郭冬梅

原發(fā)性肝癌栓塞治療對(duì)肝功能的影響分析

郭冬梅

目的 研究肝動(dòng)脈栓塞(TACE)治療原發(fā)性肝癌對(duì)肝功能的影響, 并分析肝損害與碘化油含量的關(guān)系。方法 128例原發(fā)性肝癌患者給予TACE術(shù)治療, 采集術(shù)前1 d和術(shù)后1周空腹靜脈血, 分析肝功能變化與碘化油之間的關(guān)系。結(jié)果 術(shù)前與術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 術(shù)前與術(shù)后谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)及肝功能分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。碘化油用量＜10 ml與11～15 ml及16～20 ml與＞20 ml的肝損害加重率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；碘化油用量＞15 ml與≤15 ml的肝損害加重率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 TACE術(shù)治療肝惡性腫瘤對(duì)肝功能有一定損傷, 且在行TACE術(shù)治療肝癌時(shí)要注意碘化油用量, 要重視術(shù)前術(shù)后肝功能損害。

肝動(dòng)脈栓塞；原發(fā)性肝癌；肝功能

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道腫瘤, 發(fā)病早期大多缺乏典型癥狀, 一旦出現(xiàn)癥狀大多進(jìn)入中晚期而失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。肝癌的介入治療成為外科手術(shù)之后的最重要的方法,TACE是目前最常用的肝癌介入治療方法。此療法能使瘤體縮小、加重瘤體壞死, 也可能造成正常肝組織的損害, 引起肝功能異常［1］。本科2009年8月～2014年10月, 隨機(jī)選取行TACE術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者128例, 觀察肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)肝功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取擬行TACE治療的原發(fā)性肝癌患者128例, 均經(jīng)臨床癥狀、體征及B超、CT、數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查, 符合全國(guó)肝癌協(xié)作組制定的原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］, 并排除了膽、胰、胃、心臟、腦、腎、藥物等導(dǎo)致的肝損害的因素。其中男86例, 年齡34～81歲, 平均年齡57歲；女42例, 年齡39～73歲, 平均年齡55歲。以腫瘤直徑大小分為：結(jié)節(jié)型(直徑3～5 cm)23例(18.0%), 塊狀型(5～10 cm)69例(53.9%), 巨塊型(＞10 cm)36例(28.1%)。經(jīng)CT、DSA、彩超證實(shí)A-V瘺20例(15.6%), 門(mén)脈癌栓32例(25.0%)。按Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)72例(56.3%)、B級(jí)56例(43.8%)、C級(jí)0例。所選病例治療前均無(wú)放化療史。

1.2 方法 全部病例采用改良Seldinger法, 經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺, 將導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插入肝癌的供血?jiǎng)用}, 先行化療藥物灌注, 然后注入碘化油-化療藥物乳劑行腫瘤血管床的栓塞化療, 常用化療藥物表阿霉素80～100 mg、吡柔比星40～60 mg或羥基喜樹(shù)堿20～30 mg, 如肝功能尚可, 無(wú)門(mén)靜脈主干的癌栓, 則同時(shí)用明膠海綿行供血?jiǎng)用}較大分枝的栓塞, 但一般主張保留動(dòng)脈主干。栓塞至碘化油在腫瘤內(nèi)沉積濃密或血流緩慢, 出現(xiàn)血管鑄型為止。術(shù)后穿刺部位用紗布加壓包扎、患者平臥、下肢制動(dòng)24 h, 密切觀察病情, 對(duì)癥治療TACE術(shù)后并發(fā)癥。本組患者碘化油用量在3～30 ml內(nèi)。

1.3 評(píng)估方法 所有患者均于術(shù)前術(shù)后使用還原型谷胱甘肽、甘利欣、門(mén)冬氨酸鉀鎂等保肝藥物, 術(shù)前1 d、術(shù)后1周分別行肝功、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、B超或CT檢查, 綜合給予肝功能分級(jí), 將所有患者使用碘化油劑量分為 ＜10 ml、11～15 ml、16～20 ml、＞20 ml四組。見(jiàn)表1。

