趙學寨

（平頂山市第二人民醫(yī)院 骨外科，河南 平頂山467000）

隨著現(xiàn)代交通業(yè)、運輸業(yè)的蓬勃發(fā)展，骨傷、骨疾病導致的骨科手術患者不斷增加，由骨科手術引起的術后感染也隨之不斷增加。骨科手術患者術后感染部位以切口感染、皮膚軟組織感染和泌尿系統(tǒng)感染最為常見［1］，術中無菌操作技術不良、侵入性操作、濫用抗菌藥物、患者機體抵抗力較低、切口愈合不良、手術時間較長、手術部位在腰腹以下等因素均可提升骨科手術患者術后感染的發(fā)生風險，特別是老年患者更是骨科術后感染的高發(fā)人群［2］，金黃色葡萄球菌是引起骨科手術患者術后感染的常見病原菌，其耐藥性近年來有一定的上升趨勢，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株檢出率的增加已成為一項棘手的臨床問題，本研究針對老年骨科手術患者術后金黃色葡萄球菌感染的危險因素進行了觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月－2013年12月我院收治的行骨科手術的老年患者100例作為病例組，納入患者均經(jīng)術后傷口分泌物細菌培養(yǎng)證實為金黃色葡萄球菌感染，其中，男性患者為67例，女性患者為33例，患者年齡為60－76歲，平均年齡為（68.2±4.3）歲；選取同期行骨科手術的老年患者100例作為對照組，納入患者均經(jīng)術后傷口分泌物細菌培養(yǎng)排除金黃色葡萄球菌感染，其中，男性患者為69例，女性患者為31例，患者年齡為60－75歲，平均年齡為（67.6±4.1）歲。兩組患者入院時間均不超過1個月。兩組患者在年齡、性別構成、傷口分泌物提取時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 細菌分離鑒定及藥敏試驗方法

對分泌物進行預處理后進行接種培養(yǎng)，應用VTTKE 2 Compact細菌鑒定儀（法國梅里埃公司生產(chǎn)）進行菌種鑒定（GP鑒定卡為儀器配套），應用紙片擴散（K－B）法進行藥敏試驗（藥敏紙片購自英國Oxoid公司），以金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）作為質控菌株。MRSA的判定采用美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準，當頭孢西?。?0μg）抑菌環(huán)不大于21mm時判定為MRSA。

1.3 觀察指標

對兩組患者的傷口開放時間、手術時間、應用抗生素種類、傷口類型、合并慢性疾病情況、應用激素情況、氣管插管情況、應用呼吸機情況、ICU治療情況等相關因素進行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究所有數(shù)據(jù)均應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料應用卡方檢驗進行處理，金黃色葡萄球菌感染的相關因素分析應用Logistic多元回歸分析進行處理，以上統(tǒng)計學檢驗均以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 老年骨科術后患者金黃色葡萄球菌感染的單因素分析

在病例組患者中，有53例（53%）患者的傷口分泌物中檢出MRSA，兩組患者在傷口開放時間、手術時間、應用抗生素種類、傷口類型、氣管插管、ICU治療等方面的差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.522－87.015，P＜0.05），見表1。

表1 老年骨科術后患者金黃色葡萄球菌感染的單因素分析

2.2 老年骨科術后患者金黃色葡萄球菌感染相關因素的Logistic多元回歸分析

Logistic多元回歸分析結果顯示，患者術后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與傷口開放時間（OR＝2.348）、應用抗生素種類（OR＝3.687）、傷口類型（OR＝1.769）、氣管插管（OR＝2.677）具有相關性（Waldχ2＝4.625－8.133，P＜0.05），見表2。

表2 老年骨科術后患者金黃色葡萄球菌感染相關因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

術后感染是常見的骨科手術并發(fā)癥，會對手術治療效果產(chǎn)生嚴重的不良影響、延遲患者的康復速度、增加其醫(yī)療負擔，嚴重時甚至會危及患者的生命安全。切口感染是最常見的骨科術后感染部位，淺表感染主要表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，而存在深部感染的患者可表現(xiàn)為局部深壓痛，大部分患者可伴有體溫升高、白細胞增多、中性粒細胞增高等全身性表現(xiàn)，對其傷口炎性滲出物的病原學檢測結果顯示，其主要致病菌為金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、熒光假單胞菌等，預防術后感染是骨科臨床醫(yī)生的重要任務之一［3］。近年來的研究使廣大臨床醫(yī)生認識到，在醫(yī)院管理特別是基層醫(yī)院管理中，通過加強培訓、轉變觀念、注重過程監(jiān)控、加強手術室環(huán)境管理和消毒滅菌管理、嚴格無菌技術操作、避免手術中的過大或粗暴操作、加強術前術后管理等方式可達到有效控制骨科手術術后感染的目的［4］。

