張希濤 高杰 劉巖 顧松 顏鈞 辛悅 蘇丕雄

臨床研究

合并糖尿病患者不停跳冠脈搭橋中腔鏡獲取大隱靜脈的臨床研究

張希濤 高杰 劉巖 顧松 顏鈞 辛悅 蘇丕雄

作者單位：100020 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟外科

目的 探討合并糖尿?。―M）患者心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中腔鏡微創(chuàng)獲取大隱靜脈（EVH）的臨床效果及相關(guān)并發(fā)癥。方法 回顧性分析2011年11月至2014年11月本院行OPCAB中采用EVH制備大隱靜脈橋血管（SVG）714例的臨床資料，其中合并DM患者269例、非DM患者445例。觀察兩組患者術(shù)中SVG棄用率、血流量及PI值，術(shù)后切口感染、愈合不良、下肢局部血腫、下肢傷口疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率，CT冠脈造影隨訪兩組部分患者近中期SVG通暢率。結(jié)果 DM、非DM兩組比較：圍術(shù)期總死亡 3.0%比 2.0%（P>0.05）；術(shù)中 SVG棄用率 4.0%比 2.0%（P<0.05），SVG平均血流量（17.36±11.24）ml/min 比（19.85±9.17）ml/min（P>0.05），PI值 2.78±2.37 比 2.16±4.21（P>0.05）；術(shù)后切口感染及愈合不良率0.8%比0.5%（P>0.05）；下肢局部血腫率5.4%比3.9%（P>0.05），術(shù)后3 d疼痛視覺類比評(píng)分（VAS）0.53±1.71比 0.46±2.63（P>0.05），下肢麻木異常感率 11.9%比6.4%（P<0.05），1周后下肢水腫率 8.4%比8.5%（P>0.05）；術(shù)后CT冠脈造影隨訪SVG通暢率分別為6個(gè)月33/35比35/37，94.2%比94.5%（P>0.05），1年31/36比33/36，86.1%比91.6%（P>0.05）。結(jié)論 合并DM患者應(yīng)用EVH技術(shù)獲取SVG有良好的臨床效果，在不影響SVG近期通暢率前提下下肢并發(fā)癥減少。

不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 腔鏡獲取大隱靜脈； 糖尿病

常規(guī)全程切開獲取大隱靜脈橋血管（SVG）創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛明顯，尤其合并糖尿?。―M）的患者，增加切口感染發(fā)生率[1,2]。近10年來，腔鏡獲取大隱靜脈（EVH）微創(chuàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)得到越來越廣泛的應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道其并發(fā)癥少、美觀、近中期有良好的通暢率[3,4]。本研究回顧性分析我院2011年11月至2014年11月完成的714例EVH手術(shù)，觀察合并DM患者不停跳冠脈搭橋（OPCAB）的臨床效果及其相關(guān)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年11月至2014年11月我院714例OPCAB術(shù)中采用EVH制備SVG的臨床資料，其中合并DM 269例（DM組）、無糖尿病患者445例（非DM組）。EVH由3名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并有50例實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成。兩組患者均有OPCAB手術(shù)指征，且由同一手術(shù)組醫(yī)師完成。術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 OPCAB手術(shù)方法 常規(guī)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，頸靜脈置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、平均肺動(dòng)脈壓等。全身麻醉，胸骨正中切口，胸游離乳內(nèi)動(dòng)脈。心臟跳動(dòng)下完成所有靶血管的遠(yuǎn)端吻合，完成靜脈-升主動(dòng)脈端端吻合。

