[5]，但對(duì)心力衰竭、陣發(fā)性心律失常、擴(kuò)張型心肌病、心臟移植等預(yù)后存在一定爭(zhēng)議。為此，我們將近幾年北京廣安門醫(yī)院心內(nèi)科符合老老年高血壓性左室肥厚（LVH）患者的臨床資料進(jìn)行收集整理，總結(jié)老老年高血壓合并LVH與心律失常和HRV的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年7月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的老老年高血壓患者303例，其中合并LVH組253例，不合并LVH組50例。

1.2 研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓診斷：符合中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)編撰的《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年修訂版）[6]。②LVH診斷：以男性左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）＞125 g/m2，女性LVMI＞120 g/m2為L(zhǎng)VH增大的指標(biāo)[6,7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥80歲，男女均可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②患有持續(xù)性房顫等心律失常、心力衰竭、陳舊性心肌梗死、糖尿病或近期服用抗心律失常藥物的患者；③嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤等嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)定方法 LVH：超聲心動(dòng)圖檢查使用飛利浦心悅Philips IE33心臟彩超診斷儀，探頭頻率1.0～5.0 MHz。受試者取平臥位或左側(cè)臥位，取胸骨旁長(zhǎng)軸標(biāo)準(zhǔn)切面，按國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織推薦方法測(cè)定舒張期左室內(nèi)徑（LVDd）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、升主動(dòng)脈（AAO）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、右室前后徑（RVD）、右房左右徑（RAD）、主肺動(dòng)脈（MPA）、縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。連測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。以Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量（LVM）。

心律失常診斷：室性心律失常按Lown分級(jí)。0級(jí)：無室性期前收縮。Ⅰ級(jí)：偶發(fā)，每小時(shí)少于30次或每分鐘少于1次。Ⅱ級(jí)：頻發(fā)，每小時(shí)多于30次或每分鐘多于6次。Ⅲ級(jí)：多源性室性期前收縮。ⅣA級(jí)：成對(duì)的室性期前收縮，反復(fù)出現(xiàn)。ⅣB級(jí)：成串的室性期前收縮（3個(gè)或3個(gè)以上室性早搏）反復(fù)出現(xiàn)。Ⅴ級(jí)：期前收縮的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上。房性心律失常分為房性期前收縮和復(fù)雜性房性心律失常（包括房性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)）。

HRV診斷：動(dòng)態(tài)心動(dòng)圖采用北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)，Oriental Holter V5.2.50.11S軟件連續(xù)記錄24 h心電信號(hào)，通過人機(jī)對(duì)話方式識(shí)別各種心律失常，剔除偽差。計(jì)算機(jī)將按時(shí)間順序排列的正常竇性心率的RR（NN）間期數(shù)值直接通過統(tǒng)計(jì)學(xué)和幾何圖形進(jìn)行分析，得出以下時(shí)域指標(biāo)：①SDNN：全部正RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差。②SDANN：每5 min RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差。③RMSSD：全程相鄰RR間期之差的平方根。④PNN50：相鄰NN間期的差超過50 ms的心搏數(shù)占NN間期總搏數(shù)的百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或兩樣本比較秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入患者303例。兩組患者人口學(xué)資料、臨床資料見表1。兩組患者一般資料未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者心臟超聲結(jié)果比較 老老年高血壓合并LVH組EF和LAD低于不合并LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；AAO、RVD、RAD、MPA、LVFS未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表2）。相關(guān)分析中，老老年高血壓合并LVH與EF具有相關(guān)性（R=-0.311，P＜0.05），與 LAD 無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3 兩組患者心律失常比較 老老年高血壓合并LVH組期前收縮、房性期前收縮、復(fù)雜性房性期前收縮、室性早搏Lown分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)和Ⅲ～Ⅴ級(jí)比率均高于不合并LVH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者心率變異性參數(shù)比較 兩組PNN50、RMSSD、SDNN、SDANN 比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

