田佳，范金財，劉立強，甘承，楊增杰，焦虎，陳文霖，殷竹鳴

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

圓形擴張器擴張頸部-耳后聯(lián)合皮瓣進(jìn)行全頰部美學(xué)修復(fù)

田佳，范金財，劉立強，甘承，楊增杰，焦虎，陳文霖，殷竹鳴

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院·中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院·整形外科醫(yī)院整形九科北京100144）

目的：探討利用圓形擴張器擴張頸部-耳后聯(lián)合皮瓣進(jìn)行全頰部瘢痕一次性美學(xué)修復(fù)的可行性及優(yōu)勢，為臨床推廣應(yīng)用提供參考。方法：2009年-2013年，筆者對18燒傷后全頰部瘢痕的患者（23側(cè)頰部）進(jìn)行美容性修復(fù)。使用200ml或300ml圓形擴張器擴張頸部皮膚，擴張完成后，取出擴張器，并將附加切口向耳后及后發(fā)際線延伸，以旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式利用擴張皮瓣修復(fù)全頰部大面積瘢痕。供區(qū)一期縫合。結(jié)果：全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面積為9.8cm×7.8cm。擴張器擴張及手術(shù)過程中出現(xiàn)個別輕微并發(fā)癥，經(jīng)積極處理，未對最終手術(shù)結(jié)果照成影響。術(shù)后常規(guī)隨訪，平均隨訪年限為2.3年，皮瓣回縮率較低，供區(qū)外觀功能良好，附加切口隱蔽，效果穩(wěn)定。結(jié)論：圓形擴張器擴張頸部-耳后聯(lián)合皮瓣為全頰部瘢痕的修復(fù)提供了顏色、質(zhì)地、形狀高度相似的組織，符合美學(xué)單位修復(fù)概念。以旋轉(zhuǎn)為主、輔以推進(jìn)的轉(zhuǎn)移方式使皮瓣的利用率得以提高，垂直方向上的張力減小，供區(qū)形態(tài)功能得以保全。本方法操作簡便，是一種安全可行的頰部瘢痕修復(fù)方法。

頰部瘢痕；擴張皮瓣；美容修復(fù)

頰部是面部美學(xué)單位中面積最大的一個。對于全頰部瘢痕進(jìn)行整體美容性修復(fù)對于整形外科醫(yī)生來說是一項艱巨的挑戰(zhàn)。要達(dá)較高的外觀要求，就務(wù)必要使再造的頰部皮膚顏色與周圍組織吻合度高，并且質(zhì)地柔軟，充滿彈性。相對遠(yuǎn)位皮瓣或是植皮而言，頸部皮瓣能夠更好的滿足以上要求。然而利用頸部皮瓣修復(fù)大面積面頰部瘢痕需要將切口延長甚至達(dá)到胸部水平，并進(jìn)行廣泛的皮下剝離，對供區(qū)的損傷較重［1-3］。皮膚軟組織擴張器的使用是瘢痕修復(fù)史上的一次跨時代的革命，它在提供修復(fù)受區(qū)所需正常皮膚的同時，使供區(qū)的形態(tài)功能也得以最大限度的保存。在以往的臨床實踐過程中，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)人體各部分的擴張效率不盡相同，傳統(tǒng)的手術(shù)設(shè)計方法利用頸部擴張皮瓣于修復(fù)面部瘢痕效率較低用，且常常會對頸部形態(tài)造成不良影響。為提高擴張皮瓣的使用效率，減少繼發(fā)性頸部外觀及功能障礙，自2009年起筆者嘗試使用圓形擴張器置入頸部并以旋轉(zhuǎn)擴張皮瓣修復(fù)全頰部大面積瘢痕，取得了令人滿意的效果。

1　臨床資料

本組患者18人，其中男性8人，女性10人。年齡7～35歲，平均20.7歲。使用圓形擴張器均為上海威寧生產(chǎn)，200ml（直徑10cm）12枚，300ml（直徑11cm）13枚，共23枚（11人用于修復(fù)單側(cè)，6人修復(fù)雙側(cè)）。

