梁瑞霞 吳 寒 白漢林

1）河南省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科 鄭州 450008 2）河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院影像科 新鄭 451191

血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型肺結(jié)核）是由結(jié)核分枝桿菌一次或反復(fù)多次進(jìn)入血液循環(huán)，造成肺部病變以及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)者，而造成全身多臟器病變時(shí)則稱血行播散型結(jié)核病。本研究對我院36例Ⅱ型肺結(jié)核患者、腦脊液檢查符合結(jié)核性腦膜炎特征，而頭顱CT 檢查顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶者，進(jìn)行頭顱增強(qiáng)磁共振檢查，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組36例均為我院2010－01—2014－12住院患者，男21例，女15例，年齡8～68歲，平均（26.51±4.72）歲。對照組為我院單純結(jié)核性腦膜炎25例，男15例，女10例，年齡10～65歲，平均（25.51±4.12）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）全部為本院住院病人符合《現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床及輔助檢查診斷，肺部CT 診斷為雙肺布滿大小、密度、分布均勻一致的粟粒狀陰影；（2）腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核中毒癥狀伴頭顱高壓征象，腦膜刺激征，腦脊液檢查符合非化膿性腦膜炎的表現(xiàn)，除外其他性質(zhì)腦膜炎，檢查呈符合結(jié)核性腦膜炎（腦脊液化驗(yàn)提示低糖、低氯、高蛋白、高細(xì)胞數(shù)）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）頭顱CT 平掃檢查顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）起博器植入者；（2）體內(nèi)手術(shù)等有金屬植入物；（3）懷孕3個月以內(nèi)；（4）心、肝、腎功能衰竭和惡病質(zhì)患者；（5）不能靜臥10min以上；（6）幽閉恐懼癥；（7）患者及家屬不同意并簽字者。

1.4 儀器設(shè)備Philiips 64排CT 機(jī)，Siemens 1.5T 超導(dǎo)磁共振機(jī)，磁共振專用高壓注射器。

1.5 方法CT 檢查的參數(shù)：CT 掃描條件：電壓120kV，電流200mA，螺距1，層厚5 mm，層間距5 mm；掃描野250 mm。磁共振檢查的參數(shù)：磁共振掃描條件：選用頭線圈橫軸位：層厚5mm，TR 400ms，TE 17ms，gap 1.25，掃描野250 mm；矢狀位：層厚5mm，TR 550ms，TE 9ms，gap 1.25，掃描野260mm；冠狀位：層厚5mm，TR 400 ms，TE 8.7 ms，gap 1.25，掃描野260 mm；造影劑：釓噴酸葡胺注射液15 mL，0.15mL／kg，注射速率2.5mL／s。臨床及CT 檢查診斷為血行播散型肺結(jié)核，腦脊液檢查呈結(jié)核性腦膜炎改變，CT頭顱平掃呈顱內(nèi)各層未見異常密度影，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行磁共振增強(qiáng)掃描，患者除去體表金屬性異物、飾物等，前臂肘靜脈置靜脈留滯針，常規(guī)腦部增強(qiáng)體位，高壓注射器抽入20mL釓貝葡胺，按0.2mL／kg給藥，掃T1WI圖像，照片保存以供診斷。

圖1 患者男24 歲，發(fā)熱3 個月，頭痛1 周 A：頭顱CT 示顱內(nèi)各層未見異常密度灶，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝、裂不寬，腦中線結(jié)構(gòu)集中，骨窗觀察顱骨骨質(zhì)未見異 B：頭顱磁增強(qiáng)提示腦膜廣泛強(qiáng)化并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，提示結(jié)核性腦膜炎并鞍上、腦實(shí)質(zhì)結(jié)核瘤形成可能

圖2 患者女8歲，發(fā)熱半月，頭痛、嘔吐3d A：胸部CT 雙肺彌漫粟粒狀結(jié)節(jié)影，邊緣模糊 B：頭顱CT 未見明顯異常。 C、D：頭顱磁共振平掃腦膜病灶，腦實(shí)質(zhì)未見異常，增強(qiáng)提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的多發(fā)異常粟粒樣結(jié)核病灶

2 結(jié)果

按部位分類：單純腦膜病變12 例，單純腦實(shí)質(zhì)病變8例，混合型16例。36例Ⅱ型肺結(jié)核患者，頭顱CT 結(jié)果顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶。增強(qiáng)磁共振全部呈腦膜強(qiáng)化或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，陽性率100%。對照組為我院單純結(jié)核性腦膜炎25例，頭顱CT 結(jié)果顯示顱內(nèi)各層未見異常密度灶增強(qiáng)磁共振呈腦膜強(qiáng)化或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化結(jié)節(jié)影陽性率30%。2例Ⅱ型肺結(jié)核患者的頭顱增強(qiáng)磁共振及CT 檢查結(jié)果見圖1～2（箭頭所示部分病灶）。