1.2.2 EVH技術(shù)大隱靜脈（SV）游離方法 采用國(guó)產(chǎn)米道斯公司EVH采集系統(tǒng)，目標(biāo)下肢外旋微屈膝墊高位，膝關(guān)節(jié)處近腘窩SV走行方向縱行2～3 cm切口，分離找到SV，游離其上下皮下脂肪組織，置入單向閥氣塞打氣固定，同時(shí)充CO2，維持壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），維持隧道視野清楚，鈍性分離器沿SV主干方向逐漸鈍性游離SV主干及分支，游離所需長(zhǎng)度后，換雙極電凝剪刀，能量30 W，借用“C”形鉤顯露分支，由SV近端依次距主干約5 mm剪斷分支，全部剪段分支后“C”形鉤上下檢查所取靜脈主干游離及段分支情況，近端做1 cm的皮膚切口直視下剪斷靜脈主干，結(jié)扎充分；必要時(shí)可沿反方向繼續(xù)采集小腿SV。充分將皮下隧道的積血擠出，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。大隱靜脈EVH獲取部位選擇沒有曲張，盡量以大腿為主，可進(jìn)行雙側(cè)SV獲取。所取SVG由獲取者和術(shù)者共同評(píng)估其質(zhì)量后進(jìn)行結(jié)扎分支或局部修補(bǔ)，用含肝素的鹽水低壓沖洗內(nèi)腔，如大于2處?kù)o脈壁損傷、分支處撕裂、血管壁菲薄、靜脈粗大、多出靜脈壁瘤樣改變等棄用。

分別記錄兩組棄用所取SV數(shù)量、SVG平均血流量、切口感染和愈合不良、下肢局部血腫、下肢傷口疼痛評(píng)分、下肢麻木、下肢水腫。每年每組隨機(jī)選擇部分術(shù)后患者行CT冠脈造影檢查，隨訪6個(gè)月、1年SVG通暢率，對(duì)比兩組患者在術(shù)中橋血管血流質(zhì)量、術(shù)后下肢并發(fā)癥、近期橋血管通暢率情況。評(píng)價(jià)參照Fitzgibbon的標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)，SVG通暢，無狹窄或狹窄直徑＜50%；B級(jí)，SVG狹窄直徑50%～99%；O級(jí)，SVG完全閉塞。SVG狹窄的定義為Fitzgibbon B級(jí)以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組采集SVG支數(shù) 兩組采集SVG支數(shù)為471和805。兩組在死亡率、年齡、性別上比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在采集SVG支數(shù)上DM組較少，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 OPCAB患者臨床資料比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表1 OPCAB患者臨床資料比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：SVG：大隱靜脈橋血管

組別 例數(shù) 死亡例數(shù) 男性例數(shù) 男性年齡均數(shù) 女性例數(shù) 女性年齡均數(shù) SVG支均數(shù)DM 組 269 8（3.0） 199（74.0） 59.1±14.2 70（26.0） 61.3±10.8 1.70±0.13非 DM 組 445 9（2.0） 351（78.9） 62.6±17.1 94（21.1） 64.1±11.3 1.81±0.22 χ2或 t值 χ2=0.653 χ2=1.660 t=0.812 χ2=1.660 t=1.011 t=0.272 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后切口感染及愈合不良、下肢局部血腫例數(shù)，術(shù)后3 d疼痛視覺類比評(píng)分，1周后下肢水腫比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；獲取SV棄用支數(shù)及下肢麻木異常感比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 生存患者術(shù)后并發(fā)癥比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表2 生存患者術(shù)后并發(fā)癥比較[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：SV：大隱靜脈

組別 例數(shù) 切口愈合不良 下肢局部血腫 VAS評(píng)分 下肢麻木 下肢水腫 棄用SV例DM 組 261 2（0.8） 14（5.4） 0.53±1.71 31（11.9） 22（8.4） 11（4.0）非 DM 組 436 2（0.5） 17（3.9） 0.46±2.63 28（6.4） 37（8.5） 9（2.0）χ2或 t值 χ2=0.271 χ2=0.824 t=1.016 χ2=6.271 χ2=0.001 χ2=2.709 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組術(shù)中SVG整個(gè)心動(dòng)周期的平均血流量及PI值比較 兩組術(shù)中SVG整個(gè)心動(dòng)周期的平均血流量及PI值比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后CT冠脈造影隨訪SVG在6個(gè)月、1年的通暢率比較均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 術(shù)中SVG血流質(zhì)量及術(shù)后隨訪SVG通暢情況[±s，例數(shù)及百分率（%）]

