辛敏強，欒杰，穆大力

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形八科北京100144）

·整形美容·

靜脈增流DIEP皮瓣的臨床應(yīng)用及效果評價

辛敏強，欒杰，穆大力

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形八科北京100144）

目的：評價靜脈增流腹壁下動脈穿支（Deep Inferior Epigastric Artery Perforator，DIEP）皮瓣的臨床應(yīng)用價值。方法：將2006年-2014年間的22例采用靜脈增流DIEP皮瓣的臨床病例與同時期的61例單蒂DIEP皮瓣的病例進行對比。比較手術(shù)時間、皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率和腹部供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果：對照組平均手術(shù)時間為（6.4±0.8）h，實驗組平均為（8.1±0.6）h，P＜0.05。實驗組患者中未見有皮瓣壞死現(xiàn)象發(fā)生，對照組皮瓣局部壞死發(fā)生率為：9.8%。全皮瓣壞死率為1.6%，實驗組腹部切口并發(fā)癥發(fā)生率為9%，對照組為8.1%。結(jié)論：靜脈增流技術(shù)可以顯著改善皮瓣遠端的血液供應(yīng)，提高皮瓣成活率，降低皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率且不會增加腹部切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹部皮瓣；血流動力學(xué)；靜脈增流；靜脈超回流

下腹部皮瓣由于組織量豐富、手感良好，以及效果持久等特點，被認(rèn)為是乳房再造的第一選擇。其中，腹壁下動脈穿支（Deep Inferior Epigastric Artery Perforator，DIEP）皮瓣更是被譽為自體組織乳房再造的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，該皮瓣也有其不足之處，其最主要的缺點是皮瓣遠端（IV區(qū)）血運的不確定性［1-2］。有學(xué)者指出，應(yīng)常規(guī)去除DIEP皮瓣Ⅳ區(qū)血運不良的部分［3-4］。但是，當(dāng)供區(qū)組織量不足或者需要修復(fù)的缺損面積較大時，IV區(qū)的組織量則顯得尤為重要。通過臨床觀察筆者發(fā)現(xiàn)，腹部皮瓣遠端瘀血性壞死的發(fā)生率遠遠高于缺血性壞死的發(fā)生率。因此，筆者認(rèn)為改善腹部皮瓣遠端的回流狀態(tài)是增加皮瓣成活率的關(guān)鍵。2006年-2014年間，筆者對22例乳房再造患者應(yīng)用了靜脈增流的DIEP皮瓣，將其并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)與未進行該技術(shù)的61例同類患者進行比較，以探討該技術(shù)對DIEP皮瓣乳房再造術(shù)的臨床意義。

1　資料和方法

1.1病例資料

選取2006年-2014年單側(cè)DIEP皮瓣乳房再造患者83例，將其中22例采用靜脈增流DIEP皮瓣的患者作為實驗組，將未采用該技術(shù)的61個病例設(shè)為對照組?；颊咂骄挲g為：40.84歲，身高：1.63m，體重：57.72kg。兩組之間無明顯差異，其中有10例曾行放射治療，分布于對照組7例，實驗組3例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者于術(shù)前一周進行多層螺旋CT血管造影（Multi-DetectorComputer Tomographic Angiography，MDCTA）檢查。重建腹壁下穿支血管及腹壁淺靜脈（Superficial Inferior Epigastric Vein，SIEV）。對于穿支血管較為粗大的患者，常規(guī)選擇單蒂DIEP皮瓣，并盡量保留其內(nèi)側(cè)穿支。當(dāng)腹壁下動脈穿支血管不夠發(fā)達或者腹壁淺靜脈系統(tǒng)比較發(fā)達，腹壁淺靜脈直徑> 1.5mm時，選擇腹壁淺靜脈作為增流途徑（圖1）。

圖1　SIEV的術(shù)前評估和術(shù)中解剖

1.2.2皮瓣切?。焊鶕?jù)術(shù)前MDCTA造影結(jié)果，于前腹壁描記腹壁下動脈及腹壁淺靜脈的確切位置，手術(shù)中血管蒂一側(cè)DIEP皮瓣根據(jù)術(shù)前標(biāo)記進行腹壁下動脈穿支血管的保留及皮瓣切取。蒂部對側(cè)于皮瓣下切緣處顯露腹壁淺靜脈，沿皮下層向其根部剝離，保留靜脈蒂長度約4～5cm，離斷腹壁淺靜脈，殘端以血管夾夾閉以備吻合。

1.2.3血管吻合：受區(qū)血管優(yōu)先考慮胸廓內(nèi)血管，術(shù)中視皮瓣擺放位置和方向，將其吻合于胸廓內(nèi)靜脈遠心端或者胸背靜脈及胸外側(cè)靜脈的分支。所有DIEP皮瓣的穿支血管均選擇1～2支。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。病歷詳細記錄術(shù)前擬定的手術(shù)方式，術(shù)中保留穿支血管的數(shù)目，手術(shù)時間，手術(shù)并發(fā)癥等資料。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時間

