戴麗

口腔頜面部惡性腫瘤是頭頸部惡性腫瘤的主要組成部分，在我國，口腔頜面部惡性腫瘤病例有逐年上升的趨勢［1，2］。對于口腔頜面部惡性腫瘤，臨床上多采用外科手術徹底切除。根治性手術治療往往會影響患者口腔功能并導致很多問題，尤其是對患者言語、吞咽、咀嚼、口腔修復、營養(yǎng)、外觀影響最大［3］。游離皮瓣修復是目前口腔頜面部惡性腫瘤切除后缺陷修復重建的首選方法［4-6］。隨著經(jīng)濟及社會的不斷發(fā)展進步，人們對生活質量的要求逐漸提高，患者術后的生活質量(QOL)被看作重要的術后評估項目［7］。本文評估了口腔頜面部惡性腫瘤患者采用游離前臂皮瓣(RFFF)和游離股前外側皮瓣(ALTFF)進行即刻修復重建術后的生理及心理健康狀況，對比了RFFF及ALTFF在修復重建中的優(yōu)缺點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009至2013年在南京大學醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院接受口腔頜面部惡性腫瘤術后修復重建手術的患者74例，其中男38例，女36例，患者構。見表1。

表1 口腔頜面部惡性腫瘤患者的構成 例

1.2 入選標準 (1)游離皮瓣完全成活;(2)年齡25～70歲;(3)沒有其他的惡性腫瘤;(4)沒有認知功能障礙;(5)生活質量狀況評估在術后6個月內。

1.3 調查工具

1.3.1 癥狀自評量表(SCL-90):了解患者接受RFFF及ALTFF手術后的心理狀況。SCL-90量表中譯本有90個項目，每一個項目均采用“沒有”、“很輕”、“中等”、“偏重”、“嚴重”5級評分法，分值分別為“0”、“l(fā)”、“2”、“3”、“4”，分值越高表明癥狀越嚴重。量表中有10個分析因子，分別為軀體化、強迫癥狀、人際關系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他。每一個分析因子包含若干項目，這些項目合在一起，集中反映該分析因子所代表的實際意義。

1.3.2 華盛頓大學頭頸腫瘤生活質量量表(UWQOL):調查患者接受RFFF及ALTFF手術后的生活質量。UW-QOL問卷包含15個領域:12個疾病特定領域(疼痛、外觀、活動、娛樂、吞咽、咀嚼、言語、肩、味覺、唾液、情緒、焦慮)及3個全球性的問題。12個疾病的具體問題中每個問題都包含3～6個選項。每個項目的評分是從0(最差)到100(最好)。有2個綜合得分:“身體功能”及“社會功能”。身體功能評分為以下6個項目的平均分數(shù):咀嚼、吞咽、講話、味覺、唾液和外觀。社會功能的評分也是以下6個項目的平均分數(shù):焦慮、情緒、疼痛、活動、娛樂、肩膀。此外，還有2個“全球生活質量”項目。除了15個問題外，還要求患者在12個項目中選擇不超過3個最近最關注的項目。

1.4 調查方法 以患者容易理解的文字詳細描述研究內容、目的、用途?；颊吡私夂笞孕刑顚懻{查問卷，對于文化程度低的或答題有困難的患者，則由作者將項目內容逐個讀給患者聽，由患者做出回答，完成后當場收回。共發(fā)放調查問卷74分，回收有效問卷74份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，采用CS 10.31統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以±s表示，采用成組設計t檢驗和獨立樣本t檢驗;組間顯著性檢測，如2組資料方差齊則采用t檢驗，方差不齊則采用Mann-Whitney檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本文共調查從2009年4月至2013年4月間，口腔頒面部惡性腫瘤患者74例。所有患者均能順從調查并回答所有問題，收回有效問卷74份。74例患者分別采用RFFF及ALTFF進行了腫瘤術后修復重建手術，其中，41例接受了RFFF重建，33例接受了ALTFF重建。見圖1、2。

