袁敬東，易陽艷，吳舒，林濤，王朝慧

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科江西南昌330006）

額肌瓣懸吊治療重度先天性上瞼下垂

袁敬東，易陽艷，吳舒，林濤，王朝慧

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科江西南昌330006）

目的：觀察額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂的臨床效果。方法：觀察額肌瓣懸吊法矯正先天性中重度上瞼下垂的手術(shù)效果及并發(fā)癥，評(píng)價(jià)手術(shù)方式的合理性。結(jié)果：本組患者共56例（65眼），隨訪觀察2～24個(gè)月，有3例低矯，2例重瞼形態(tài)不佳，其余患者均眼裂恢復(fù)正常大小，重瞼弧線流暢，形態(tài)自然，無上瞼結(jié)膜脫垂，倒睫等并發(fā)癥。結(jié)論：額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂效果滿意，安全可靠。

先天性上瞼下垂；額肌瓣；重度

重度上瞼下垂是指上瞼緣下移≥4mm或上瞼覆蓋瞳孔1/2以上，上瞼提肌肌力1～4mm的患者。常用術(shù)式有額肌瓣懸吊術(shù)、上瞼提肌縮短術(shù)及部分瞼板切除術(shù)等。2008年1月至2012年12月間，筆者應(yīng)用額肌瓣懸吊治療重度上瞼下垂患者56例（65眼），取得良好效果。

1　臨床資料

本組患者56例（65眼）。男性26例，女性30例；年齡6～47歲。雙眼9例，單眼47例。均為先天性上瞼下垂。所有患者均在局部浸潤麻醉下行額肌瓣懸吊上瞼下垂矯正術(shù)。

2　手術(shù)方法

2.1重度上瞼下垂入選標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷

所有患者術(shù)前均經(jīng)過以下標(biāo)準(zhǔn)篩選［1］：①重度上瞼下垂標(biāo)準(zhǔn)：上瞼緣遮蓋瞳孔1/2以上，提上瞼肌肌力＜4mm；②額肌肌力檢測正常；③排外其它疾病（如重癥肌無力、下頜-瞬間綜合癥、外傷性上瞼下垂，神經(jīng)源性上瞼下垂）所致上瞼下垂。上直肌功能檢測正常。

2.2手術(shù)方法

2.2.1切口與手術(shù)設(shè)計(jì)：上瞼緣設(shè)計(jì)寬6mm重瞼切口，眉下緣長1.5cm取額肌瓣切口。

2.2.2手術(shù)方法：用含1:200 000腎上腺素2%鹽酸利多卡因溶液局部浸潤麻醉，0.5%利多卡因溶液額部局部浸潤麻醉。沿切口線切開皮膚，去除小條瞼板前眼輪匝肌，暴露瞼板，經(jīng)眼輪匝肌與眶隔間向頭側(cè)分離通道至眉弓部，仔細(xì)電凝止血。眉下切口切開，皮下組織層及骨膜上層分別分離額肌，取1.5cm× 1.5cm額肌瓣，顳側(cè)注意剪開額肌長度不超過1cm，以免損傷支配額肌的面神經(jīng)分支。肌瓣經(jīng)分離好的眼輪匝肌下通道下拉至瞼板上緣，用5-0絲線將額肌縫合固定于瞼板上1/3處，使上瞼緣位于角膜上緣；如為單側(cè)下垂則使瞼緣比健側(cè)瞼緣平視狀態(tài)下高1mm。然后左右再各縫1針，注意形成重瞼形態(tài)自然流暢，不要形成瞼球分離或成角畸形。觀察效果滿意后再間斷縫合2針以加固額肌在瞼板的附著。雙側(cè)下垂還應(yīng)注意兩眼重瞼高度及形態(tài)對(duì)稱性。眉下切口分層縫合。術(shù)后額部加壓包扎，結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏。24h后去除敷料，清洗切口。術(shù)后6d拆線。術(shù)后常規(guī)每日人工淚液滴眼及睡前涂抗生素眼膏保護(hù)角膜，直至上瞼能完全閉合，無兔眼形成。

3　結(jié)果

本組患者共56例（65眼），術(shù)后隨訪觀察2～24個(gè)月，其中有3例低矯，2例重瞼形態(tài)不佳，3例術(shù)后早期出現(xiàn)瞼球分離，6d后水腫消退后消失。其余患者均眼裂恢復(fù)正常大小，重瞼弧線流暢，形態(tài)自然，無上瞼結(jié)膜脫垂，倒睫等并發(fā)癥，圖1、圖2。

圖1　術(shù)前左眼上瞼下垂

圖2　術(shù)后1周拆線后

4　討論

4.1額肌瓣懸吊法治療重度上瞼下垂的優(yōu)缺點(diǎn)

