陳清仙，趙涵，聶津，于素香，解素勇（唐縣人民醫(yī)院，河北 唐縣 072350）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷和治療方法的探究

陳清仙，趙涵，聶津，于素香，解素勇
（唐縣人民醫(yī)院，河北 唐縣 072350）

目的 探討切口部位瘢痕妊娠的診斷與治療。方法 收集 2012年 3 月 至2014 年 9 月于唐縣人民院確診的瘢痕妊娠（CSP） 患者180例，按治療方式不同分為2組，A 組，直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)150例；B組，肌注甲氨蝶呤 （MTX） 配合口服米非司酮后，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)30例，比較各組患者入院后的超聲圖像、血 β-HCG 值、治療成功率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的差異。結(jié)果 180 例患者中，有 168 例患者在治療前明確診斷，12例患者在手術(shù)中或手術(shù)后出血時(shí)發(fā)現(xiàn)。臨床治療方法中，開腹手術(shù)治療效果最佳，住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 剖宮產(chǎn)CSP臨床診斷主要采用彩色超聲診斷，一旦明確后需要立即終止妊娠，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可以使用MTX配合米非司酮治療后行刮宮術(shù)，對(duì)病情危重的患者可以使用開腹手術(shù)。

剖宮產(chǎn)；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤；刮宮術(shù)

本文引用：陳清仙, 趙涵, 聶津, 等.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷和治療方法的探究[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(1): 67-69.

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于剖宮產(chǎn)后臨床遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥之一[1]，患者臨床表現(xiàn)為孕囊、胎盤或絨毛于既往剖宮產(chǎn)時(shí)產(chǎn)生的子宮切口處著床，且絨毛將粘連或植入子宮肌層[2]。研究[3]表明，若剖宮產(chǎn)后CSP患者未得到及時(shí)有效的治療，將出現(xiàn)絨毛穿透子宮導(dǎo)致子宮破裂，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果。早發(fā)現(xiàn)、 早治療， 在孕囊初期將其清除， 是當(dāng)前有效遏制 CSP 病情惡化的關(guān)鍵。CSP 常見的治療方法有直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，MTX配合米非司酮治療后行超聲引導(dǎo)下清宮，經(jīng)腹行病灶切除術(shù)和介入治療。由于后兩種方法入選病例數(shù)較少（僅3例），研究中只探討了CSP患者分別采用前兩種方法治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

對(duì)2012年3月至2014 年9月在唐縣人民醫(yī)院確診的CSP 患者180例進(jìn)行研究。

1.2方法

1.2.1分組

按治療方式不同分為2組， A 組，直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)150例；B組，MTX配合米非司酮治療后，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)30 例。

1.2.2治療方法

A組患者在經(jīng)驗(yàn)豐富超聲科醫(yī)生引導(dǎo)下直接行清宮術(shù)；B組患者給予米非司酮口服50 mg（每12 小時(shí)1 次，連續(xù)使用4 d）配合MTX 1 mg/kg，肌內(nèi)注射（一般注射1次，如β-HCG水平下降不理想，72 h后重復(fù)肌內(nèi)注射1次），在β-HCG水平降低到理想值的前提下，在B超監(jiān)測(cè)下行刮宮手術(shù)（在刮宮之前，做好隨時(shí)進(jìn)行剖腹手術(shù)以及其他搶救措施的準(zhǔn)備，術(shù)后預(yù)防感染）。

1.2.3觀察指標(biāo)

比較各組患者入院后的血β-HCG 值、治療成功率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究資料采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示。兩組間采用近似t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2組患者入院后的血β-HCG 值、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、成功率結(jié)果見表1所示。統(tǒng)計(jì)分析表明，血中β-HCG A組與B組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中出血量B明顯多于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；住院時(shí)間 B組長(zhǎng)于 A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）；成功率A 組高于B組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。推斷臨床治療中，直接行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療效果較佳，住院時(shí)間較短，成功率高。

表1　不同方式治療 CSP 的療效（±s)

表1　不同方式治療 CSP 的療效（±s)

組別nβ-HCG/（U/L）出血量/mL住院時(shí)間/d成功率/% A150374.3 ±313.57.00±5.347.62±0.58100.00 B30317.8±305.747.87±42.128.13±2.7896.30 t/χ2- 0.925.302.98 3.92 P-＞0.05 0.000 0.001 0.037

