陳小貞 閆繼鋒 于運(yùn)福 閆瑞 楊鵬偉

臨床研究

Tp-e/QT比值、低鉀對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者室性心律失常的影響

陳小貞 閆繼鋒 于運(yùn)福 閆瑞 楊鵬偉

目的 探討Tp-e/QT比值、低鉀對(duì)室性心律失常的影響。方法 將2008年1月至2013年12月入住我院的擴(kuò)張型心肌病患者162例分為室性心律失常組（VA組）和非室性心律失常組（NVA組），室性心律失常組又分為低鉀組及血鉀正常組。分析各組臨床特點(diǎn)并觀察超聲指標(biāo)及心電圖V3、V4導(dǎo)聯(lián)的Tp-e間期和Tp-e/QT比值的差異。結(jié)果 VA組左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）較NVA組大[（72.88±6.81）mm比（62.67±4.91）mm，P<0．05]；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）VA 組較 NVA 組低（0.24±0.04 比 0.32±0.05，P<0．05）；NA 組V3和 V4導(dǎo)聯(lián) Tp-e/QT比值均值均比 NVA 組大（0.268±0.050比 0.216±0.016，P<0．05）；低鉀組 V3和 V4導(dǎo)聯(lián) Tp-e/QT比值的均值均比血鉀正常組大（0.291±0.047比0.260±0.048，P<0．05）。隨著Tp-e/QT比值的增加，多形性室速更易發(fā)生。結(jié)論 擴(kuò)張型心肌病室性心律失常的發(fā)生與血鉀濃度及Tp-e/QT比值有關(guān)，Tpe/QT比值越大多形性室速越易發(fā)生。低鉀時(shí)容易發(fā)生室性心律失常。

擴(kuò)張型心肌病； 室性心律失常； 低鉀； Tp-e/QT比值

擴(kuò)張型心肌病（DCM）是臨床上較為常見的心內(nèi)科疾病，其主要表現(xiàn)為左心室或雙心室心腔擴(kuò)大、心室收縮功能障礙、慢性心功能不全，最終表現(xiàn)為惡性心律失常和心源性猝死，年死亡率為25%～45%[1]。有80%～90%的擴(kuò)張型心肌病可出現(xiàn)心律失常，以室性早搏多見，室上性和室性心動(dòng)過速亦多見，并且室顫是本病猝死常見原因之一[2]。因此研究低鉀及Tp-e/QT比值與DCM室性心律失常發(fā)生的相關(guān)性至關(guān)重要。本研究通過對(duì)162例DCM患者的超聲心動(dòng)圖、心電圖及電解質(zhì)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，探討低鉀及Tp-e/QT比值對(duì)DCM患者室性心律失常發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例為2008年1月至2013年12月入住我院，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)2007年《心肌病診斷與治療建議》[3]的162例DCM患者，其中男性94例、女性68例，年齡22～75（58.3±10.6）歲。將162例患者分為室性心律失常組（VA組）和非室性心律失常組（NVA組）。室性心律失常組102例，其中男性58例、女性44例；非室性心律失常組60例，其中男性36例、女性24例。室性心律失常標(biāo)準(zhǔn)包括頻發(fā)多源室早（53例）、多形性室速（44例）、室顫（5例）。室性心律失常組又分為低鉀組（34例）和血鉀正常組（68例）。上述類型有交叉存在情況，都通過Holter、心電監(jiān)護(hù)和電解質(zhì)結(jié)果證實(shí)。根據(jù)病史、輔助檢查（冠脈造影術(shù)）和診斷標(biāo)準(zhǔn)排除高血壓、心臟病、冠心?。ㄈ毖托募〔。?、心臟瓣膜病、束支傳導(dǎo)阻滯、酒精性心肌病、心包疾病、肺心病、神經(jīng)肌肉性疾病、甲狀腺疾病等。兩組人群性別及年齡匹配。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo) 使用心臟彩超測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），按 1994年美國(guó)NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)。選用入院后首次12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，紙速25 mm/s，電壓為10.0 mm/mV。由3名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師將心電圖放大10倍，分別測(cè)量V3和V4導(dǎo)聯(lián)3個(gè)周期的QRS波群起點(diǎn)至T波波峰頂點(diǎn)及相應(yīng)的QT間期，均取平均值，再取兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)平均值。然后按QT間期與QTp間期的差值計(jì)算Tp-e間期，按Tp-e間期/QT間期計(jì)算Tp-e/QT比值。檢測(cè)患者入院時(shí)的血鉀水平，＜3.5 mmol/L為低鉀組，≥3.5 mmol/L為血鉀正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；變量相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 室性心律失常組與非室性心律失常組NYHA分級(jí)比較，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。室性心律失常組患者LVEF比非心律失常組低，而LVEDD室性心律失常組比非心律失常組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。室性心律失常組Tp-e/QT明顯高于非室性心律失常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。低鉀組Tp-e/QT高于血鉀正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。見表 1，2。