金黃色葡萄球菌是重要的人類病原菌，可引起局部感染甚至致死性的全身感染，感染患者的臨床癥狀一般危重，而且近年來的廣譜抗生素的濫用又催生并富集了包括MRSA在內(nèi)的多種“超級細菌”，使臨床醫(yī)生在選用抗生素時越來越捉襟見肘，針對金黃色葡萄球菌特別是MRSA潛在藥物作用靶點以及利用小分子化合物對其進行抑制的研究已成為近年來的學術界的熱點問題［5］。本研究結果顯示，兩組患者在傷口開放時間、手術時間、應用抗生素種類、傷口類型、氣管插管、ICU治療等方面的差異均有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.522－87.015，P＜0.05），Logistic多元回歸分析結果顯示，患者術后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與傷口開放時間（OR＝2.348）、應用抗生素種類（OR＝3.687）、傷口類型（OR＝1.769）、氣 管 插 管 （OR＝2.677）具 有 相 關 性 （Waldχ2＝4.625－8.133，P＜0.05），說明老年骨科手術患者術后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與創(chuàng)口暴露程度和時間、抗生素濫用及侵入性操作具有密切的關系。皮膚屏障功能在防止金黃色葡萄球菌感染定植方面具有十分重要的作用，有研究結果顯示，在皮膚屏障功能被破壞后，皮膚對于抵抗金黃色葡萄球菌感染定植的能力立即會出現(xiàn)顯著的下降，金黃色葡萄球菌定植后還會進一步破壞皮膚屏障功能，抑制其修復，進一步促進金黃色葡萄球菌的定植，而在對模型動物皮膚進行封包和保濕后，可在一定程度上消除接種金葡菌抑制屏障功能恢復的作用［6］。廣譜抗生素的濫用及其相關的金黃色葡萄球菌耐藥性上升是術后感染高發(fā)的另一重要因素，近數(shù)十年來，細菌的進化是伴隨著抗生素的濫用而發(fā)生的，這直接導致了目前金黃色葡萄球菌耐藥性的逐漸上升趨勢，也迫使醫(yī)學工作者不斷努力從分子水平闡明探明其耐藥機制并進行嚴密的耐藥性監(jiān)測，從而指導臨床合理用藥，減少耐藥性的產(chǎn)生［7］。在骨科手術中，應用抗生素防治感染時應綜合考慮多種因素，若隨意延長抗生素的使用時間或者濫用抗生素，不但起不到感染控制效果，反而會提升感染率［8］。本研究結果顯示，本組病例MRSA的檢出率為53%，根據(jù)近幾年來針對金黃色葡萄球菌的耐藥監(jiān)測結果，MRSA的檢出率有上升的趨勢，這應引起臨床醫(yī)生的高度重視。藥敏監(jiān)測結果顯示，金黃色葡萄球菌對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺和喹奴普汀/達福普汀等較敏感，極少有耐藥菌株的出現(xiàn)，特別是有的研究針對2006－2011年6年間萬古霉素對金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度（MIC）進行了監(jiān)測，結果顯示，雖然 MRSA與其它金黃色葡萄球菌對萬古霉素MIC的幾何均值存在一定的差異，但未發(fā)現(xiàn)萬古霉素MIC值有上升趨勢，萬古霉素仍然是治療金黃色葡萄球菌最敏感的抗生素［9］。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率最高，一般超過90%，其次為紅霉素、左氧氟沙星，對磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率也呈現(xiàn)逐年增加，而且金黃色葡萄球菌的多藥耐藥現(xiàn)象比較嚴重，這說明青霉素類藥物已不宜用來治療金黃色葡萄球菌屬引起的感染，在臨床治療金黃色葡萄球菌感染時要力爭根據(jù)藥敏試驗結果使用敏感的抗菌藥物，從而延緩金黃色葡萄球菌耐藥性的產(chǎn)生，并加強對 MRSA的耐藥性監(jiān)測［10，11］。

綜上所述，老年骨科手術患者術后金黃色葡萄球菌感染的發(fā)生與多種因素具有相關性，臨床醫(yī)生根據(jù)患者的高危因素情況制定合理的防控感染方案，以降低感染的發(fā)生率、提高治療效率。

［1］陳細毛.骨科手術感染臨床分析［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2010，16（20）：143.

［2］楊群英，楊園園，陶樹平，等.骨科手術患者切口感染的危險因素分析與預防對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（7）：1711.

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［4］王桂先.基層醫(yī)院骨科手術切口感染因素與防控對策［J］.醫(yī)學信，2010，23（7）：2338.

［5］陳菲菲，狄紅霞，藍樂夫.金黃色葡萄球菌重要毒力因子的功能及其抑制劑研究進展［J］.科學通報，2013，58（36）：3743.

［6］郭建美，孫 楠，仲少敏，等.皮膚屏障功能損傷及恢復與金黃色葡萄球菌定植的關系［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（19）：8768.

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［10］李麗民，吳先華，徐禮鋒.金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（4）：787.

［11］袁本清，宋發(fā)谷，張愛群，等.金黃色葡萄球菌耐藥性變遷探討［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（24）：5989.