圖1 RFFF供區(qū)疤痕

圖2 ALTFF供區(qū)疤痕

2.2 RFFF及ALTFF重建手術后患者生理健康狀況評估 在RFFF組中分數(shù)最低的是咀嚼(42.49±1.29)，同樣在ALTFF組中咀嚼(42.69±1.12)的分數(shù)也是最低。同時我們可以看到其他口腔功能項目，例如吞咽，味道，唾液，語言的分數(shù)在2組中均得分較低。全球生活質量的平均分數(shù)2組之間沒有顯著差異(RFFF:44.36±8.39;ALTFF:43.53±6.37;P=0.967)。在2組之問同樣沒有顯著差異的是疼痛，活動，娛樂，吞咽，咀嚼，語言，味道，唾液和焦慮。然而兩組間有顯著差異的是外觀(RFFF:58.30±1.13;ALTFF:62.98±8.16;P=0.030)和肩膀(RFFF:78.96±6.07;ALTFF:83.18±4.40;P=0.001)這兩項。當患者被要求選擇他們最看重的3個項目時，咀嚼被認為是最重要的，其次吞咽和語言。娛樂是被看作最不重要的一項。見表2。

表2 UW QOC量表分數(shù)結果

2.3 RFFF及ALTFF重建手術后患者心理健康狀況評估

2.3.1 男、女患者手術后心理健康狀況的比較:手術后男女患者在陽性項目數(shù)、軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮、恐怖項目上的因子分顯著高于我國正常成人常模(P＜0.05)。按性別分組，男性患者的陽性項目數(shù)以及軀體化、焦慮、恐怖等3個因子分顯著高于女性患者(P＜0.05)，而女性患者的抑郁因子分高于男性患者(P＜0.05)，其余因子分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 男女患者術后SOL-90測試結果±s

表3 男女患者術后SOL-90測試結果±s

注:與男性患者比較，*P＜0.05;與女性患者比較，#

項目 男性患者(n=38)男性常模(n=724)女性患者(n=36)女性常模(n=664)陽性項目數(shù) 46±19 26±19* 43±18 24±17#軀體化 2.1±0.6 1.4±0.5 1.6±0.5 1.4±0.5強迫癥狀 1.8±0.4 1.7±0.6 1.8±0.5 1.6±0.5人際關系 1.6±0.6 1.7±0.6 1.5±0.6 1.6±0.6抑郁 1.9±0.4 1.5±0.6 2.4±0.4 1.5±0.6焦慮 1.8±0.4 1.4±0.4 1.5±0.4 1.4±0.4敵對 1.6±0.5 1.5±0.6 1.6±0.5 1.4±0.5恐怖 1.7±0.5 1.2±0.4 1.5±0.4 1.3±0.5偏執(zhí) 1.4±0.4 1.5±0.6 1.4±0.4 1.4±0.5精神病性1.3±0.5 1.3±0.5 1.3±0.5 1.3±0.4

2.3.2 RFFF及ALTFF重建手術后患者心理健康狀況的比較:接受RFFF重建手術的患者在抑郁、焦慮、敵對3個項目上的因子分顯著高于接受ALTFF重建手術的患者(P＜0.05)。見表4。

表4 RFFF及ALTFF手術后SOL-90測試結果比較±s

表4 RFFF及ALTFF手術后SOL-90測試結果比較±s

項目 RFFF(n=41)ALTFF(n=33) t值 P值41±16 47±20 1.52 ＞0.05軀體化 1.9±0.6 1.8±0.5 1.09 ＞0.05強迫癥狀 1.7±0.4 1.9±0.5 1.47 ＞0.05人際關系 1.5±0.6 1.5±0.6 0.22 ＞0.05抑郁 2.9±0.5 1.8±0.4 11.40 ＜0.01焦慮 1.8±0.4 1.6±0.4 2.16 ＜0.05敵對 1.8±0.5 1.5±0.4 2.31 ＜0.05恐怖 1.6±0.4 1.6±0.4 0.30 ＞0.05偏執(zhí) 1.4±0.4 1.4±0.4 0.21 ＞0.05精神病性陽性項目數(shù)1.2±0.4 1.3±0.5 0.83 ＞0.05

3 討論

評估游離皮瓣即刻修復重建手術后患者的生活質量，關系到臨床醫(yī)生在醫(yī)療過程中手術方案的制定。本文使用UW-QOL及SCL-90量表評估并且比較口腔頜面部惡性腫瘤患者兩種游離皮瓣(RFFF及ALTFF)修復手術后的生理及心理健康狀況。

游離皮瓣移植與微血管吻合術是治療大型頭頸部惡性腫瘤疾病時手術醫(yī)生偏愛的重建方法［8］。其中，RFFF的營養(yǎng)血管在較表淺的位置，在解剖學上較恒定，具有血管蒂長，血管直徑大，容易制取等方面的優(yōu)勢。由于其制取皮瓣面積相對較小，經(jīng)常應用于較小的缺損重建［9，10］。ALTFF具有血管蒂較長，有合適的血管直徑，可獲得較大的組織量，供區(qū)較為隱蔽等優(yōu)點。可以提供較薄、較柔軟的組織，可以制取面積較大的皮瓣，且可攜帶一塊股外側肌，所以更多的應用于T3 ～ T4 期的患者［11，12］。

