張寧　李曉飛

[摘要] 目的 探討女性甲狀腺癌的病理特點(diǎn)以及預(yù)后影響因素。方法 整群選取2008年1月—2012年1月，該院收治的女性甲狀腺癌患者148例，回顧分析其臨床病理特點(diǎn)以及預(yù)后影響因素。結(jié)果 病理檢查顯示133例（89.9%）甲狀腺乳頭狀癌（PTC），6例（4.1%）為濾泡狀癌（FTC），3例（2.0%）為髓樣癌（MTC），6例（4.1%）為未分化癌（ATC）；病理分期Ⅰ～Ⅱ期占45.3%，Ⅲ～Ⅳ期占54.7%；27例（18.24%）為周圍組織侵犯，9例（6.1%）為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10例（6.76%）對(duì)側(cè)甲狀腺轉(zhuǎn)移，56例（37.84%）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1年、3年、5年生存率依次為97.3%、93.2%、83.8%；年齡、病理床分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及周圍組織侵犯均是影響臨床預(yù)后的重要因素（P<0.05）。 結(jié)論 女性甲狀腺癌存在病理分期晚、病理分型差、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及局部侵犯率高等不良預(yù)后因素，早期影像學(xué)檢查對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺癌；女性患者；病理；臨床預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R73；R58 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）08（b）-0026-03

[Abstract] Objective To investigate the pathological features and the prognostic factors of female patients with thyroid cancer. Methods 148 cases of female patients with thyroid cancer in our hospital between January 2008 and January 2012 were collected， the clinical and pathological characteristics and prognostic factors were reviewed and analyzed. Results Pathological examination showed that 133 cases （89.9%） were papillary thyroid cancer （PTC）， 6 patients （4.1%） were follicular cancer （FTC）， 3 cases （2.0%） were medullary cancer （MTC）， 6 patients （4.1%） were undifferentiated cancer （ATC）； Pathological stage Ⅰ-Ⅱ period accounted for 45.3%， Ⅲ - Ⅳstage accounted for 54.7%； 27 cases （18.24%） of surrounding tissue invasion， 9 cases （6.1%） of distant metastases， 10 cases （6.76%） of contralateral thyroid metastases， 56 cases （37.84%） of cervical lymph node metastasis； 1-year， 3-year， 5-year survival rates were 97.3%， 93.2%， 83.8%； age， pathological bed staging， histological type， lymph node metastasis， distant metastasis and surrounding tissue invasion were the mportant clinical prognostic factors （P<0.05）. Conclusion Female patients with thyroid cancer have adverse prognostic factors of Late staging， pathological type differential， high lymph node metastasis， distant metastasis and local invasion rate， early imaging has important guiding significance for clinical treatment.

[Key words] Thyroid cancer； Female patients； Pathology； Clinical prognosis

甲狀腺癌是臨床常見的一種頭頸部惡性腫瘤，約占惡性腫瘤總發(fā)病率的1%～2%，女性發(fā)生率高于男性，男女比例約為2：3[1]。甲狀腺癌分型復(fù)雜，且各型甲狀腺癌的病理生理發(fā)展規(guī)律存在較大的差異，部分臨床癥狀隱匿，生長(zhǎng)緩慢，部分以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首發(fā)，腫瘤生長(zhǎng)迅速，并可浸潤(rùn)周圍組織[2]。因此，準(zhǔn)確掌握甲狀腺癌的病理分型以及預(yù)后影響因素，對(duì)于臨床治療決策具有重要意義。該研究回顧分析了2008年1月—2012年1月期間，該院連續(xù)收治的148例女性甲狀腺癌患者的臨床病理資料，并分析了其預(yù)后影響因素，旨在提高臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)以及診療水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2008年1月—2012年1月，該院收治的女性甲狀腺癌患者148例，年齡在21～82歲之間，平均為（43.9±5.2）歲；病程1個(gè)月～5年，平均為（5.5±1.2）個(gè)月。均具有頸部無痛性腫塊，21例伴有腫塊迅速增長(zhǎng)，10頸部淋巴結(jié)腫大，4例聲嘶，4例吞咽困難，3例呼吸困難，7例頸部異物感?；颊呔鶡o既往甲狀腺手術(shù)史。

1.2 臨床體征

患者術(shù)前均進(jìn)行觸診，頸部腫塊的直徑在0.8～4.7 cm之間，其中，34例提示為硬質(zhì)腫塊，106例提示為質(zhì)中腫塊，8例提示為軟質(zhì)腫塊。

