張君毅，楊思奮，王春梅

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院整形美容外科　北京　100730；2.東莞康華醫(yī)院整形美容中心　廣東　東莞　523080）

·整形美容·

MD-CT造影檢查在整形外科穿支皮瓣術前設計中的應用研究

張君毅1，楊思奮2，王春梅2

（1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院整形美容外科北京100730；2.東莞康華醫(yī)院整形美容中心廣東東莞523080）

目的：探討和評價多層螺旋CT（MDCT）造影檢查在整形外科穿支皮瓣術前設計中的臨床應用價值。方法：術前利用MDCT造影檢查探查供區(qū)穿支血管情況，然后用特定的軟件對數(shù)據(jù)進行分析與篩選，標記最理想的穿支。手術中用多普勒測定穿支血管的穿出點，解剖穿支，觀察穿支血管位于的層次及走行，并與測定圖像進行對比，以探討MDCT的檢查準確率及精確性，并根據(jù)受區(qū)組織缺損情況，設計穿支皮瓣或擴張預制的穿支皮瓣。結果：術中觀察到27條穿支血管，其位置均與術前測定相符，準確率100%，除一根穿支直徑與術前顯示不符，其余穿支的直徑均與術前測定基本相符，精確度96.3%。皮瓣最大旋轉角度可達180°，除1例皮瓣遠端壞死，余成活良好，供區(qū)一期閉合，無繼發(fā)畸形。結論：將MDCT造影檢查應用于穿支皮瓣術前設計，相對于其他檢查有明顯優(yōu)勢，術前可提供準確而直觀的影像，能顯示出穿支血管的穿出點、管徑及行程，大大提高了手術的效率、安全性與靈活性，且供區(qū)損傷小，可滿足不同修復重建的需要，具有廣泛的臨床應用前景。

MD-CT造影檢查；穿支皮瓣；術前設計；整形外科；多普勒

隨著整形外科皮瓣技術的精細化及數(shù)據(jù)化，穿支皮瓣手術逐漸成為整形外科皮瓣手術的一個新思路。特別是2003年穿支皮瓣Gent consensus（“根特”共識）的正式發(fā)表，極大地促進了穿支皮瓣的發(fā)展［1］。2011年經(jīng)我國學者發(fā)表專家共識后定義穿支血管是指由源血管（source vessel）發(fā)出經(jīng)肌肉或肌間隙穿出深筋膜到達皮下組織和皮膚的血管（包括穿動脈和穿靜脈）［2］。

穿支血管與主干血管不同，其個體之間的變異較大，術前常規(guī)需要用影像學的手段來檢查穿支血管，輔助術前的設計，大部分學者采用多普勒來定位穿支，但存在諸多缺點，特別是近幾年穿支皮瓣的理論及技術不斷發(fā)展，對影像學定位檢查要求越來越高，循證醫(yī)學的發(fā)展也要求更精準且重復性更好的檢查，因此MDCT造影檢查的研究得到了更多人的關注。

筆者所在科室從2009年9月開始，針對12例不同病因需要行穿支皮瓣手術的患者，利用MDCT造影為主的穿支檢查方法對供區(qū)的血管進行可視化研究，進而尋找到合適的穿支血管，利用其指導手術前的皮瓣設計，得到了很好的效果。現(xiàn)將其方法和經(jīng)驗介紹如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

2009年9月-2014年5月，筆者所在科室應用帯蒂穿支皮瓣完成病例共12例，年齡9～59歲，平均27.25歲。

1.2方法

1.2.1CT檢查參數(shù)：掃描儀：Toshiba 320排Aquilion One動態(tài)容積CT（Medrad公司，Stellant CT高壓注射器），選擇層厚：0.5mm螺距：1.0，球管旋轉時間速率：0.5s/r，管電壓：120kV，管電流：250mAs，造影劑：碘帕醇370mgI/ml、優(yōu)維顯，掃描方法：Sure start，檢查體位應與手術體位一致。

表1　病例資料數(shù)據(jù)

1.2.2造影圖像可視化研究：獲得掃描數(shù)據(jù)后，針對病損的部位與面積，應用OSiriX for mac軟件中的MIP，VR等重建技術進行MDCT造影圖像的可視化研究。在CT圖像上尋找缺損附近的穿支血管。并根據(jù)血管穿出點及走行方向設計出穿支皮瓣的軸心及縱軸方向，并根據(jù)其三維重建模型的定位測量，用多普勒在活體上進行術前定位標記（圖1b），并以此為基礎進行皮瓣設計。筆者通常選擇直徑較粗大的1～3處穿支血管作為備選。