表3 術(shù)中SVG血流質(zhì)量及術(shù)后隨訪SVG通暢情況[±s，例數(shù)及百分率（%）]

注：SVG：大隱靜脈橋血管；PI：搏動(dòng)指數(shù)

組別 術(shù)中SVG血流量（ml/min） 術(shù)中PI值 20例6個(gè)月SVG A級(jí)/總支數(shù) 20例1年SVG A級(jí)/總支數(shù)DM 組 17.36±11.24 2.78±2.37 33/35（94.2） 31/36（86.1）非 DM 組 19.85±9.17 2.16±4.21 35/37（94.5） 33/36（91.6）χ2或 t值 t=1.356 t=0.537 χ2=0.003 χ2=0.563 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

3 討論

合并DM的冠心病患者，介入支架治療效果相對(duì)較差，OPCAB是有效的治療方法。SV目前仍是冠脈搭橋中廣泛應(yīng)用的橋血管，而全程切開獲取SV，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者滿意度差等缺點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道下肢并發(fā)癥發(fā)生率為1.5%～44.0%，且增加住院時(shí)間和費(fèi)用[5]。EVH技術(shù)發(fā)展迅速，臨床上為減少并發(fā)癥并保證橋血管質(zhì)量，許多學(xué)者對(duì)EVH進(jìn)行了研究。Alrawi等[6]通過光學(xué)顯微鏡和掃描電子顯微鏡對(duì)SV內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)EVH取SV對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞無明顯損傷。Nezafati等[7]通過免疫組化和組織學(xué)研究證明，EVH和全程切開方法獲取的SV在血管內(nèi)皮和管壁的組織結(jié)構(gòu)上沒有區(qū)別。

本研究是在熟練掌握EVH技術(shù)的基礎(chǔ)上，回顧分析本院收治的269例OPCAB患者應(yīng)用EVH技術(shù)獲取SV的質(zhì)量及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和SVG通暢率。對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，EVH術(shù)后并發(fā)癥方面，相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如刀口感染不愈合發(fā)生率DM組為0.8%，非DM組為0.5%，低于類似文獻(xiàn)報(bào)道的1.8%～3.0%[8]。合并DM患者SV棄用率、術(shù)后下肢麻木異常感較非DM組高，可能與DM患者血管壁脆性增加，獲取操作時(shí)易受損傷有關(guān)，麻木感與糖尿病患者皮膚異常感有關(guān)，疼痛感無明顯差別。兩組下肢局部血腫發(fā)生率比較，合并DM患者發(fā)生率較高，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與技術(shù)操作如包扎時(shí)機(jī)、方法等因素有關(guān)，但與類似文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率4.5%～24.0%相比明顯降低[9]。造成患者較嚴(yán)重的并發(fā)癥如刀口不愈合、血腫的總體并發(fā)癥DM組為5.9%，非糖尿病組4.3%，兩組比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道[10]DM患者常規(guī)全程切開術(shù)后并發(fā)癥比較，明顯下降。EVH技術(shù)對(duì)DM患者獲益較大，能減少下肢切口感染不愈合。

EVH技術(shù)目前爭(zhēng)議的是SVG通暢率。本研究選擇合并DM和非DM患者應(yīng)用EVH技術(shù)分析SVG近期通暢率，且由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)生完成，術(shù)中搭橋支數(shù)、SVG平均血流量及PI值對(duì)比，無明顯差異，心肌再血管化無差別。相對(duì)隨機(jī)隨訪兩組近期SVG通暢率，每組20例患者，6個(gè)月的SVG通暢率分別為 94.2%和 94.5%，1年的通暢率分別為86.1%和91.6%，DM組較低，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。EVH技術(shù)在DM患者SVG通暢率與非DM患者無差別。熟練掌握EVH技術(shù)可以獲得質(zhì)量滿意的SVG，術(shù)后早期SVG通暢率同常規(guī)手術(shù)沒有區(qū)別，遠(yuǎn)期通暢率需要長(zhǎng)期的隨訪研究證實(shí)。SVG再狹窄機(jī)制目前尚不清楚，涉及多因素的復(fù)雜病理過程，包括SVG或吻合口血栓形成、血管內(nèi)膜增生等[11]。