1.3 輔助檢查

1.3.1 影像學(xué)檢查 術(shù)前均接受甲狀腺B超檢查，結(jié)果顯示， 122例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)，26例多發(fā)性結(jié)節(jié)，10例可見頸部淋巴結(jié)腫大。其中，59例為低回聲結(jié)節(jié)，89例為等回聲結(jié)節(jié)，未見高回聲結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)性質(zhì)：104例112枚為實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)，44例48枚為混合性結(jié)節(jié)；59例存在結(jié)節(jié)鈣化。86例患者接受甲狀腺同位素檢查，其中，82例發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中，28例為冷結(jié)節(jié)，36例為涼結(jié)節(jié)，18例為溫結(jié)節(jié)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 110例接受甲狀腺功能檢查，其中，4例FT4水平升高，1例FT4降低，20例甲狀腺微粒體抗體（TMAb）以及球蛋白抗體（TGAb）增高，其余患者的甲狀腺功能均正常。

1.3.3 細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢 該組22例術(shù)前接受細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢，其中，4例為陰性，2例提示存在細(xì)胞異型，10例提示為乳頭狀癌。

1.4 治療方法

所有患者均接受手術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療，2例患者聯(lián)合131N內(nèi)照射療法進(jìn)行治療。手術(shù)方法：6例患側(cè)甲狀腺次全切除聯(lián)合峽部切除，6例患側(cè)甲狀腺葉全切聯(lián)合峽部切除，20例患側(cè)腺葉全切聯(lián)合對(duì)側(cè)腺葉大部分切除，62例患側(cè)腺葉全切聯(lián)合峽部切除以及對(duì)側(cè)腺葉次全切除，10例甲狀腺全切，34例患側(cè)甲狀腺腺葉全切聯(lián)合對(duì)側(cè)次全切除、峽部切除以及患側(cè)功能性頸部淋巴結(jié)清掃，10例實(shí)施患側(cè)甲狀腺腺葉全切切聯(lián)合對(duì)側(cè)次全切除、峽部切除以及患側(cè)根治性頸部淋巴結(jié)清掃?；颊咝g(shù)后均予以口服優(yōu)甲樂或者甲狀腺素片治療，并視患者的甲狀腺功能水平予以調(diào)整。手術(shù)病理組織均送至病理檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0進(jìn)行分析，以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理檢查結(jié)果

2.1.1 腫瘤分型 該組148例患者術(shù)后病理檢查顯示，133例（89.9%）甲狀腺乳頭狀癌（PTC），6例（4.1%）為濾泡狀癌（FTC），3例（2.0%）為髓樣癌（MTC），6例（4.1%）為未分化癌（ATC）；其中，22例為單側(cè)乳狀癌，76例為單側(cè)乳狀狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，26例單側(cè)乳頭狀癌合并橋本?。?例為雙側(cè)單純?nèi)轭^狀癌，4例為雙側(cè)乳頭狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；2例為單側(cè)濾泡狀癌合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；2例為單側(cè)濾泡狀癌合并部分低分化癌以及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；2例為單純髓樣癌。全組患者共有160個(gè)結(jié)節(jié)，其中，104例112枚為實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，44例48枚為混合性結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與術(shù)前B超表現(xiàn)見表1。

2.1.2 病理分期 病理檢查證實(shí)，38例為Ⅰ期，29例為Ⅱ期，36例為Ⅲ期，45例為Ⅳ期。早期（Ⅰ～Ⅱ期）占45.3%（67/148），中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）占54.7%（81/148）。

2.1.3 腫瘤轉(zhuǎn)移 術(shù)后病理證實(shí)，27例（18.2%）為周圍組織侵犯，9例（6.1%）為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10例（6.8%）對(duì)側(cè)甲狀腺轉(zhuǎn)移，56例（37.8%）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。56例頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中，36例為氣管前淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移，16例為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移，4例為鎖骨上淋巴結(jié)組轉(zhuǎn)移。9例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者中，6例為肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移1例，骨轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移1例，腎上腺轉(zhuǎn)移1例。

2.2 隨訪結(jié)果

該組148例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間在8個(gè)月～6年，中位隨訪時(shí)間為4.7年。1年、3年、5年生存率依次為97.3%（144/148）、93.2%（138/148）、83.8%（124/148），累計(jì)死亡率為16.2%。其中，ATC死亡率100%。

2.3 臨床預(yù)后影響因素

以5年生存率作為預(yù)后指標(biāo)，經(jīng)單因素分析顯示，年齡、臨床分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及周圍組織侵犯均是影響臨床預(yù)后的重要因素，而與腫瘤大小無關(guān)，見表2。

