賴志華

（北海市人民醫(yī)院，廣西　北海　536000）

持續(xù)質(zhì)量改進在手術標本管理中的應用

賴志華

（北海市人民醫(yī)院，廣西北海536000）

［目的］加強手術病理標本的管理，提高標本送檢的質(zhì)量。［方法］按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中對手術標本的管理要求，遵循PDCA循環(huán)原理進行持續(xù)質(zhì)量改進，加強對手術標本的管理。［結(jié)果］提高了工作人員對手術標本的認識，提高了手術標本的送檢質(zhì)量，使不合格標本的發(fā)生率由7.38%降至0.95%。［結(jié)論］手術標本管理中實施持續(xù)質(zhì)量改進，能有效地保證手術標本的安全送檢，杜絕差錯事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

持續(xù)質(zhì)量改進；手術標本；管理

手術病理標本包括手術切下的腫瘤、組織、器官，各種細胞學標本如胸水、腹水等體液。病理診斷是臨床制定治療方案和判斷預后的重要依據(jù)，我國各種疾病發(fā)展情況和死亡回顧統(tǒng)計中都將病理診斷作為第一診斷［1］。手術標本作為病理診斷可靠的原材料和依據(jù)，具有取材的特殊性、唯一性和不可復制性，所以正確有效的送檢手術標本至關重要［2］。因此，如何規(guī)范化科學管理病理標本是手術室護理管理工作中的重要內(nèi)容。我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，2014年我院手術科根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》中對手術標本的管理要求，遵循PDCA循環(huán)原理進行持續(xù)質(zhì)量改進，取得了很好的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1　標本管理存在的主要問題

我科是綜合性手術室，年總手術量約11 000人次，年總送檢病理標本約5 080例，冰凍病理標本792例。送檢標本存在的主要問題是：標本離體后半小時內(nèi)不及時固定；標本固定液量不夠；標本標簽填寫不完整，如漏填住院號碼；病理申請單字跡潦草，不清楚，填寫缺項，有血跡；標本登記本登記有漏登和凃改現(xiàn)象，核對者不及時簽名；電子醫(yī)囑未及時錄入，導致病理科無法正常接收標本；標本不及時上鎖；手術標本多的手術，如卵巢癌根治術和食道癌根治術的淋巴結(jié)標本有10組以上，此類標本容易混淆與丟失。

2　方法

2.1健全質(zhì)量控制組織建立完善護理部、科護長、護長三級護理質(zhì)量垂直管理體系，成立科室一級質(zhì)控小組，組長由主管護師以上的人員擔任，每一個小組有8位成員，專人負責標本管理。組長每月定期與不定期對標本進行檢查，檢查結(jié)果和病理科的反饋結(jié)果當場反饋給個人，及時糾正。護長每月召開一次質(zhì)控會議，將檢查的結(jié)果以及整改的措施進行反饋。

2.2完善制度、流程、標本丟失的應急預案根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》完善手術標本管理制度、標本送檢流程、標本丟失的應急預案，做到有效實施。并對護理人員和相關的送檢人員進行培訓、考核，要求他們100%掌握。

2.3規(guī)范管理

2.3.1標本室的管理手術室設標本室，標本室裝有攝像頭。標本室有病理標本登記本和冰凍病理標本登記本各1本。登記本上列有患者的科別、姓名、住院號，標本名稱、標本數(shù)量、標本號、登記人、送檢人、核對人、接受人，標本的送檢時間和病理科的接收時間，時間精確到分鐘。標本室由原來的框架型標本保存架改為標本保存柜兩個。每個柜子規(guī)格為180 cm× 112 cm×35 cm，每個柜子分成20個獨立的45 cm×26 cm×35 cm小柜子，一個柜子一把鎖，鑰匙由送檢的工作人員專人保管，并在柜門上提示標本要浸沒，并上好鎖。小柜子里放一個10 cm×20 cm×30 cm的質(zhì)厚托盆，里面盛裝已浸泡的標本，托盆定期清洗、消毒。標本室在顯眼的位置張貼標本管理制度、送檢流程、標本登記注意事項等，以提醒送檢人員。

2.3.2正確處理標本按照傳統(tǒng)的標本送檢模式，手術標本由洗手護士保管，手術后交由手術醫(yī)生給患者家屬觀看后浸泡送檢。但隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，病理學已從單純的形態(tài)學向細胞生物學發(fā)展，腫瘤的蛋白質(zhì)水平（抗原、抗體的定性和定位）在腫瘤診斷與鑒別中起著非常重要的作用，對于診斷腫瘤、腫瘤分類和判斷預后產(chǎn)生了巨大的影響［3］，尤其是近年來醫(yī)院已經(jīng)開展了腫瘤的分子病理診斷及靶向治療［4］，因此，為了正確處理標本，手術科加強與病理科的交流和溝通，定期請病理科的專家上課，及時了解診斷病理學的發(fā)展動態(tài)，學習最新的送檢標本要求。如適宜的固定時間可防止標本腐敗，抗原、抗體保存完好［5］，所以手術病理標本離體半小時內(nèi)必須固定，除冰凍標本外；標本固定液為10%中性福爾馬林溶液，量為標本的3～5倍，標本必須浸沒于10%中性福爾馬林溶液中；手術病理標本要求100%送檢，不能因為標本肉眼直觀是良性病變而丟棄，導致5%的腫瘤漏檢［6］；術中冰凍病理標本不能用鹽水浸泡［7］，不需加放固定液，不能用紗布包裹，防止術中清點錯誤。