1.2.3根據(jù)設計完成手術：手術中先按設計切開皮瓣一側，從深筋膜深層小心剝離，順利找到術前測得的穿支血管，對其直徑進行測量，并與CT圖像的結果進行對比研究（圖1c），選擇血供穩(wěn)定的穿支為蒂部營養(yǎng)血管，按照設計完成手術。根據(jù)受區(qū)組織缺損情況，設計不同旋轉角度的穿支皮瓣；對于大面積面頸部燒傷瘢痕及皮膚缺損畸形，設計擴張器置入?yún)^(qū)域，預制擴張的穿支皮瓣及擴張的跨區(qū)供血穿支皮瓣。

2　結果

本組12例中共找到27條穿支血管，其定位的準確率達到100%。測得的穿支血管直徑為0.8～2.0mm，直徑測量的精密度也達到96.3%（表1），術后各穿支皮瓣均存活良好。術后隨訪3個月～4年，功能及外觀均滿意。

3　典型病例

3.1病例一

圖1　A病例一術前

圖1　BCT造影血管圖像顯示脛后動脈穿支

圖1　C術中探查到脛后動脈穿支

圖1　D以脛后動脈穿支為蒂旋轉180°

圖1　E術后3個月

圖2　A病例二，術前CT造影血管圖像顯示膝降動脈

圖2　B術后1周

圖2　C術后5個月

圖3　A病例三，術前

圖3　B二期術后及設計

圖3　CMDCT血管顯示及設計

圖3　D術后1周

圖3　E術后7個月

某男，41歲，車禍致左側距骨、跟骨骨折，急診骨折復位固定術后1月余，左足跟軟組織壞死伴骨外露。術前MDCT造影測得左踝內(nèi)上方兩處脛后動脈穿支血管，術中多普勒定位后解剖出血管，以近端較粗穿支為蒂，設計螺旋槳皮瓣旋轉后覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)一期閉合，術后隨訪3個月，功能與形態(tài)良好（圖1）。

3.2病例二

某男，39歲，車禍骨折術后左膝下缺損伴脛骨及內(nèi)固定器外露。術前MDCT造影檢查顯示膝上內(nèi)側動脈及膝降動脈兩處穿支血管，術中多普勒定位后以遠端較粗穿支血管膝降動脈為蒂攜帶20cm×6cm皮瓣旋轉修復創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合，術后隨訪5個月，恢復良好（圖2）。

3.3病例三

某女，19歲，右側頭面部瘢痕攣縮畸形18年余，術中多普勒定位頸橫動脈淺皮支，為預制擴張的穿支皮瓣蒂部營養(yǎng)血管，遠離穿支點2cm，一期埋置頸部300ml長方形擴張器一枚，頭部擴張器兩枚，定期注水3個月后行MDCT造影檢查，發(fā)現(xiàn)右頸部穿支血管從擴張器基底部向其表面走行，術中取出擴張器后以該穿支為蒂部營養(yǎng)血管設計皮瓣，轉移后覆蓋整個右側面部，頸部供區(qū)一期閉合無明顯貓耳畸形（圖3）。

表2　各種檢查方法的比較

4　討論

獲取穿支皮瓣的技術難點在于穿支血管位置、走行及供血范圍的確定，由于個體差異較大，這些無不依賴于對個體供區(qū)穿支血管的了解。常用的穿支血管檢測技術主要有多普勒、MDCT、MRI、DSA，ICG，將這些方法進行對比（見表2），可以明顯看出MDCT造影的優(yōu)勢：微創(chuàng)、可靠、準確性高、而且可顯示一定范圍內(nèi)穿支血管的三維構筑，并且可以進一步研究皮瓣的血流灌注情況。

由于穿支血管層次淺表，變換體位時對血流的影響較大，故術前檢查的體位應與手術時體位一致，以避免造成血管位置和管徑大小的明顯變化。有學者研究指出術中不需要完全裸化穿支血管，反而可以更好的保證血流的穩(wěn)定，但筆者認為血流的穩(wěn)定并不與是否裸化直接相關，而與穿支血管的管徑以及皮瓣蒂部的張力大小有關，術前對穿支血管管徑及行程的了解可幫助準確設計皮瓣，因此，術前設計往往需要臨床醫(yī)師對于局部血管的情況以及整個術區(qū)的血管構筑充分了解，故建議臨床醫(yī)師與放射科醫(yī)師合作，甚至由臨床醫(yī)師來完成數(shù)據(jù)的后處理工作，以及圖像合成與分析。這樣可以更加充分的開拓整形外科醫(yī)師的臨床思路，設計出更合理更安全且符合解剖的穿支皮瓣。