3　討論

CSP在臨床的發(fā)病原因仍不明確，多認(rèn)為是由于患者手術(shù)導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜損傷，如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤挖除術(shù)等，手術(shù)后的子宮切口愈合不良，出現(xiàn)微小的裂隙[2]，再次妊娠時(shí)有受精卵穿過剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙，并著床，同時(shí)也與患者的子宮內(nèi)膜缺損、內(nèi)分泌異常等有關(guān)。瘢痕妊娠患者多伴有子宮下段的剖宮產(chǎn)史，并有停經(jīng)史，有尿HCG陽(yáng)性和血β-HCG升高，不規(guī)則陰道流血，且沒有特異性。因此，如果臨床上不能給予足夠的重視，可能會(huì)導(dǎo)致先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等[3]。在清宮術(shù)中，由于瘢痕不能有效地收縮，導(dǎo)致血竇開放不能自行關(guān)閉，因此出血多且不能停止，會(huì)引起清宮手術(shù)中的大出血。對(duì)瘢痕妊娠患者的早期診斷多使用超聲診斷的方法，通過超聲可以觀察到孕囊與瘢痕的關(guān)系，有孕囊、不規(guī)則包括附著在子宮前壁峽部的瘢痕處，且孕囊與膀胱之間的子宮肌層薄，局部血流豐富，且宮頸內(nèi)外口緊閉。使用彩色超聲診斷，但是診斷率仍較低，提示可能與醫(yī)師的重視程度不足等有關(guān)。因此認(rèn)為，為了提高臨床診斷準(zhǔn)確率，需要積極詢問患者的剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、是否有不規(guī)則的陰道出血，在清宮手術(shù)中有出血病史的患者也應(yīng)該懷疑有瘢痕妊娠[4]。此外，還可以使用宮腔鏡檢查的方法。對(duì)瘢痕妊娠患者的臨床治療，需要立即終止妊娠，治療目的是殺滅胚胎、排除妊娠物，并保留患者的生育功能。手術(shù)前明確地診斷，并選擇合適的終止妊娠的方法。從本次研究中可以看出，保守治療聯(lián)合刮宮手術(shù)治療、清宮手術(shù)均為臨床常用的方法，尤其是甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的刮宮手術(shù)，是一種有效的治療方法，如治療無(wú)效可以使用開腹手術(shù)的方法。而清宮手術(shù)多由于患者誤診，在清宮手術(shù)中積極預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后聯(lián)合MTX等藥物，也能夠獲得較好的治療效果[5]。開腹手術(shù)和介入手術(shù)在我院也開展，但是開腹手術(shù)的創(chuàng)傷較大，介入治療由于費(fèi)用較高且技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院開展仍受到限制[6]。

綜上所述，CSP臨床診斷主要采用彩色超聲治療，一旦明確后需要立即終止妊娠，對(duì)病情穩(wěn)定的患者可以使用MTX聯(lián)合米非司酮治療，聯(lián)合刮宮手術(shù)，對(duì)病情危重的患者可以使用開腹手術(shù)。

[1] 王秀玲. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者不同治療方案的臨床分析[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 23(26): 2895-2897.

[2] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 235-239.

[3] 徐俊, 張菊新, 李金鳳, 等. 子宮切口瘢痕妊娠 7 例臨床分析[J]. 中國(guó)實(shí)用診斷與治療雜志, 2010, 24(3): 296-297.

[4] 李銘, 盧志茹. 瘢痕子宮再次妊娠分娩方式研究[J]. 中國(guó)實(shí)用診斷與治療雜志, 2012, 26(2): 205-206.

[5] 聶津, 牛保蘭, 董文敬, 等. 無(wú)保護(hù)接生的可行性研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2014, 31(2): 83-86.

[6] 陳清仙. 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩對(duì)母嬰結(jié)局的影響[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2013, 30(2): 310-312.

(責(zé)任編輯：劉俊華)

Study on diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy

CHEN Qingxian, ZHAO Han, NIE Jin, YU Suxiang, XIE Suyong
(The People’s Hospital of Tangxian County, Tangxian 072350, China)

Objective To study diagnosis and treatment of CSP (cesarean scar pregnancy, CSP). Methods 180 cases diagnosed CSP were collected between March 2012 to September 2014 in our hospital , and the patients were divided into two groups according to different treatments. 150 cases in group A were conducted direct line of ultrasound-guided curettage. 30 cases in group B were conducted ultrasound-guided curettage followed methotrexate (MTX) and mifepristone treatment. Color ultrasound, β-HCG, success rate, bleeding and hospital stay time were compared between the two groups. Results 168 of 180 patients were diagnosed before treatment, and the other 12 patients were diagnosed by bleeding during or after surgery. Open surgery was the best clinical treatment method, and it had shorter hospital stay, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion Color ultrasound is applied in clinical diagnosis of CSP mainly, once CSP is diagnosed, pregnancy requires immediate termination. Crtettage followed MTX and mifepristone are used for patients with stable conditions, while patients with serious illness can use open surgery.

cesarean section; scar pregnancy; methtrexate; curettage

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.016

R714

A

1674-490X(2015)01-0067-03

2014-10-10

陳清仙（1972—）， 女，河北唐縣人，主治醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床。 E-mail: 752859854@qq.com