3 討論

血行播散型肺結(jié)核患者多因原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌破潰進(jìn)入血循環(huán)侵入顱內(nèi)，沉積在腦底軟腦膜或室管膜上引起腦膜水腫、滲出，形成結(jié)核性腦膜炎，滲出物早期引起腦積水，后期形成結(jié)核球或腦膜粘連，播散在大腦皮質(zhì)的結(jié)核病灶可形成小結(jié)核結(jié)節(jié)。因此，本文患者多伴結(jié)核性腦膜炎。文獻(xiàn)［2］報(bào)道，血行播散型肺結(jié)核并發(fā)結(jié)核性腦膜炎達(dá)32%～67.7%。血行播散型肺結(jié)核患者是否合并結(jié)核性腦膜炎，其用藥選擇、療程、預(yù)后都不同于單純的血行播散型肺結(jié)核患者，合并結(jié)核性腦膜炎患者如未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會導(dǎo)致顱內(nèi)滲出性病變損害范圍愈廣，病灶愈多，患者病情愈重，并發(fā)癥愈多，此時(shí)患者預(yù)后愈差、后遺癥多，致殘率也愈高。

本研究中，血行播散型肺結(jié)核患者懷疑同時(shí)并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的患者，在做增強(qiáng)磁共振前已做胸部CT 及腦部CT，再做增強(qiáng)CT 檢查無疑會給患者造成傷害，也會增強(qiáng)醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

本文顯示，臨床及CT 診斷血行播散型肺結(jié)核患者，腦脊液檢查呈結(jié)核性腦膜炎改變，而CT 腦部平掃為陰性表現(xiàn)者，進(jìn)行增強(qiáng)磁共振全部為陽性表現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，如無禁忌證，臨床懷疑并發(fā)結(jié)核性腦膜炎的Ⅱ型肺結(jié)核患者，應(yīng)首先考慮增強(qiáng)磁共振檢查以提高結(jié)核性腦膜炎的發(fā)現(xiàn)率。普通的CT 腦部平掃雖然常用于可疑結(jié)核性腦膜炎患者的檢查，但本研究的結(jié)果不支持其作為Ⅱ型肺結(jié)核患者的腦部影像學(xué)檢查的主要手段。

許國宇等［3］認(rèn)為，磁共振具有良好的軟組織分辨能力，無顱骨偽影干擾，可準(zhǔn)確顯示結(jié)核性腦動脈炎的病變范圍、缺血、出血性腦梗死、結(jié)核瘤等優(yōu)于CT，為臨床治療及預(yù)后提供可靠的依據(jù)。江新清等［4］認(rèn)為，增強(qiáng)磁共振可發(fā)現(xiàn)早期粟粒性、結(jié)節(jié)、腦及腦膜的結(jié)核瘤，對于結(jié)核性腦膜炎具有定性定位診斷具有極其重要的作用。劉愛華等［5］認(rèn)為，粟粒性結(jié)核瘤在平掃磁共振上有的顯示不出來，而強(qiáng)化后呈多發(fā)的小灶性增強(qiáng)＜2 mm。由于缺少敏感性的影像檢查，許多患者早期被誤診或漏診，通過增強(qiáng)MR 檢查，結(jié)核性腦膜炎的診斷率有了顯著提升。

可見，增強(qiáng)磁共振具有良好的軟組織分辨能力，無顱骨干擾，可清楚顯示腦底池滲出性病變、腦實(shí)質(zhì)粟粒型結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核性腦膿腫、腦積水、腦梗死等，清楚顯示結(jié)核性腦膜炎的各種病理改變。因此，對于血行播散型肺結(jié)核患者，當(dāng)患者伴腦膜刺激征等提示腦膜炎的癥狀、體征，時(shí)增強(qiáng)磁共振不失為一種好的選擇。因此，增強(qiáng)磁共振是血行播散型肺結(jié)核并腦膜炎患者的腦實(shí)質(zhì)最佳影像學(xué)檢查方法，值得推廣。

［1］ 謝惠安，陽太國，林善梓，等主編.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：289－290.

［2］ 張金福，陳輝，謝汝明，等.結(jié)核性腦膜炎的MRI和CT 影像學(xué)表現(xiàn)極其比較［J］.中國防癆雜志，2003，25（3）：149－152.

［3］ 許國宇，李紅，敖國昆，等.磁共振成像對結(jié)核性腦膜炎伴發(fā)腦梗死的診斷價(jià)值［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（20）：5 939－5 944.

［4］ 江新青，彭國暉，彭仁羅，等.結(jié)核性腦膜炎的磁共振成像診斷［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2001，1（4）：34－35.

［5］ 劉愛華，賈建平.結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與磁共振特點(diǎn)分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30（1）：58－59.