下肢并發(fā)癥的減少與正確應(yīng)用EVH技術(shù)有關(guān)，本研究總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①重視操作視野清晰，良好的隧道感，不能盲目游離及燒斷靜脈分支；②游離SV主干的整個(gè)過程重視NO-touch觀念，尤其鈍性分離器的錐形尖不能觸及SV主干；③充分游離并看清靜脈分支，燒斷時(shí)靜脈分支要距主干＞5 mm，電凝分支徹底，止血確定；④盡可能在肝素化之前完成SV游離及分支處理；⑤血腫主要因靜脈分支出血導(dǎo)致，良好的游離面加壓包扎是減少局部血腫的有力措施，獲取SVG完成后盡快彈力繃帶加壓包扎游離區(qū)域并擠出殘存血液；⑥SV解剖變異成2支以上主干、靜脈細(xì)小、貼近皮膚、管壁菲薄、分支過多并游離主干困難等要果斷改為常規(guī)切口獲取。

本研究同時(shí)存在不足之處，對(duì)死亡患者死亡原因未納入本組分析，術(shù)后CT冠脈檢查為相對(duì)隨機(jī)，仍不能完全排除術(shù)后其他因素所導(dǎo)致的SVG病變。因EVH切口小、不全程切開皮膚、創(chuàng)面小等微創(chuàng)特點(diǎn)，對(duì)合并DM患者能減少術(shù)后切口感染及不良愈合等并發(fā)癥。EVH技術(shù)的SVG長(zhǎng)期通暢率有待于嚴(yán)格的大樣本、多中心、長(zhǎng)期的隨機(jī)研究證實(shí)[12]。

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Comparative study of endoscopic saphenous vein harvesting in off-pump coronary artery bypass grafting between patients with and without diabetic

Comparative study of endoscopic saphenous vein harvesting in off-pump coronary artery bypass grafting between patients with and without diabetic

ZHANG Xi-tao，GAO Jie，LIU Yan，et al.Department of Cardiac Surgical，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

SU Pi-xiong，E-mail：supixiong1130@163.com

ObjectiveTo compare endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）in off-pump coronary artery bypass grafting（OPCAB） between patients with and without diabetic.MethodsThe SV was harvested using EVH method in 714 patients who underwent OPCAB in our department between Dec 2011 and Dec 2014.Which combined the DM patient 269 cases，445 cases of patients without DM，observe two groups of patients with deprecated rate of SVG，intraoperative SVG blood flow and the value of PI，postoperative incision infection，poor healing，lower limb local hematoma and lower limb wound complications such as pain.SVG patency rate of part patients were follow-up by CT coronary angiography.ResultsCompare to the two groups of patients with DM and without DM，the perioperative death 3.0%vs 2.0% （P>0.05）.The deprecated SVG of patients were 4.0%vs 2.0%（P<0.05）.The blood flow（17.36±11.24）ml/min vs（19.85±9.17）ml/min（P>0.05，PI 2.78±2.37 vs 2.16±4.21（P>0.05）.The incision infection and poor healing 0.8%vs 0.5%（P>0.05）.The lower limb local hematoma 5.4%vs 3.9%（P>0.05）.The visual pain analogue scale（VAS）3 days after operation 0.53±1.71 vs 0.46±2.63（P>0.05）.The numbness of lower limb 11.9%vs 6.4%（P<0.05）.The Edema of the legs 7 days after operation 8.4%vs 8.5%（P>0.05）.The SVG patency rate was 33/35 vs 35/37，94.2%vs 94.5%（P>0.05）in 6 moons after operation，31/36 vs 33/36，86.1%vs 91.6%（P>0.05）in 1 year after operation.ConclusionEVH technology for SVG in the patients combined DM has good clinical effect of the perfect recent SVG patency and low postoperative limb complications.

Off-pump coronary artery bypass grafting； Endoscope Saphenous vein； Diabetic

蘇丕雄，E-mail：supixiong1130@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．008

R654.2

A

1672-5301（2015）04-0320－04

2015-01-26）