3 討論

原發(fā)性高血壓是影響老老年人生命質(zhì)量的主要慢性病。長(zhǎng)期患有高血壓的患者由于心臟負(fù)荷增大、神經(jīng)刺激、缺血損傷刺激等易導(dǎo)致間質(zhì)細(xì)胞增殖，心肌細(xì)胞肥厚[8]。

表1 兩組患者一般資料比較［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者一般資料比較［（±s），例數(shù)及百分率（%）］

硬化 血脂異常 陳舊性腦梗死老老年高血壓組別 例數(shù) 男/女 年齡（歲） （kg/m2） 吸煙 飲酒 高血壓病程（年） 家族史BMI并發(fā)癥冠心病 多發(fā)動(dòng)脈138（54.55）老老年高血壓合并 LVH 253 121/132 82.22±3.92 24.26±3.82 65（25.69） （15.41） 13.04±11.69 21（8.30） 194（76.68）39 132（52.17）139（54.94）不合并 LVH 50 28/22 82.40±3.60 22.82±5.58 7（14.00）25（50.00）P值 0.620 0.549 0.621 0.076 0.321 0.709 0.153 0.684 0.451 0.891 0.556（10.00） 11.80±10.69 8（16.00） 37（74.00）5 29（58.00）28（56.00）

表2 兩組患者心臟超聲結(jié)果（±s）

表2 兩組患者心臟超聲結(jié)果（±s）

注：EF：射血分?jǐn)?shù)；LAD：左房?jī)?nèi)徑；LVFS：縮短分?jǐn)?shù)；AAO：升主動(dòng)脈；RVD：右室前后徑；RAD：右房左右徑；MPA：主肺動(dòng)脈

組別 例數(shù) EF（%） LAD（mm） LVFS（%） AAO（mm） RVD（mm） RAD（mm） MPA（mm）老老年高血壓合并 LVH 253 54.91±7.93 33.75±4.87 28.67±5.35 30.58±5.99 22.99±5.78 33.12±9.64 21.62±5.35老老年高血壓不合并 LVH 50 57.90±3.64 36.71±8.31 29.15±3.26 30.19±3.19 22.92±5.95 33.48±7.48 21.58±2.69 P值 0.029 0.017 0.582 0.946 0.946 0.823 0.582

表3 兩組患者心律失常比較［例數(shù)及百分率（%）］

表4 兩組患者心率變異性參數(shù)比較（±s）

表4 兩組患者心率變異性參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) PNN50 RMSSD SDNN SDANN老老年高血壓合并 LVH 253 7.14±7.66 33.81±14.25 97.00±27.24 89.03±30.24老老年高血壓不合并 LVH 50 8.09±9.44 37.31±14.69 87.57±31.54 90.84±38.00 t/Z值 -0.564 -1.288 1.611 -0.239 P值 0.573 0.198 0.110 0.812

本研究證實(shí)，老老年高血壓合并LVH組患者房性、室性心律失常的發(fā)生率均不同程度增高。其機(jī)制可能是由于左室重塑，激動(dòng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙，引起心肌復(fù)極化不均一，潛在的異位起搏點(diǎn)增多，易發(fā)生室性心律失常；心肌因牽拉導(dǎo)致電重構(gòu)改變，出現(xiàn)心肌傳導(dǎo)不均一性及不應(yīng)期彌散，容易產(chǎn)生折返；同時(shí)易發(fā)生早期后除極和延遲后除極[9]，在冠脈儲(chǔ)備已經(jīng)降低的基礎(chǔ)上，當(dāng)需氧量進(jìn)一步增加時(shí)，心內(nèi)膜下缺血，導(dǎo)致異位激動(dòng)形成，QT間期延長(zhǎng)，QTd增大可表明心肌的心室顫動(dòng)發(fā)生閾值降低，發(fā)生室性心律失常的可能性增大。