2　手術(shù)方法

2.1擴張器置入手術(shù)

在全麻或局麻鎮(zhèn)靜麻醉下進(jìn)行。按照患者頸部自乳突至甲狀軟骨間的距離選擇擴張器規(guī)格，11cm以下選擇200ml，11cm以上選擇300ml擴張器。切口選擇在頰部瘢痕邊緣或耳前，方向垂直于下頜緣。剝離范圍可跨越下頜緣，并可將上方約1cm寬的頰部瘢痕包括在擴張皮瓣范圍內(nèi)，剝離腔隙等于或略大于擴張器的直徑。術(shù)中使用含有1∶20萬腎上腺素的利多卡因溶液皮下均勻注射，在頸闊肌淺面分離皮瓣。術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后略加壓包扎，12～14d拆線。

2.2擴張器注水

拆線后1～2d開始注水?dāng)U張，間隔5～7d一次，每次注水量約為擴張器總量的10%至15%。至擴張器完全展開，最大半徑及高度均大于底邊半徑即可停止注水（圖1）。休息2-3周后進(jìn)行第二次手術(shù)。

圖1　圓形擴張器擴張完成后形成球缺，其高度＞最大半徑＞底邊半徑（h＞r＞l）

圖2a　患者術(shù)前正面

圖2b　右側(cè)面

圖2c　左側(cè)面

圖3a　雙側(cè)頸部置入兩個200ml圓形擴張器，注水?dāng)U張完成后

圖3b　設(shè)計頸部-耳后旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣

圖3c　術(shù)中皮瓣轉(zhuǎn)移至面部修復(fù)全頰部瘢痕

圖3d　術(shù)后隨訪18個月，效果滿意

圖3e　術(shù)后右側(cè)面

圖3f　術(shù)后左側(cè)面

2.3皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)

擴張器取出，皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)在全麻下進(jìn)行。沿頰部瘢痕邊緣切開皮膚，完整取出擴張器及注射壺。將切口向耳后延長，直至接近后發(fā)際線。以2-0可吸收縫線將擴張皮瓣向內(nèi)上方懸吊，保留足夠量的皮瓣覆蓋頸部，保證頸部形態(tài)及活動不受影響。再向下后方做適當(dāng)回切，形成蒂在內(nèi)下方的皮瓣。將頸部擴張皮瓣以旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方式向內(nèi)上方平鋪，覆蓋并確定可切除的頰部瘢痕范圍（圖3b、c）。切除瘢痕，縫合切口，術(shù)后常規(guī)放置引流，略加壓包扎，7～10d拆線。

3　結(jié)果

全部皮瓣均成活良好.平均皮瓣面積為9.8cm×7.8cm，分別在術(shù)后2周、3個月、6個月進(jìn)行隨訪，術(shù)后1年起每年隨訪一次。平均隨訪年限為2.3年（6個月～6年），2名患者失隨訪。兩次手術(shù)及擴張器注水期間出現(xiàn)的并發(fā)癥有：擴張完成后擴張器滲漏1例，擴張過程中感染1例。以上并發(fā)癥積極處理未對最終修復(fù)結(jié)果造成不良影響。2例擴張器出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端暫時性血運不良，1例患者在術(shù)后早期出現(xiàn)較明顯的頰部瘢痕增生，3例患者出現(xiàn)耳后及后發(fā)際線區(qū)瘢痕增生及變寬（瘢痕寬度大于1cm）。

4　典型病例

某女，18歲，主因“頭面部燒傷后瘢痕17年余”來診（圖2a～c）。筆者于雙側(cè)頸部置入兩個200ml圓形擴張器（圖3a），注水?dāng)U張后分兩次手術(shù)取出擴張器，設(shè)計旋轉(zhuǎn)推進(jìn)皮瓣（圖3b），轉(zhuǎn)移至面部修復(fù)全頰部瘢痕（圖3c）。術(shù)后隨訪18個月，效果滿意（圖3d～f）（注：額部及鼻部為上臂擴張皮瓣轉(zhuǎn)移再造）。