3 討論

甲狀腺癌可發(fā)生在任何年齡段，近年來，其發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。該病多見于女性，且以青中年人群多見。對(duì)于甲狀腺癌的術(shù)前診斷，目前常用的手段有B超檢查、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及核素掃描等。其中，高頻B超檢查操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)傷并且敏感性較高，可有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)的有效檢出率[3]。該組148例患者經(jīng)B超檢查共發(fā)現(xiàn)160枚結(jié)節(jié)，主要分為實(shí)性結(jié)節(jié)與混合性結(jié)節(jié)兩類。其中，實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)有64.3%經(jīng)B超提示存在豐富血供，混合性結(jié)節(jié)中僅25.0%血供豐富。此外，實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)多提示結(jié)節(jié)鈣化（66.1%）以及欠清晰（75.0%），而混合性結(jié)節(jié)則多無鈣化（87.5%）、邊界清楚（62.5%），兩者差異顯著，這與大部分報(bào)道一致[4-6]。李衛(wèi)東等[7]認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)B超檢查顯示為實(shí)性結(jié)節(jié)的女性患者，經(jīng)B超檢查提示存在結(jié)節(jié)鈣化或者周圍血供豐富或者邊界欠清晰，則具有強(qiáng)烈的手術(shù)治療指征；而如果未見上述征象，但結(jié)節(jié)直徑在1.0 cm以上者，同樣建議實(shí)施手術(shù)治療。該研究結(jié)果表明，45歲以下患者的5年生存率明顯高于45歲以上者，說明患者確診時(shí)的年齡為影響甲狀腺癌預(yù)后的重要因素之一。故臨床應(yīng)重視輕年女性患甲狀腺癌的可能，早期準(zhǔn)確鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)和良惡性對(duì)于指導(dǎo)臨床治療、改善臨床預(yù)后具有重要意義[3]。

該研究中術(shù)后病理檢查顯示，甲狀腺癌的病理類型以PTC占主要地位，ATC比例占4.1%。該組患者5年累計(jì)死亡率為16.2%（24/148），其中ATC死亡率達(dá)100%，該結(jié)果說明除ATC外，其余分型甲狀腺癌尚屬于預(yù)后良好的惡性腫瘤。臨床ATC發(fā)病率雖然較低，但預(yù)后差，應(yīng)引起高度重視。此外，根據(jù)AJCC分期對(duì)女性甲狀腺癌進(jìn)行分期顯示，該組患者中，早期（Ⅰ～Ⅱ期）患者的5年生存率（94%）明顯高于中晚期（Ⅲ～Ⅳ期）患者的5年生存率（75.3%），說明病理分期對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后有重要影響。該組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為37.8%，與大部分報(bào)道相似[8-9]，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高達(dá)6.1%。目前，大量研究證實(shí)，復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者臨床預(yù)后的主要因素[10]。還有研究資料顯示，女性甲狀腺癌患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較同期中老年患者更高，導(dǎo)致臨床預(yù)后不良[11]。該研究發(fā)現(xiàn)，年齡、病理分期（Ⅲ～Ⅳ期）、病理類型（MTC+ATC）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及周圍組織侵犯均是影響女性甲狀腺癌臨床預(yù)后的主要原因，而與腫瘤大小并無明顯相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道[10-12]結(jié)果基本一致。雖然女性甲狀腺癌存在較多的預(yù)后不良影響因素，但認(rèn)為在患者無明顯手術(shù)禁忌癥的情況下，手術(shù)治療女性甲狀腺癌仍然是首選方式，但關(guān)于對(duì)原發(fā)病灶的切除范圍以及頸部淋巴結(jié)的清掃問題，還有待進(jìn)一步研究[13]。

綜上所述，女性甲狀腺癌具有其自身病理特點(diǎn)，掌握其臨床病理特點(diǎn)，并認(rèn)識(shí)其與臨床預(yù)后之間的關(guān)系，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療決策以及預(yù)后預(yù)測(cè)具有重要意義。術(shù)前進(jìn)行B超等輔助檢查，準(zhǔn)確評(píng)估患者的手術(shù)條件與全身狀況，根據(jù)其病理特點(diǎn)合理選擇手術(shù)切除方式，適當(dāng)處理頸部淋巴結(jié)以及局部受累組織，術(shù)后積極配合內(nèi)分泌治療，對(duì)于改善臨床預(yù)后具有重要重要意義。

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（收稿日期：2015-05-19）