對照組平均手術(shù)時間為（6.4±0.8）h，實驗組平均為（8.1±0.6）h。統(tǒng)計數(shù)據(jù)經(jīng)Spass16.0統(tǒng)計學(xué)軟件行獨立樣本t檢驗，進行平均手術(shù)時間比較，結(jié)果有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2皮瓣壞死率

實驗組患者中未見有皮瓣壞死現(xiàn)象發(fā)生，對照組患者中有6例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣IV區(qū)局部壞死，皮瓣局部壞死發(fā)生率為：9.8%，術(shù)后7～10d行皮瓣清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后皮瓣成活良好。此外，對照組中尚有一例術(shù)后5d出現(xiàn)皮瓣蒼白，經(jīng)探查懷疑血管痙攣，行血管重新吻合，癥狀反復(fù)，最終皮瓣壞死并于術(shù)后7d行皮瓣取皮原位回植術(shù)。因此，該組的皮瓣完全壞死率為1.6%。經(jīng)Chi-square檢驗可知，實驗組和對照組之間的皮瓣壞死率有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.3腹部并發(fā)癥發(fā)生率

對照組患者中5例患者，實驗組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)了腹部切口脂肪液化，其發(fā)生率分別為8.1%和9%。經(jīng)清創(chuàng)縫合后痊愈。經(jīng)Chi-square檢驗可知P= 0.25＞0.05，兩組組數(shù)據(jù)之間比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

3　典型病例

某患者40歲，切除乳腺的同時行即刻乳房再造術(shù)，病理類型不詳。術(shù)中采用左側(cè)DIEP+右側(cè)SIEV靜脈增流，行左側(cè)乳房再造術(shù)（圖2、3）。

4　討論

近年來，DIEP皮瓣在乳房再造領(lǐng)域的應(yīng)用越來越普遍。由于其保留了大部分腹直肌的完整性，因而大大降低了腹部并發(fā)癥的發(fā)生率［5-6］。然而，該皮瓣IV區(qū)的血運卻很不可靠，大概33%的患者IV區(qū)缺少充足的血流灌注［1，7-8］。Blondeel［1］認(rèn)為，腹部皮瓣之所以會出現(xiàn)IV區(qū)血運不良的問題，是因為腹壁跨中線皮下交通血供的不確定性。DIEP皮瓣IV區(qū)血運是否充沛，起決定意義的是穿支血管的位置，而不是其數(shù)量。因此為保證DIEP皮瓣IV區(qū)血供的充足，他建議保留腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)穿支。此外，還有很多臨床醫(yī)師主張常規(guī)應(yīng)用腹壁淺靜脈進行DIEP皮瓣靜脈增流，以降低皮瓣遠端瘀血壞死的發(fā)生率［1，7，9］。

圖2　皮瓣切取時保留蒂部對側(cè)腹壁淺靜脈作為增流靜脈

圖3　術(shù)后3個月乳頭再造術(shù)后照片，手術(shù)效果良好

本實驗在MDCTA的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了對DIEP皮瓣的穿支血管的選擇，在攜帶皮瓣IV區(qū)的情況下，盡量保留腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)穿支。即便如此，DIEP皮瓣的并發(fā)癥發(fā)生率仍然達到了9.8%，7例DIEP皮瓣出現(xiàn)了部分或者全部壞死，其中5例部分壞死為淤血性壞死，系皮瓣遠端靜脈回流不暢導(dǎo)致。因此，筆者認(rèn)為改善腹部皮瓣遠端的回流狀態(tài)是提高皮瓣成活率的關(guān)鍵。而靜脈靜脈增流技術(shù)則是改善皮瓣遠端回流狀態(tài)的最佳方案。

本研究中，22例應(yīng)用靜脈增流DIEP的病例，未觀察到皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生，說明相對于單蒂的DIEP皮瓣來說，靜脈增流可以明顯改善皮瓣遠端的血運，提高皮瓣的成活率。對于SIEV靜脈增流而言，其靜脈增流一側(cè)的皮瓣剝離僅限于皮下層，因此，皮瓣剝離簡便，對供區(qū)損傷不大，在本研究中顯示其不會增加腹部供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生率。通過研究結(jié)果筆者得出，靜脈增流DIEP的平均手術(shù)時間為（8.1±0.6）h，而傳統(tǒng)DIEP的手術(shù)時間為（6.4±0.8）h，也就是說靜脈增流皮瓣的手術(shù)時間比傳統(tǒng)方法延長一個多小時，這部分時間主要消耗在增流靜脈的剝離以及額外的血管吻合過程中。相信隨著手術(shù)分工的細化和吻合技術(shù)的提高，該手術(shù)的時間將會明顯縮短。除此之外，由于腹壁淺靜脈蒂部較短，在進行對側(cè)腹壁淺靜脈靜脈增流時，會給皮瓣的塑形帶來一定的困難，皮瓣的擺放有時難以達到滿意的角度和位置。然而通過周密的術(shù)前設(shè)計，合理的受區(qū)血管選擇，該問題并不會成為制約這一技術(shù)的瓶頸。