表1 VA與NVA組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及Tp-e/QT 比較（±s）

表1 VA與NVA組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及Tp-e/QT 比較（±s）

注：NA組：室性心律失常組；NVA組：非室性心律失常組；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；Tp-e/QT：心電圖T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期與QT間期的比值。與NA組相比，aP<0.05

組別 NYHA分級(jí) LVEDD（mm） LVEF Tp-e/QT NA 組 2.96±0.62 72.88±6.81 0.24±0.04 0.268±0.050 NVA 組 3.01±0.56 62.67±4.91a 0.32±0.05a 0.216±0.016a

表2 血鉀正常組與低血鉀組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及Tp-e/QT 比較（±s）

表2 血鉀正常組與低血鉀組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)及Tp-e/QT 比較（±s）

注：LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；Tp-e/QT：心電圖T波頂點(diǎn)至終點(diǎn)間期與QT間期的比值。與低鉀組比較，aP<0.05

組別 LVEDD（mm） LVEF Tp-e/QT低鉀組 72.89±6.51 0.24±0.07 0.291±0.047血鉀正常組 72.75±6.79 0.25±0.03 0.260±0.048a

2.2 多形性室性心動(dòng)過速（PVT）的發(fā)生與Tp-e/QT比值的關(guān)系 本研究發(fā)現(xiàn)，Tp-e/QT比值在0.20～0.26，沒有發(fā)生室性心動(dòng)過速。但是隨著Tpe/QT比值的增加，室性心動(dòng)過速的發(fā)生率增加。結(jié)果顯示，Tp-e/QT比值在0.27～0.35時(shí)，發(fā)生了PVT，提示Tp-e/QT比值可以用來預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生，比值越大其發(fā)生的可能性越大。

3 討論

室性心律失常是臨床上常見的惡性心律失常，尋求其發(fā)生的相關(guān)因素是近年來研究的熱點(diǎn)之一。Antzelevitch等[4]研究指出，Tp與外層心室肌復(fù)極相一致。Yan等[5]發(fā)現(xiàn)Te標(biāo)志著心內(nèi)膜心肌動(dòng)作電位時(shí)程的結(jié)束。另有研究表明，在離體兔及人類心臟，Tp-e間期與動(dòng)作電位時(shí)程及心室復(fù)極時(shí)程離散度有很好的相關(guān)性；與QT離散度相比，Tp-e間期能夠更好地反映心室復(fù)極過程的跨壁不均一性[6]。近來有研究顯示，臨床患者V3、V4導(dǎo)聯(lián)Tp-e及Tp-e/√RR延長(zhǎng)不僅與可誘發(fā)性室速有關(guān)，也與自發(fā)性室速有關(guān)[7]。但是，當(dāng)心率減慢，Tp-e的絕對(duì)值必然增大。所以有學(xué)者提出了Tp-e/QT比值這一相對(duì)值的概念，并且發(fā)現(xiàn)Tp-e/QT的比值在預(yù)測(cè)快速激活的延遲整流鉀電流阻斷劑所致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生中具有很高的靈敏度和特異度。目前，此項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)用于臨床藥物安全性的研究中，以評(píng)價(jià)藥物是否有致惡性心律失常的作用，且具有很高的可信度[8]。本研究通過比較發(fā)生室速與未發(fā)生室速的心電圖上Tp-e/QT比值，發(fā)現(xiàn)比值從0.27開始出現(xiàn)多形性室速，當(dāng)比值在0.27～0.35時(shí)，室性心律失常容易發(fā)作。這與本研究跨壁復(fù)極離散在多形性折返性室性心動(dòng)過速發(fā)生中的作用的研究結(jié)果一致[9]，提示Tp-e/QT比值可作為心電圖反映跨壁復(fù)極離散的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，作為簡(jiǎn)便易行的電生理檢查方法，可在臨床上用于預(yù)測(cè)室性心律失常事件的發(fā)生。

