胡靜肖丹丹 李琳 馮素玲

（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院藥劑科 上海 200023）

臨床藥師干預(yù)對2型糖尿病患者健康管理影響的調(diào)查研究*

胡靜**肖丹丹 李琳 馮素玲

（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院藥劑科 上海 200023）

目的：探討臨床藥師干預(yù)對2型糖尿病患者健康管理的影響，為糖尿病患者的健康管理策略提供參考。方法：通過問卷調(diào)查方式，比較臨床藥師干預(yù)前后，2型糖尿病住院患者在用藥依從性、糖尿病及藥物相關(guān)知識認(rèn)知、自我血糖監(jiān)測、行為與生活方式等方面的變化。結(jié)果：與臨床藥師干預(yù)前相比較，干預(yù)后患者的用藥依從性、糖尿病及藥物相關(guān)知識的認(rèn)知都顯著提高（P＜0.05）；不良事件（ADE）總的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）但個別頻發(fā)的低血糖現(xiàn)象不再發(fā)生；臨床藥師干預(yù)后患者自我血糖監(jiān)測更加規(guī)范，空腹血糖和餐后2 h血糖均達(dá)標(biāo)者顯著提高，從4例（14.29%）提高到32例（91.43%）（P＜0.05）；患者的行為和生活方式更加健康。結(jié)論：臨床藥師干預(yù)可改善糖尿病患者的用藥依從性、提高患者對糖尿病相關(guān)知識的知曉率，有助于改善其生活行為方式，促進(jìn)患者提升自我健康管理。

臨床藥師 干預(yù) 糖尿病 健康管理

糖尿病是當(dāng)前威脅全人類健康的最重要的非傳染性疾病之一[1]，根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者人數(shù)達(dá)3.7億，80%在發(fā)展中國家。2010年有文獻(xiàn)報道我國糖尿病患病率已居世界第一[2]，據(jù)估計在我國20歲以上人群中糖尿病患病率達(dá)到9.7%，而且隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，生活方式的改變以及人口老齡化，我國糖尿病人群比例還將進(jìn)一步增加。作為僅次于腫瘤、心血管疾病之后的第三大危害人類健康的終身性疾病[3]，糖尿病患者的健康管理需要得到高度重視。本研究擬通過設(shè)計一系列臨床藥師干預(yù)方法，觀察臨床藥師干預(yù)對2型糖尿病患者健康管理的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2014年2月至2015年2月在我院住院治療的2型糖尿?。═2DM）患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為2型糖尿病，且曾在我院住院部接受過糖尿病治療；意識清楚，交流無障礙；家住本市人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：初診為2型糖尿病的患者；有糖尿病病史但未曾在我院接受過糖尿病治療的患者；有腸道炎癥，慢性胃腸道疾病，消化不良者；易出現(xiàn)體內(nèi)低氧狀態(tài)的患者。

1.2 研究方法

臨床藥師對入選的患者進(jìn)行干預(yù)，在干預(yù)前后通過對同一患者發(fā)放調(diào)查問卷來進(jìn)行比較。調(diào)查問卷為自行設(shè)計，內(nèi)容主要包括研究對象基本信息和糖尿病健康管理相關(guān)內(nèi)容。研究指標(biāo)：①用藥依從性；②藥品合理使用知識與儲藏；③藥品不良反應(yīng)（ADR）認(rèn)知與發(fā)生率；④熱量攝入與消耗平衡；⑤自我血糖監(jiān)測。按照完全隨機(jī)的原則，將符合課題要求的病例以入院先后順序進(jìn)行排序并編號，以問卷調(diào)查方式在患者入院之初記錄患者藥品使用方法及用藥依從性、藥品如何儲藏、藥物不良反應(yīng)知識、血糖監(jiān)測執(zhí)行和目前的血糖控制情況及日常生活方式等信息，并于患者出院后一個月時以電話或上門的形式進(jìn)行上述問卷調(diào)查。問卷調(diào)查由本院一般藥學(xué)服務(wù)人員（非臨床藥師）在進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一的用語培訓(xùn)后，在臨床藥師干預(yù)前與干預(yù)后協(xié)助研究對象填寫完成。

1.3 臨床藥師干預(yù)措施

1）建立電子藥歷 臨床藥師對初始藥療方案進(jìn)行評估，指導(dǎo)患者了解藥物信息、注意事項及儲藏要求，并正確使用。根據(jù)各類藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，對用藥變更及藥物不良反應(yīng)進(jìn)行評價與監(jiān)護(hù)。

2）健康教育 每月定期對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，包括舉辦專題講座、發(fā)放藥物提示卡、合理用藥宣傳冊等。