2.3.3防止標本混淆與丟失術前手術醫(yī)生打印病理科送檢單隨病歷帶入手術室，手術后完善術中所見。標本標簽包括患者的科別、姓名、床號、年齡、住院號碼、標本名稱，必須填寫完整，特別是住院號碼，防止患者因同名而導致標本混淆。手術標本多的手術，標本取下后洗手護士及時與醫(yī)生核對標本部位和名稱，再交由巡回護士放入術中已填寫好標簽的標本袋中浸泡固定。為防止手術忙導致標本部位混淆與丟失，可準備一塊滅菌塑料板，分成十四小格，依次用14個數(shù)字表示對應的淋巴分組，放在器械臺上臨時存放標本用。手術結(jié)束后醫(yī)生把標本給患者家屬觀看后，洗手護士和醫(yī)生共同登記好標本，把標本放入標本柜內(nèi)并上鎖。

2.3.4防止交叉感染血源性疾病傳播的標本要注明，標本的登記和上鎖要更換新手套后進行。

2.3.5規(guī)范送檢流程每日專職護士與送檢工作人員作好三對一查。三對：核對標本標簽和病理檢查診斷申請單，標本登記本上患者的科別、姓名、床號、年齡、住院號資料，標本名稱和數(shù)量；核對上述資料是否一致，書寫是否符合要求，有無血跡。一查是查標本袋中有無標本，浸泡是否符合要求。無誤后在標本送檢登記本上雙簽名，由送檢員將標本和病理檢查診斷申請單、標本登記本一起送到病理科。病理科工作人員與送檢員再次進行三對一查，無誤簽字后送檢員方可留下標本離開。需送快速冰凍病理切片標本時，先由手術醫(yī)生、洗手護士與巡回護士核對標本無誤，再由巡回護士將標本給家屬觀看并在登記本上登記和簽名，最后交給送檢員將標本送到病理科，病理科工作與送檢員人員進行三對一查，無誤簽字后送檢員方可留下標本離開。病理科接到標本后必須立即進行檢查，半小時內(nèi)必須用傳真機書面發(fā)出冰凍病理報告，隨病歷保存。

3　結(jié)果

分別抽取標本管理質(zhì)量改進前后各420份標本，檢查標本的送檢質(zhì)量。結(jié)果見表1。

表1　標本管理質(zhì)量改進前后不合格標本發(fā)生情況比較（份）

4　體會

我科根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》對手術病理標本的管理要求，遵循PDCA循環(huán)原理進行持續(xù)質(zhì)量改進。護理人員在工作中對不合格標本發(fā)生的原因進行分析、總結(jié)，健全質(zhì)量控制組織，提高工作人員對手術標本的認識，嚴格執(zhí)行手術標本管理制度、標本丟失的應急預案，規(guī)范標本送檢流程，提高了手術標本的送檢質(zhì)量，不合格標本的發(fā)生率由7.38%降至0.95%，有效地保證了手術標本的安全送檢，杜絕了差錯事故及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

［1］廖松林.現(xiàn)代診斷病理學［M］.北京：中國醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995：2.

［2］王巖，劉曉霞.淺談病理診斷質(zhì)量控制與質(zhì)量保證［J］.中華病理學雜志，2007，36（5）：359.

［3］管蕾.免疫組織化學臨床病理應用與腫瘤分子意義［J］.中國當代醫(yī)藥，2014，21（26）：188.

［4］鄒丹丹，竇駿.惡性腫瘤的分子靶點檢測和靶向治療［J］.臨床與實驗病理學雜志，2012，28（9）：1026-1027.

［5］楊毅，陸江陽.標本固定時間對免疫組化染色結(jié)果的影響［J］.診斷病理學雜志，2005，12（3）：233-234.

［6］郭煉，沈彩霞.腫瘤醫(yī)院手術標本安全管理的探討及措施［J］.護士進修雜志，2006，21（3）：286.

［7］王維.質(zhì)量改進在手術室病理標本管理中的應用［J］.中國實用護理雜志，2012，12（7）：235.

（編輯陳明偉）

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2095-4441（2015）03-0083-03

2015-06-11