5　討論

自20世紀(jì)70年代皮膚軟組織擴張器出現(xiàn)以來，人們一直想找到一種可以將擴張皮瓣準(zhǔn)確量化的方式。建立數(shù)學(xué)模型、按照注水量推算以及應(yīng)用立體攝影或三維CT重建均在一定程度上給臨床應(yīng)用一定的指導(dǎo)［4-7］。然而近些年，關(guān)于擴張皮瓣面積計算的討論漸漸趨于平靜。其原因首先在于大多數(shù)情況下理論上增加的面積在轉(zhuǎn)移的過程中無法完全應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)，其次是皮瓣即刻回縮以及遠(yuǎn)期擴張包膜攣縮造成的皮瓣面積減小都必須在修復(fù)手術(shù)時予以考慮。

理想的狀態(tài)下，圓形擴張器擴張完成時，其形態(tài)并不是一般認(rèn)識上的半球形，而是最大半徑高于基底平面的球缺。首先指出這一點的是Patel［8］。球缺的表面積公式為S=2πrh，這種形狀的擴張結(jié)果所提供的額外面積則為S=2πrh-πl(wèi)2（h＞r＞l）。而Van Rappard［9］推算出圓形擴張器的增加表面積S=πh2，同樣證明決定擴張器的有效擴張面積最關(guān)鍵的因素是高度（圖1）。筆者實踐中體會r＞l的這種狀態(tài)并不是由于置入過程中剝離面積小于擴張器基底面積造成的，而是超量擴張及擴張器本身的彈性使其基底在一定程度曲面化，致使最大半徑最終高于基底平面。因此一定程度的超量擴張是得到更多有效擴張面積手段。在實踐中筆者平均注水量為擴張器設(shè)計總量的157%（134%～180%），決定注水量的條件包括擴張皮瓣的厚度及血運，擴張器的高度以及缺損面積大小。

筆者在實踐中也注意到超量擴張達(dá)到一定程度面積增加趨于穩(wěn)定這一現(xiàn)象［10］，但并不以此作為停止注水階段的關(guān)鍵指標(biāo)。其原因在于適當(dāng)延長總擴張時間有利于減少皮瓣回縮，使術(shù)后效果穩(wěn)定，在此期間需定期注水維持?jǐn)U張器張力。筆者在臨床工作中的注水時間平均為17周（13～21周），頻率5～7d一次，注水結(jié)束休息2～3周進(jìn)行下一期手術(shù)。

頰部的正常形態(tài)為近似等邊四邊形的一個曲面，圓形擴張器在各個方向上擴張量較均勻，更適于形成類似頰部形態(tài)的轉(zhuǎn)移皮瓣。頸部側(cè)面在正常情況下，形態(tài)接近于方形，適于置入圓形擴張器。相對圓形擴張器而言，長方形擴張器在各個方向上的擴張量不均勻，并且由于皮瓣長寬比例的限制，長軸上的擴張量無法更有效地通過旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，勉強轉(zhuǎn)移難免出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端血運不良［11］。其在接近中線位置的擴張皮瓣在無法很好利用，時常形成過大的貓耳畸形，二期修復(fù)附加切口較長?；谝陨显颍P者選擇使用圓形擴張器。

部分圓形頸部擴張器擴張完成后，其在體表的位置可以隨體位變化而略有改變，這種現(xiàn)象在一定程度上說明包膜柔軟，擴張充分。擴張器有一定的活動度，使擴張皮瓣能夠進(jìn)行更加有效地轉(zhuǎn)移。手術(shù)設(shè)計過程中取仰臥位，將擴張器盡量向外上方推進(jìn)，以便更好地利用耳下、耳后及后發(fā)際線附近的皮膚，同時將附加切口更好地隱藏在接近頸部除皺切口線的位置（圖3c）。