3）生活方式指導(dǎo) 根據(jù)患者的實際情況估算一天所需熱量，提倡合理飲食，和營養(yǎng)師一起加強(qiáng)各營養(yǎng)素間平衡和熱能配比。

4）出院帶藥教育及出院后隨訪 出院時對患者進(jìn)行一對一帶藥教育并發(fā)放使用藥物注意事項清單，于出院2周左右進(jìn)行電話或登門隨訪，詢問患者近期藥物使用情況，包括服藥依從性、藥物療效及ADR等，提醒遵醫(yī)囑重要性及保持健康生活方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查問卷的發(fā)放及回收情況

本次調(diào)查共訪問2型糖尿病患者62例，2例因個人原因拒絕采訪，共采集有效問卷60份，調(diào)查問卷有效回收率為96.77%。

2.2 受訪者基本信息

本研究共納入受訪者60位。其中，男24例，女36例；年齡介于38~89歲，41~60歲有18例（30.00%），61~80歲有34例（56.67%），≥81歲有7例（11.67%）；學(xué)歷背景普遍偏低，本科/大專5例（8.33%），高中/中專16例（26.67%），初中及以下39例（65.00%）；病程介于1~25年，其中≤5年14例（23.33%），6~10年21例（35.00%），＞10年25例（41.67%）；付費方式以公費醫(yī)療/醫(yī)療保險為主，占93.33%。

2.3 研究結(jié)果

2.3.1 用藥依從性

在患者入院后1~2 d，詳細(xì)詢問患者使用降糖藥物的依從性情況，將患者的實際服藥狀況按照四種不同的情況進(jìn)行劃分，在患者住院期間及出院2周時進(jìn)行臨床藥學(xué)服務(wù)?；颊叱鲈汉?個月時再進(jìn)行相同的降糖藥物使用依從性調(diào)查。結(jié)果顯示臨床藥師干預(yù)后，糖尿病患者使用降糖藥的依從性有明顯改善，在60例入選患者中，完全遵醫(yī)囑使用藥物的患者由28例（46.67%）增加到56例（93.33%），前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3.2 藥物的合理使用知識及儲藏

評估患者對藥物合理使用及儲藏知識的掌握，參照蘇培等[4]研究老年患者合理用藥的評價分析方法，采用4個問題的量表，具體是：①藥品名稱；②服用方法；③注意事項；④儲藏方法。其中，儲藏方法只針對使用胰島素類降糖藥的患者。每個問題設(shè)置四種備選項：①基本不知道（1分）；②大部分不知道（2分）；③大部分知道（3分）；④基本全知道（4分）。評價標(biāo)準(zhǔn)：只服用口服降糖藥物的，總分≥9分視為對用藥知識的掌握較好，否則為較差；合并使用胰島素的，總分≥12分視為對用藥知識的掌握較好；如果有一項為“基本不知道”，即使總分≥9分或12分也判為掌握程度較差。入院時，60例入選患者中有21例（35.00%）對降糖藥物合理使用及儲藏知識掌握較好，出院后1個月時回訪顯示對降糖藥物合理使用及儲藏知識掌握較好的患者增加到58例（96.67%），較前有顯著提高（P＜0.05）。

表1 臨床藥師干預(yù)對患者用藥依從性的影響[n（%）]

2.3.3 藥物不良事件認(rèn)知及發(fā)生率

本研究主要從患者對低血糖癥狀的了解程度、用藥期間藥物不良事件（adverse drug event, ADE）發(fā)生率及低血糖應(yīng)對策略三方面考察患者對ADE的認(rèn)知。經(jīng)臨床藥師干預(yù)后，糖尿病患者對ADE的認(rèn)知有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，圖1）。入院前1個月內(nèi)60例患者ADE總的發(fā)生率為18.33%（11例），其中有1例患者因注射胰島素操作不當(dāng)間斷發(fā)生4次低血糖；出院后1個月內(nèi)60例患者ADE總的發(fā)生率為5.00%（3例），去除前面那例比較極端的患者，前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但再未出現(xiàn)同一患者反復(fù)發(fā)生低血糖的事件。

圖1 2型糖尿病患者對低血糖癥狀的認(rèn)知統(tǒng)計

低血糖應(yīng)對策略（問卷中共設(shè)計了4個正確的應(yīng)對策略）掌握情況同樣采用評分法，完全不清楚應(yīng)對方法計0分，每知道一個正確的應(yīng)對方法計1分，得分≥2分判為掌握較好。統(tǒng)計表明得分≥2分患者例數(shù)臨床藥師干預(yù)前為14例（23.33%），干預(yù)后為60例（100.00%）。臨床藥師干預(yù)后，患者對低血糖應(yīng)對策略掌握程度得到明顯提升。