表1 碘化油用量與栓塞腫瘤大小的關(guān)系(n)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn), 等級(jí)計(jì)數(shù)采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ALT測(cè)定結(jié)果 以ALT＜46 U/L為正常值。術(shù)前ALT平均值為(58.5±4.5)U/L, 術(shù)后平均值為(267.4±31.1)U/L, 術(shù)前與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 GGT測(cè)定結(jié)果 以GGT＜58 U/L為正常值。術(shù)前GGT平均值為(74.8±27.5)U/L, 術(shù)后平均值為(90.2±31.3)U/L, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 ALP測(cè)定結(jié)果 以ALP＜140 U/L為正常值。術(shù)前平均值為(142.5±21.5)U/L, 術(shù)后平均值為(189.8±27.6)U/L, 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 碘化油用量和肝損害之間的關(guān)系 碘化油用量＜10 ml與11～15 ml及16～20 ml與＞20 ml的肝損害加重率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；碘化油用量＞15 m l與≤15 m l的肝損害加重率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 碘化油用量與肝損害的關(guān)系(n, %)

2.5 術(shù)前與術(shù)后肝功能分級(jí)比較 術(shù)前肝功能A級(jí)72例(56.3%), B級(jí)56例(43.8%), C級(jí)0例；術(shù)后肝功能A級(jí)60例(46.9%), B級(jí)64例(50.0%), C級(jí)4例(3.1%)。術(shù)前與術(shù)后肝功能分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)骨髓抑制、惡心、嘔吐、肝功能損害、腹痛、發(fā)熱等, 對(duì)癥治療后多在術(shù)后數(shù)天內(nèi)緩解。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

正常肝臟受肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈的雙重血供, 而原發(fā)性肝癌的血供幾乎全部(90%～95%)來(lái)自肝動(dòng)脈, 故肝動(dòng)脈栓塞術(shù)因阻斷腫瘤供血可使腫瘤缺血壞死、縮小, 從而起到治療、延長(zhǎng)生存期的作用［3］。肝動(dòng)脈栓塞術(shù)是以肝癌血供為理論基礎(chǔ),因此經(jīng)動(dòng)脈途徑的治療最直接有效, 具有較大的治療價(jià)值［4］。肝動(dòng)脈栓塞治療的療效除了與適當(dāng)?shù)牟±?、?zhǔn)確的插管技術(shù)、恰當(dāng)?shù)乃幬镉嘘P(guān)外, 還和肝功能的情況有關(guān)。碘化油化療栓塞被認(rèn)為是肝癌栓塞化療的標(biāo)準(zhǔn)方法, 是理想的栓塞劑, 但大劑量碘化油栓塞容易造成肝功能損害, 有學(xué)者認(rèn)為碘化油的用量不宜超過(guò)20 ml, 劑量過(guò)大易導(dǎo)致肝功能損害［5］。有的研究提示碘化油的用量和腫瘤的最大橫徑≤1.5倍時(shí), 肝功能損害輕, 而＞1.5倍時(shí), 肝功能損害明顯, 而更大劑量時(shí)會(huì)引起肝實(shí)質(zhì)損害, 影響到瘤體周圍正常肝組織［6］。本組資料選用血清ALT、GGT、ALP作為觀察術(shù)前與術(shù)后肝損害情況的指標(biāo), 結(jié)果顯示, 碘化油栓塞劑量與腫瘤大小相一致, 碘化油用量5～30 m l, 其中36例與腫瘤直徑之比＞1.5倍, 余均＜1.5倍, 發(fā)現(xiàn)肝損害加重44例, 與碘化油用量有一定相關(guān)性,碘化油用量＞15 ml者均為多血供型腫瘤患者, 栓塞時(shí)在透視下見(jiàn)碘化油沉積良好即停止, 而在碘化油用量＜10 ml者中,均為少血供型腫瘤, 透視下在碘化油沉積濃密前即見(jiàn)血流緩慢、血管鑄型。本組資料顯示碘化油用量＞15 ml者與≤15 ml者之間肝損害加重率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 實(shí)際操作中一定要注意血供的關(guān)系, 當(dāng)血供少或血管纖細(xì)時(shí), 不能強(qiáng)行注入過(guò)多碘化油。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 肝癌TACE術(shù)后引起肝功能損害的可能因素為：肝功能儲(chǔ)備損害、膽道梗阻、門(mén)靜脈阻塞、碘化油過(guò)量、化療方案、非超選性栓塞等［7］。