穿支皮瓣的局部應用大都以穿支血管為單一蒂部，可進行180°的任意旋轉，因此又叫做螺旋槳（PPP）皮瓣［3］，如擔心皮瓣遠端靜脈淤血可考慮打包堆加壓包扎可避免靜脈回流障礙。這種皮瓣對于修復四肢軟組織缺損，鋼板外露及臀部壓瘡等疑難創(chuàng)面具有操作簡單、靈活、安全及供區(qū)損傷小等優(yōu)勢，因而具有廣泛的臨床應用價值。

此外，筆者還對擴張穿支皮瓣進行了初步的探索，相比顯微皮瓣和傳統(tǒng)軸型皮瓣等，該種皮瓣建立在穿支皮瓣跨區(qū)供血的理論基礎上［4］，將穿支血管可視化技術、超薄皮瓣獲取技術以及皮膚擴張技術結合起來，使其能夠獲得超比例的大面積超薄皮瓣而且無需顯微血管吻合，其優(yōu)勢不言而喻，且發(fā)展前景廣闊。盡管目前已有學者報道了預擴張的穿支皮瓣修復面部瘢痕［5-6］，但由于穿支皮瓣的可視化研究仍不完善，其皮瓣局限于已知的少數(shù)知名血管的擴張，而且擴張層次普遍較深，無法滿足面頸部輪廓的特殊要求，隨著穿支皮瓣可視化研究進一步深入，預擴張的穿支超薄皮瓣在面頸部應用范圍廣，可形成超比例的大面積皮瓣，且轉移方便，能再現(xiàn)精細表情，對面頸部修復重建具有里程碑式的意義。

［1］Blondeel PN，Van Landuyt KH，Monstrey SJ，et al.The“Gent”consensus on perforator flap terminology：批preliminary definitions［J］.Plast Reconstr Surg，2003，112（5）：1378-1383；discussion 1384-1387.

［2］張世民，唐茂林，章偉文，等.穿支皮瓣的名詞術語與臨床應用原則［J］.中國臨床解剖學雜志，2011，29（6）：599-601.

［3］Hyakusoku H，Ogawa R，Oki K，et al.The perforator pedicled propeller（PPP）flap method：report of two cases［J］.J Nippon Med Sch，2007，74（5）：367-71.

［4］王春梅，楊思奮，范金財，等.擴張預制超薄穿支皮瓣在面頸部瘢痕修復中的研究及應用［J］.中華整形外科雜志，2015，31（1）：5-10.

［5］Lu F，Gao JH，Ogawa R，et al.Preexpanded distant“superthin”intercostals perforator flaps for facial reconstruction without the need for microsurgery［J］.Plastic，Reconstructive andAesthetic Surgery，2006（59），1203-1208.

［6］Kulahci Y，Sever C，Uygur F，et al.Pre-expanded pedicled thoracodorsal artery perforator flap for postburn axillary contracturereconstruction［J］.Microsurgery.2011，31（1）：26-31.

編輯/張惠娟

Preoperative MDCT angiography in the planning of perforator flap surgery

ZHANG Jun-yi1，YANG Si-fen2，WANG Chun-mei2
（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Bejing，China 100730；2.Department of Plastic and Aesthetic Surgery，Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan，Guangdong Province，China 523080）

Objective To investigate and evaluate the effectiveness of MDCT analysis for the planning of perforator flap surgery.Methods We used specific software for data analysis and screening which obtained from MDCT angiography，get the images which is available to helping preoperative planning. Through the MDCT angiography，we find the optimal perforator to design a flap which can cure the defect safely and perfectly.Using Doppler to measure the perforator vessels piercing point during operation，observing the perforator's location and branches，then compared with MDCT angiography，then design the perforator flap according to the recipient site.Results The authors presented 27 perforators explored with MDCT angiography，and observed the piercing point of them intro-operations with the accuracy of 100%.The operation also leads to a good result.Only 1 perforator was not matched in its diameter and showed the match of 96.3%for diameters.The operation also leads to a good result.All the cases were satisfied with survived which can rotated even 180°，except one case of distal necrosis，but with both good function and appearance.The donor site also closed at the meantime without deformity. Conclusion Comparedwithothermethods，theMDCTangiographyismoreaccurateandaudio-visually. It can facilitate the operation process and decrease the complications very well.In this paper，we will discuss about the effectiveness of MDCT analysis for the planning of perforator flap surgery.It allows appropriate selection of the sizable perforator with the shortest intramuscular and suprafascial course preoperativelyleadingtosaferandeasieroperationwithoptimaloutcomeinclinicalapplications.

MDCT angiography；perforator flap；preoperative design；plastic surgery；Doppler

R622

A

1008-6455（2015）18-0001-04

王春梅，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，E-mail：chunmei22@hotmail.com

2015-08-10

2015-09-16