2.3.4 血糖監(jiān)測情況

問卷分別針對空腹血糖和餐后2 h血糖設(shè)置了控制目標(biāo)問答，干預(yù)前了解空腹血糖和餐后2 h血糖控制目標(biāo)的患者分別為45例（71.67%）和25例（41.67%）、干預(yù)后顯著提高到58例（96.67%）和57例（95.00%）。并根據(jù)患者自我血糖監(jiān)測情況將監(jiān)測頻率劃分為5個等級，干預(yù)后患者自我血糖的監(jiān)測頻率明顯提高（表2）。

表2 臨床藥師干預(yù)對患者自我血糖監(jiān)測影響[n（%）]

在進(jìn)行血糖監(jiān)測的患者中，臨床藥師干預(yù)后空腹血糖達(dá)標(biāo)率由干預(yù)前的76.92%提高到100.00%；空腹血糖和餐后2 h時血糖均達(dá)標(biāo)者由4例（14.29%）提高到32例（91.43%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=31.11，P＜0.05）。

2.3.5 運動鍛煉與飲食習(xí)慣

具體統(tǒng)計信息詳見表3～表5。

表3 臨床藥師干預(yù)對患者運動鍛煉的影響[n（%）]

表4 臨床藥師干預(yù)對患者外出運動鍛煉習(xí)慣的影響[n（%）]

表5 臨床藥師干預(yù)對患者飲食習(xí)慣的影響[n（%）]

飲食口味方面，堅持選擇清淡飲食的患者從40例（66.67%）增加到干預(yù)后的57例（95.00%）。提示經(jīng)臨床藥師干預(yù)，患者的飲食習(xí)慣有所改善。

3 討論

3.1 臨床藥師干預(yù)有助于提高糖尿病患者用藥依從性

2型糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，使用降糖藥物控制血糖是重要的治療手段之一。為延緩病情進(jìn)展及多種并發(fā)癥的發(fā)生，患者通常需要長期使用數(shù)種降糖藥物進(jìn)行治療，患者對藥物使用的依從性是治療效果好壞的重要因素。在納入本次調(diào)查的60例患者中，藥師干預(yù)前能完全遵醫(yī)囑使用藥物的患者比例不到一半（46.67%），其余患者則因錯誤的認(rèn)識或習(xí)慣致用藥依從性較差。本研究設(shè)計了一套規(guī)范化的臨床藥師干預(yù)模式，臨床藥師在患者住院期間針對每一位患者存在的不同問題逐個展開一對一的用藥指導(dǎo)，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，出院時針對患者攜帶的藥品發(fā)放書面指導(dǎo)材料，同時通過其他多途徑進(jìn)行合理用藥宣教，在患者出院2周時隨訪指導(dǎo)用藥。通過干預(yù)前后用藥依從性的對比，顯示出專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)可顯著提高患者的用藥依從性，這與國內(nèi)已有的文獻(xiàn)報道[6-7]基本相符。同時能正確儲存和攜帶藥物的患者比例也有所增加。

3.2 臨床藥師干預(yù)在改變糖尿病患者對疾病的認(rèn)知上大有可為

良好的血糖控制是預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵，而血糖控制在很大程度上取決于患者本人的認(rèn)知和行動。本研究中，入選患者整體受教育程度不高，且年齡偏大，該類患者對醫(yī)藥知識的掌握和關(guān)注度不強(qiáng)。干預(yù)前超三成患者（31.67%）從不主動了解糖尿病相關(guān)知識，顯示其對糖尿病的危害認(rèn)識不足，甚至部分患者（23.33%）對糖尿病還存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為一旦血糖控制好了就可以不用吃藥了。認(rèn)知的不足和錯誤也導(dǎo)致患者（75.00%）自我血糖監(jiān)測不合格，更有甚者（23.33%）根本不清楚血糖控制目標(biāo)。根據(jù)糖尿病防治指南[1]，自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，監(jiān)測頻率因人而異。本研究中，臨床藥師根據(jù)患者血糖波動特點結(jié)合患者所使用的藥物建議患者定期規(guī)律監(jiān)測血糖，患者可能會因為有臨床藥師的定期隨訪干預(yù)而加強(qiáng)對血糖的監(jiān)測和記錄。結(jié)果顯示臨床藥師干預(yù)后，能規(guī)律監(jiān)測血糖的患者比例顯著提升，同時血糖監(jiān)測頻率也明顯增加。此外，出院1個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，患者空腹血糖和餐后2小時血糖達(dá)標(biāo)率均顯著提高，糖化血紅蛋白是反映患者長期血糖控制水平的重要指標(biāo)之一，但由于研究時限、患者自身等原因，糖化血紅蛋白沒能作為血糖監(jiān)測的指標(biāo)。