正常心臟存在電活動(dòng)的異質(zhì)性，表現(xiàn)為心臟不同部位或不同的心室壁層次動(dòng)作電位時(shí)程不同。這種電活動(dòng)的異質(zhì)性分布可由于心臟器質(zhì)性病變導(dǎo)致電活動(dòng)或結(jié)構(gòu)重構(gòu)而明顯增大，比如非勻質(zhì)的細(xì)胞間耦聯(lián)狀態(tài)、存在不可興奮的壞死組織、低血鉀等。以往臨床研究顯示，急性心肌梗死早期低血鉀與室性心律失常的發(fā)生有關(guān)[10]。由于不同層次的心室肌細(xì)胞復(fù)極異質(zhì)性與細(xì)胞膜多種鉀離子通道的密度有關(guān)，細(xì)胞外低鉀可非均一性的延長(zhǎng)內(nèi)膜側(cè)和外膜側(cè)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程[11]，從而加大了心室的復(fù)極異質(zhì)性狀態(tài)，這是室性心律失常容易發(fā)生的重要電生理基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)，低鉀的DCM患者更容易發(fā)生室速，其Tp-e/QT值明顯高于血鉀正常組，這與以往降低細(xì)胞外鉀濃度可使易損窗增大，從而增大多形性室速發(fā)生率的研究結(jié)果相符合[12]。

既往的研究表明，DCM室性心律失常的嚴(yán)重程度與總的心臟病死亡率相關(guān)，并可能是引起猝死的重要原因之一[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，室性心律失常組的左室舒張末內(nèi)徑明顯高于非室性心律失常組，且左室收縮功能明顯下降，與以往研究結(jié)果相同[14]。因此，對(duì)DCM應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超檢查，以便對(duì)室性心律失常分級(jí)，盡早識(shí)別其風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療提供依據(jù)。

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The impacts of Tp-e/QT ratio，low potassium on ventricular arrhythmias in patients with dilated cardiomyopathy

The impacts of Tp-e/QT ratio，low potassium on ventricular arrhythmias in patients with dilated cardiomyopathy

CHEN Xiao-zhen，YAN Ji-feng，YU Yun-fu，et al.Department six of Cardiology，the Chest Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450008，China

CHEN Xiao-zhen，E-mail:meilidechenxz@163.com

ObjectiveTo observe the effects of Tp-e/QT ratio，low potassium on ventricular arrhythmia.MethodsBetween January 2008 and December 2013 in our hospital.One hundred and sixty-two patients with DCM were divided into ventricular arrhythmia（VA）group and non-ventricular arrhythmia group（NVA），and in VA group they were divided into low potassium and normal potassium group.The clinical characteristics and the Ultrasonic indexes，the difference of lead electrocardiogram（ECG）V3 and V4 Tp-e/QT ratio were compared between different group.ResultsThe left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD）in VA group was bigger than NVA group[（72.88±6.81）mm vs （62.67±4.91）mm，P<0．05].The left ventricular ejection fraction in VA group were lower than NVA group[（0.24±0.04）vs（0.32±0.05），P<0．05].The Tp-e/QT average ratio in lead V3 and V4 were higher than NVA group[（0.268±0.050）vs（0.216±0.016），P<0．05].Tp-e/QT average ratio of leads V3 and V4 in low potassium were higher than normal potassium group[（0.291±0.047）vs （0.260±0.048），P<0．05].With the increase of Tp-e/QT ratio polymorphous ventricular tachycardia were more likely to happen.Conclusion The occurrence of ventricular arrhythmia is correlate with potassium concentration and ratio of Tp-e/QT.Tp-e/QT ratio，the greater the polymorphous ventricular tachycardia is easily occurred，when low potassium prone to ventricular arrhythmias.In patients with dilated cardiomyopathy echocardiography，electrocardiography，electrolytes andother indicators can be further risk stratification.

Dilated cardiomyopathy； Ventricular tachycardia； Low potassium； Tp-e/QT ratio

河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新人才基金資助

作者單位：450008 河南省鄭州市，河南省胸科醫(yī)院心六科

陳小貞，E-mail：meilidechenxz＠163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．017

R541.7

A

1672-5301（2015）04-0358－03

2014-10-08）