經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療, 碘化油乳劑雖大部分滯留于瘤體內(nèi),但仍有部分滯留于瘤周肝組織。碘化油在非肝癌組織的存留在1個(gè)月內(nèi)逐漸消除, 在肝癌組織內(nèi)則存在數(shù)月之久, 由于化療劑毒性和碘化油毒性及碘化油、明膠海綿栓塞的相互作用, 可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死, 肝功能受損［8,9］。實(shí)驗(yàn)表明正常肝組織對(duì)碘化油有較好的耐受性, 即使高達(dá)20倍常用量, 也可因?yàn)橹車銐蜓鳑_擊, 以保護(hù)其不受損害, 而瘤體內(nèi)血流紊亂, 常形成小渦流, 并由于腫瘤血管常缺乏神經(jīng)支配, 不能正常收縮, 且引流靜脈發(fā)育不全造成長(zhǎng)期滯留, 由此所致的肝組織缺血、缺氧和缺血后再灌注引起氧自由基介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷, 大量自由基物質(zhì)激活溶酶體系統(tǒng), 并導(dǎo)致細(xì)胞ATP酶功能障礙, 細(xì)胞膜出現(xiàn)溶解斷裂, 對(duì)化學(xué)毒性耐受性降低。作者認(rèn)為, 肝動(dòng)脈栓塞術(shù)造成的肝損害包括兩方面,腫瘤組織和瘤周正常肝組織均受到損害, 如何使損害減少到最低程度而不發(fā)生肝功能衰竭是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

肝癌栓塞化療往往多次重復(fù)治療, 采用肝損害最小的方法。隨著科技的不斷進(jìn)步, 導(dǎo)管導(dǎo)絲及血管造影技術(shù)的不斷改進(jìn), 術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累, 超選擇性插管、肝段、亞段栓塞治療術(shù)技術(shù)不成問(wèn)題, 但在病例選擇上、栓塞劑用量及化療藥物配合比例上、治療間隔上, 目前仍存在較大差異, 無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。作者建議：①術(shù)前應(yīng)結(jié)合肝功能分級(jí)對(duì)肝功充分評(píng)估,主要選擇A級(jí)或B級(jí)病例。②盡量用微粒直徑小的碘化油,對(duì)肝損害相對(duì)較小。③插管必須超選擇到達(dá)腫瘤的供血?jiǎng)用},結(jié)合腫瘤大小、位置、血供、肝功代償能力及年齡酌情注入碘化油, 不能強(qiáng)求病灶完全充填, 對(duì)多血供腫瘤碘化油用量＞15 m l時(shí)就要慎重, 最大劑量不超過(guò)30 m l。在超選擇情況下,嚴(yán)格控制注射速度及栓塞量, 避免異位栓塞, 以避免不必要的肝功損害和造成嚴(yán)重并發(fā)癥。④術(shù)后積極保肝支持治療,使肝功損害降到最低水平。

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Analysis of in fluence by em bolization for p rim ary liver cancer on liver function

GUO Dong-mei.

Department of Gastroenterology, Shandong Heze City Municipal Hospital, Heze 274000, China

Objective To research influence by transcatheter arterial chemoembolization (TACE)on liver function in the treatment of primary liver cancer, and to analyze relationship between hepatic lesion and content of iodinated oil.M ethods There were 128 patients with primary liver cancer receiving TACE for treatment.Their fasting venous blood in 1 d before operation and 1 week after operation were taken for analysis of relationship between liver function and iodinated oil.Results The difference of alanine aminotransferase (ALT)before and after operation had statistical significance (P＜0.05).The differences of gamma-glutamyl transpeptidase(GGT), alkaline phosphatase (ALP), and liver function classification before and after operation had no statistical significance (P＞0.05).Exacerbation rate of hepatic lesion by contents of iodinated oil as ＜10 ml and 11～15 ml had no statistically significant difference with those as 16～20 m l and ＞20 m l (P＞0.05).Contents of iodinated oil as ＞15 m l and ≤15 m l had statistically significant difference in exacerbation rate of hepatic lesion (P＜0.05).Conclusion TACE will provide certain damage to liver function in treating primary liver cancer, and it is essential to pay attention to content of iodinated oil during TACE, preoperative and postoperative liver function damage.

Transcatheter arterial chemoembolization; Primary liver cancer; Liver function

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.003

274000 山東省菏澤市立醫(yī)院消化內(nèi)科

2015-06-12］