調(diào)查中，大部分患者（66.67%）對低血糖認(rèn)知比較欠缺，在應(yīng)對策略上表示只知道采取喝糖水應(yīng)對，存在一定的局限性。經(jīng)臨床藥師對低血糖的危害、癥狀及防治策略進(jìn)行詳細(xì)講解和反復(fù)教育，回訪時，所有患者對低血糖應(yīng)對策略都能夠較好地掌握。

3.3 積極的臨床藥師干預(yù)能夠改善糖尿病患者健康生活行為方式

飲食和運動等生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，貫穿于糖尿病治療的始終。調(diào)查顯示，相當(dāng)一部分糖尿病患者飲食習(xí)慣并不健康，飲食不規(guī)律，血糖波動時就不吃或少吃，血糖穩(wěn)定了就隨意吃，甚至認(rèn)為無糖食品可以放心吃。不良的飲食習(xí)慣，不僅不利于血糖的控制，更容易誘發(fā)低血糖，是藥師干預(yù)前一些患者發(fā)生低血糖的主要原因。經(jīng)臨床藥師對患者進(jìn)行指導(dǎo)，出院1月隨訪時患者的錯誤認(rèn)知和行為得到明顯改善，低血糖發(fā)生率也有所降低。

運動鍛煉在2型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。臨床藥師鼓勵患者出院后堅持適度的運動鍛煉，積極延緩多種慢性并發(fā)癥發(fā)生，并告知患者外出運動時隨身攜帶食物預(yù)防低血糖的重要性和必要性。隨訪時，除1例患者因身體原因不能運動外，其余59例（98.33%）患者都能堅持規(guī)律運動，一半以上愛好運動的患者能堅持外出運動時隨身攜帶食物。

此外，臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中將自己的手機(jī)公布于出院帶藥患者的教學(xué)材料中，便于患者及時聯(lián)系，我們發(fā)現(xiàn)這極大地提高了患者的主動性。通過服務(wù)前后的滿意度測評，患者對臨床藥師身份以及藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)可得到了提升，滿意度達(dá)到了96.67%。

4 結(jié)論

臨床藥師針對不同糖尿病個體進(jìn)行用藥指導(dǎo)及ADR監(jiān)護(hù)，開展形式多樣、易于接受的健康教育，能有效提高患者用藥依從性，減少ADE的發(fā)生，促使患者定期規(guī)律地監(jiān)測血糖并提升血糖控制達(dá)標(biāo)率，協(xié)助提高患者對疾病的自我健康管理質(zhì)量，使其病情穩(wěn)定、延緩各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，最終改善患者生活質(zhì)量。

本次研究也存在局限性，如樣本量較小；監(jiān)測指標(biāo)不夠細(xì)致，用藥依從性統(tǒng)計比較粗略；干預(yù)時間較短，隨訪時間不足，缺乏長期的隨訪結(jié)果，缺少能反映血糖整體控制水平的指標(biāo)。在后續(xù)研究中，我們將進(jìn)一步在上述幾方面持續(xù)完善，使研究結(jié)論更趨可信。

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Study of the effects of clinical pharmacist intervention on health management of patients with type 2 diabetes*

HU Jing**，XIAO Dandan，LI Lin，F(xiàn)ENG Suling
(Department of Pharmacy, Dongnan Hospital of Huangpu District, Shanghai 200023, China)

Objective: To explore the effects of clinical pharmacist intervention on health management of patients with type 2 diabetes and provide a reference for health management strategy of patients with type 2 diabetes. Methods: The changes of inpatients with type 2 diabetes in medication compliance, cognition of the knowledge related to diabetes and therapeutic drugs, self-monitoring of blood glucose, behavior and lifestyle before and after clinical pharmacists intervention were compared by questionnaire. Results: After the intervention, patients’ medication compliance, cognition of the knowledge related to diabetes and therapeutic drugs were significantly improved (P<0.05). The total incidence of ADE showed no statistical difference (P>0.05), however, the individual hypoglycemia frequently appeared before no longer occurred. Self-monitoring of blood glucose became more regulated after intervention. Patients attaining the goals of fasting and postprandial blood glucose were significantly increased from 4 cases (14.29%) to 32 cases (91.43%) (P<0.05). Behavior and lifestyle of the patients were also healthier. Conclusion: Clinical pharmacist intervention can improve the patients’ medication compliance and raise awareness of diabetesrelated knowledge and is of benefit to improving their lifestyle and promoting self-management of health.

clinical pharmacist; intervention; type 2 diabetes; health management

R587.1

B

1006-1533(2015)17-0069-05

上海醫(yī)院藥學(xué)科研基金資助項目（編號2013-YY-02）

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胡靜，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail: hujing_1014@163.com

2015-06-30）