由解剖學(xué)研究可知，人類的腹部皮瓣淺層的靜脈血主要由腹壁淺靜脈回流。而深層的靜脈血由腹壁下血管的穿支回流。深淺層靜脈之間由擺動靜脈相聯(lián)系［10］。SIEV對于下腹部組織靜脈回流具有重要意義，它不僅可以回流同側(cè)皮瓣的淺層靜脈血，而且還可以跨中線回流對側(cè)半皮瓣的血液，且SIEV管徑越粗提示其在腹部血液回流中的作用也越大［11］。所以，對于術(shù)前MDCTA證實SIEV直徑＞1.5mm的病例，筆者常規(guī)進行腹壁淺靜脈的靜脈增流吻合。而在其他情況下，筆者也主張在切取皮瓣時常規(guī)保留腹壁淺靜脈，一旦皮瓣發(fā)生靜脈瘀血，可以二次手術(shù)進行靜脈增流吻合，這樣可以大大增加手術(shù)的安全性。

5　結(jié)論

靜脈增流技術(shù)可以顯著改善皮瓣遠端的血液供應(yīng)，提高皮瓣成活率，降低皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生率。相信隨著對靜脈增流皮瓣血流動力學(xué)機制研究的進一步深入，靜脈增流技術(shù)也將會在更加廣闊的領(lǐng)域中得到更為廣泛地應(yīng)用。

［1］BlondeelPN,ArnsteinM,VerstraeteK,etal.Venous congestionandbloodflowinfreetransverserectus abdominis and deep inferior epigastric perforator flaps［J］. Plast Reconstr Surg,2000,106（6）：1295-1299.

［2］Villafane O,Gahankari D,Webster M.Superficial inferior epigastric vein（SIEV）：‘lifeboat'for DIEP/TRAM flaps［J］. Br J Plast Surg,1999,52：597-601.

［3］Allen RJ,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction［J］.Ann Plast Surg,1994,32（1）：32-38.

［4］BlondeelPN.OnehundredfreeDIEPflapbreast reconstructions：a personal experience［J］.Br J Plast Surg, 1999,52（2）：104-111.

［5］Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin fl aps without rectus abdominis muscle［J］.Br J Plast Surg,1989,42（7）：645-648.

［6］Blondeel N,Vanderstraeten GG,Monstrey SJ,et al.The donor site morbidity of free DIEP flaps and free TRAM flaps for breast reconstruction［J］.Br J Plast Surg,1997,50（5）：322-330.

［7］Wechselberger G,Schoeller T,Bauer T,et al.Venous superdrainage in deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg,2001,108（1）：162-166.

［8］Blondeel P N.One hundred free DIEP flap breast reconstructions：A personal experience［J］.Br J Plast Surg, 1999,52（2）：104-111,.

［9］Lee JW,Lee YC,Chang TW.et al.M icrovascularly augmented transverse rectus abdom inis myocutaneous flap for breast reconstruction-reappraisal of its value through clinical outcome assessment and intraoperative blood gas analysis［J］.M icrosurg,2008,28（8）：656-662.

［10］Taylor GI,Caddy CM,Watterson PA,et al.The venous territories（venosomes）of the human body：Experimental study and clinical im plications［J］.Plast Reconstr Surg,1990, 86（2）：185-185.

［11］Villafane O,Gahankari D,Webster M.Superficial inferior epigastric vein（SIEV）：‘lifeboat'for DIEP/TRAM flaps［J］. Br J Plast Surg,1999,52：597-601.

Clinical application and evaluation of venous augmented DIEP flap

XIN Min-qiang，LUAN Jie，MU Da-li
（The 8thDepartment of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Objective To evaluate the efficacy of venous augmented DIEP Flap.Methods From 2006 to 2014，22 clinical cases with venous augmentation techniques were compared to the 61 cases who underwent DIEP flaps in the same period，the operation time，flap complication rate and abdominal complication rate were calculated for significance analysis.Results The operation time in the control group was（6.4±0.8）h，while in the test group it was（8.1±0.6）h.The flap complication rate were 0 in the test group，as for the control group，the complication rate for partial loss of the flap was 9.8%while the total loss rate was 1.6%.The abdominal complication rate in the test group was 9%，while in the control group，it was 8.1%.There is no significance between the two groups.ConclusionsVenous augmentation technique can improve the blood supply to the distal portion of the abdominal flap，so as to elevate the viability and lower the flap complication rate without adding the risk of abdominal dehiscence.

abdominal flap；hemodynamic study；venous augmentation；venous superdrainage

R622

A

1008-6455（2015）10-0001-03

2015-04-11

2015-05-14

編輯/張惠娟

欒杰，科室主任，教授；主要研究方向：乳房整形美容；北京：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院整形八科（乳房整形美容中心），郵編：100144