利用旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)頰部缺損的概念很早就已經(jīng)形成［12］，后在應(yīng)用經(jīng)不斷的改進(jìn)［13-15］，皮瓣的設(shè)計方式更加合理簡單。在修復(fù)面部瘢痕手術(shù)中，筆者全部應(yīng)用旋轉(zhuǎn)皮瓣輔以推進(jìn)。其原因在于：①盡可能在最大徑線上的附加切口最大程度地延長了皮瓣的長度，增加了修復(fù)面積；②通過旋轉(zhuǎn)將皮瓣的受力很好的分散在不同的方向。在將皮瓣向耳后及后發(fā)際線區(qū)懸吊的同時，盡可能以橫向的拉力替代垂直方向的上提，減少了后期因重力及包膜攣縮、皮瓣回縮造成的縱向縮短，同時減少對頸部活動的影響。應(yīng)用這樣的方式筆者可以將理論上增加的皮膚面積幾乎完全應(yīng)用于面部瘢痕的修復(fù)，達(dá)到了擴張器設(shè)計者及使用者的最終目標(biāo)。

這一方法和其他所有利用皮膚軟組織擴張法修復(fù)體表病變和缺損的方法一樣，存在手術(shù)次數(shù)較多，治療周期較長，花費較高的缺點。在適應(yīng)癥選擇方面，這一方法不僅可以作為全顏面瘢痕修復(fù)的重要組成部分，還可以應(yīng)用局限于頰部的體表腫物治療。本方法不推薦應(yīng)用于存在較嚴(yán)重頸部牽拉攣縮，功能受限的患者。

總之，圓形擴張器擴張頸部-耳后聯(lián)合皮瓣為全頰部瘢痕的修復(fù)提供了顏色、質(zhì)地、形狀高度相似的組織，符合美學(xué)單位修復(fù)概念。以旋轉(zhuǎn)為主、輔以推進(jìn)的轉(zhuǎn)移方式使皮瓣的利用率得以提高，垂直方向上的張力減小，供區(qū)形態(tài)功能得以保全。本方法操作簡便，是一種安全可行的頰部瘢痕修復(fù)方法。

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Tissue expansion with round expander in cervico-periauricular area for aesthetic reconstruction of whole cheek

TIAN Jia，F(xiàn)AN Jin-cai，LIU Li-qiang，GAN Cheng，YANG Zeng-jie，JIAO Hu，CHEN Wen-lin，YIN Zhu-ming
（The Ninth Department of Plastic Surgery，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College，Beijing 100144，China）

Ob jective To evaluate the advantage and feasib ility of using round expander in cervicoperiauricular area to p rovide large flap enough for whole cheek reconstruction.Provide a reference for the c linica l selec tion of app rop riate treatment op tions.M ethods From 2009 to 2013，18 burn sequalapatients（23 cheeks）underwent this two-staged operation for aethsetic reconstruction.A round tissue expander（200ml or 300ml）was inserted in the cervico area in the first stage.After proper expansion，the tissue expender was removed and an additional incision was made along the periauricular area. The whole cheek reconstruction was received by expanded flap in a rotation-advancement way. Results All flaps survived.The average size of the flaps was 9.8cm×7.8cm.A few of minor complications happened during expansion period and operation，which were controlled by actively treatments without affection of the final results.The patients were under regular follow-up，with an average follow-up period of 2.3 years.Flap's retraction rate was low，the function and apperence of the donor site was good，and the additional incision was well-concealed.The results were stable. ConclusionRound expander in cervico-periauricular area provides large flap for whole cheek reconstruction with similar color，texture and shape.It conforms to the concept of aesthetic unit repair. Rotation along with advancement enlarges the usage of the flap and reduces the longitudinal contraction，which allows the donor site being well-concealed and preserved.This is a simple，safe and feasible method for cheek scar reconstruction.

cheek scar；expanded skin flap；aesthetic reconstruction

R622

A

1008-6455（2015）10-0004-04

2015-04-11

2015-05-15

編輯/張惠娟

范金財，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；研究方向：組織再生醫(yī)學(xué)，燒傷晚期整形修復(fù)及美容整形；整形外科醫(yī)院整形九科，地址：北京市石景山區(qū)八大處路33號，郵編：100144