目前常用的上瞼下垂矯治術(shù)式可歸納為提上瞼肌力量加強(qiáng)與借助額肌力量兩大類。提上瞼肌力量加強(qiáng)術(shù)式包括提肌腱膜前徙術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)及部分瞼板切除術(shù)，多用于輕中度上瞼下垂的矯正，近年來有醫(yī)師嘗試后兩種方式用于重度上瞼下垂的治療取得了一定的效果［2-3］，但有研究顯示上瞼提肌需要縮短的量與上瞼下垂的嚴(yán)重度成一定的比例關(guān)系，而成人上瞼提肌的總長度約5cm。我國成人的瞼板寬度通常不超過10mm，使應(yīng)用于重度上瞼下垂的臨床效果有限，額肌瓣懸吊法依然是治療重度上瞼下垂最經(jīng)典有效的方法，幾乎可以應(yīng)用于所有原因所致的上瞼下垂。額肌瓣懸吊法的優(yōu)點(diǎn)是效果確切，復(fù)發(fā)率低，易于操作。缺點(diǎn)是手術(shù)步驟多，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長；并發(fā)癥多；眼瞼形態(tài)欠佳（上瞼臃腫、可見肌瓣移動(dòng)、兔眼形成、成角畸形、瞼球分離等）［4-5］。

4.2手術(shù)要點(diǎn)與技術(shù)改進(jìn)

額肌瓣懸吊術(shù)是通過額肌瓣下行提供動(dòng)力的方法使上瞼下垂得以矯正。臨床各醫(yī)生在手術(shù)方法與技巧上以下幾個(gè)方面會(huì)有所差異。

4.2.1肌瓣的形成：額肌瓣可以直接經(jīng)重瞼切口或眉下皮膚切口兩種路徑獲取。筆者傾向于眉下切口，優(yōu)點(diǎn)是視野清晰，操作方便，可縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)在直視狀態(tài)下不易損傷眶上神經(jīng)血管束，一旦有了出血方便止血。有術(shù)者擔(dān)心的切口瘢痕問題，據(jù)筆者觀察只要精心對(duì)合，術(shù)后瘢痕并不明顯，部分患者甚至看不出瘢痕存在。另一分歧是肌瓣兩側(cè)是否剪開問題，筆者認(rèn)為還是剪開了好，有部分醫(yī)師通過重瞼切口直接下拉額肌，縫合固定于瞼板上［6］，對(duì)于眉眼間距窄的患者也許可以，當(dāng)患者眉眼間距寬于2.5cm時(shí)，肌瓣的長度不夠，極易造成瞼球分離、成角畸形或過矯。

4.2.2額肌瓣通道的形成：從瞼板上緣到眉弓額肌通道的形成有三個(gè)層次，分別為皮下、眼輪匝肌下、眶隔內(nèi)，筆者傾向于眼輪匝肌下通道。皮下通道太淺，肌瓣容易與皮膚粘連，影響肌瓣的運(yùn)動(dòng)，且易于看見肌瓣的運(yùn)動(dòng)，影響外觀形象；眶隔內(nèi)通道更符合提上瞼肌的生理運(yùn)動(dòng)方式，但手術(shù)需要打開眶隔膜，額肌瓣的運(yùn)行路徑延長，曲折，影響了額肌的運(yùn)動(dòng)，使提上瞼作用減弱。眼輪匝肌下通道由于上層有一肌層覆蓋，使額肌的運(yùn)動(dòng)不易在皮膚上顯現(xiàn)，肌瓣下方是眶隔，客觀上起到了肌瓣運(yùn)動(dòng)的潤滑作用使額肌的運(yùn)動(dòng)更為流暢。與提肌腱膜僅僅隔一層眶隔，基本符合上瞼的生理運(yùn)動(dòng)方式。

4.2.3額肌瓣的固定方式：額肌瓣固定于瞼板上、提肌腱膜上、提肌上均有見報(bào)道［7-9］。筆者認(rèn)為固定于瞼板上緣比較合適。多數(shù)上瞼下垂患者的提肌腱膜及上瞼提肌都比較薄弱［10］，術(shù)后在長期的上瞼運(yùn)動(dòng)中容易出現(xiàn)切割，拉伸等情況，造成低矯或上瞼下垂的復(fù)發(fā)。瞼板固定牢靠，準(zhǔn)確選取固定點(diǎn)依然可形成自然流暢的重瞼形態(tài)。

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編輯/張惠娟

Clinical observation of severe blepharoptosis correction with frontal muscle flap suspension

YUAN Jing-dong，YI Yang-yan，WU Shu，LIN Tao，WANG Chao-hui
（Department of Medical Cosmetology，the Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Objective To obseve the effect of treating server blepharoptosis with frontal muscle flap suspension.Methods To observe operation effect and complication of congential blepharoptosis cases with frontal muscle flap suspension and evaluation of surgical method rationality.Results All cases of 56 patients（65 eyes）were followed up 2-24months，all cases had get a satisfying effects and symmetric double eyelids，except for 3 casess with deficient correction and 2 cases with no poor shape of double eyelid.Conclusions The surgical technique is a useful procedure that results in substantial cosmetic and function improvement with few complications.

congenital blepharoptosis；frontal muscle flap；severe

R622

A

1008-6455（2015）08-0022-02

2015-03-06

2015-04-09