然而傳統(tǒng)上認(rèn)為，HRV是心律失常的一類臨床指標(biāo)，SDNN是用來衡量HRV的總體大小，對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心率調(diào)控的整體作用做出評(píng)價(jià)。SDANN表達(dá)了HRV的慢變化部分，重點(diǎn)檢測(cè)交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能。RMSSD與PNN50著重分析HRV快變化成分，可重點(diǎn)觀察迷走神經(jīng)的張力及其對(duì)心率的調(diào)控作用[5]。有研究認(rèn)為，HRV下降可反映自主神經(jīng)活動(dòng)不協(xié)調(diào)和功能受損，是左室重構(gòu)、泵功能進(jìn)行性減退和神經(jīng)內(nèi)分泌活性改變的反映[10]。Bonaduce等[11]報(bào)道了33例患者，代表迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)心率的參數(shù)如rMSSD、PNN50均明顯降低。但近年來隨著對(duì)HRV研究的不斷深入，其體現(xiàn)的臨床應(yīng)用價(jià)值受到諸多爭(zhēng)議[12,13]。薈萃分析結(jié)果提示，HRV對(duì)心律失常事件預(yù)測(cè)的特異度與敏感度均不高，陽性預(yù)測(cè)率不超過30%[14]。

本研究結(jié)果未提示HRV與LVH存在明顯相關(guān)性，可能由于交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間生理上無須處于平衡狀態(tài)，相互影響也并非恒定的[15]。其次，老老年是個(gè)異質(zhì)性群體，與較年輕的老人比較，社會(huì)學(xué)和生理學(xué)特征差別很大，同時(shí)臨床研究存在諸多潛在的混雜因素，如合并多種疾病、多藥合用，在分析中難以全部規(guī)避，如果設(shè)定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)來保證內(nèi)部真實(shí)性的話，又會(huì)限制結(jié)論的適用范圍[15]。此外，當(dāng)操作者在分析原始數(shù)據(jù)時(shí)，須主觀剔除虛假的QRS波或由于QRS波漏檢而造成的虛假的長(zhǎng)RR間期等，不僅如此，異位搏動(dòng)常伴有交感神經(jīng)活動(dòng)增高，其持續(xù)時(shí)間和幅度與竇性心律時(shí)的變化有顯著差別，若未正確剔除異位搏動(dòng)周圍的一些竇性心律的影響，可進(jìn)一步加大HRV的誤差[16]。所以，HRV分析作為評(píng)價(jià)自主神經(jīng)的客觀方法，尚需進(jìn)一步規(guī)范分析方法，控制影響因素。

綜上所述，老老年高血壓左室肥厚患者易發(fā)生心律失常[17]，但HRV對(duì)于左室肥厚的預(yù)測(cè)和提示作用還需進(jìn)一步臨床考證。因此，控制血壓、有效預(yù)防左室肥厚，有望減少心律失常的發(fā)生，提高老老年人的生存質(zhì)量。

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The relationship between left ventricular hypertrophy and cardiac arrhythmias and heart rate variability in old elderly hypertensive patients

MENG Hao＊，HU Yuan-hui，SONG Qing-qiao，et al.＊Graduate College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

ObjectiveExplore the relationship between left ventricular hypertrophy（LVH）and heart rate variability（HRV）in the very elderly hypertensive patients.MethodsThe study included 303 very elderly patients with hypertension.According with left ventricular hypertrophy，hypertension were divided into two groups.24-hour ambulatory ECG，heart rate variability and echocardiography were compared between two groups.ResultsIn the aspects of atrial arrhythmias and ventricular arrhythmias，the group of hypertensive with LVH was more than the group without LVH（P＜0.05），but no statistically significant changes in HRV （P＞0.05）.ConclusionThe incidence of arrhythmia in very elderly hypertensive patients with LVH was significantly higher，while has no significant difference in heart rate variability.

Old elderly；Hypertensive；Left ventricular hypertrophy；Cardiac arrhythmias；Heart rate variability

國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題（項(xiàng)目編號(hào)：JDZX2012109）

作者單位：100029 北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（孟昊）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科（胡元會(huì)、宋慶橋、褚瑜光、魏藝、賈岱琳、張菀桐、李可）

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.009

R544.1

A

1672-5301（2015）01-0031－04

2014-09-12）