RFFF及ALTFF在口腔頜面部惡性腫瘤術后缺陷修復重建中有各自的優(yōu)勢。李文鹿［13］的研究表明，兩種游離皮瓣修復重建手術在身體機能、軀體角色、軀體疼痛、一般健康、活力和心理健康等項目中差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，這表明口腔頜面部惡性腫瘤手術選擇不同皮瓣修復重建對患者的整體健康狀況影響差別不大。本文研究發(fā)現(xiàn)，2組患者在術后生活質量方面均有明顯下降。其中，2組患者在社會功能和情感角色方面差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

在UW-QOL量表中，我們的患者把“咀嚼”、“吞咽”和“語言”選擇為最為看重的3個項目。因此，醫(yī)生在選擇手術方案時應充分考慮手術方案對患者的飲食和交流能力的影響。通過表2可以看出，不論是RFFF組還是ALTFF組，分數(shù)最低的項目都是“咀嚼”。同時，“吞咽”、“味道”、“唾液”、“語言”等口腔功能項目在2組中均得分也較低。

表2同時可以看出，RFFF組的患者在“肩功能”這一項目中的得分明顯低于ALTFF組的患者。許多接受RFFF重建手術的患者表示，術后供區(qū)側的手部運動有限制，并且出現(xiàn)手部麻木感。我們研究了全部74例患者術后的供區(qū)并發(fā)癥，有7例RFFF出現(xiàn)植皮愈合不良狀況，包括局部壞死和麻木等問題，而所有ALTFF供區(qū)都可以很好的愈合。另外，供皮區(qū)疤痕還會影響患者正常的社會活動和社會交往。調查發(fā)現(xiàn)，接受RFFF手術的患者有供區(qū)并發(fā)癥的問題，包括由于瘢痕導致的外觀和美學問題，這些都是重要的社會和情感問題。我們在研究中針對“身體健康”和“情緒問題”，可能會對工作、社交活動及其他社會活動產(chǎn)生的影響做了專門調研，結果顯示，接受RFFF重建手術的患者打分低于接受ALTFF手術的患者。

隨著醫(yī)學模式的轉變，惡性腫瘤患者的心理問題越來越受到重視。目前大多數(shù)學者認為癌癥是身心疾病，心理社會因素在癌癥的發(fā)生發(fā)展、治療、預后和轉歸等多方面起著十分重要的作用［14］。近年來，國內外學者開始用心理手段對癌癥患者進行心理治療，干預癌癥的進程，并對心理干預可能產(chǎn)生的影響進行了大量的研究［15，16］。SCL-90量表在各種心理學量表中應用較多，具有較高信度和效度，方法也比較容易掌握。SCL-90量表包含較廣泛的精神癥狀學內容，涉及感覺、情感、思維、意識、行為甚至生活習慣、人際關系、飲食睡眠，測量的內容多、反映癥狀全面，能準確評估患者的自覺癥狀［17］。

面容改變及功能減退程度明顯的患者會產(chǎn)生明顯的焦慮和抑郁情緒，對自身形象不滿意，自卑、孤獨、封閉自己，不愿參加社交活動，進而導致軀體化癥狀、人際關系敏感、敵意及其他心理反應。表3比較了男、女患者手術后的心理健康狀況?？梢钥闯?，男、女口腔頜面部惡性腫瘤患者術后心理健康狀況都較差，與常模的差別基本一致。通過對兩組資料比較，發(fā)現(xiàn)男性患者的“陽性項目數(shù)”、“軀體化”、“焦慮”、“恐怖”因子分顯著高于女性患者(P＜0.05)，而女性患者的“抑郁”因子分高于男性患者(P＜0.05)，其余因子分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。男、女患者間的差別可能與本身的氣質、家庭及經(jīng)濟地位有關。男性在外向、敵意及競爭方面強于女性，而女性在抑郁、情緒不定、焦慮方面高于男性。

RFFF供區(qū)很少能直接關閉創(chuàng)口，必須使用皮片移植修復。這通常會導致供區(qū)出現(xiàn)一個明顯的疤痕，這會給患者帶來很大的困擾。許多患者認為，RFFF供區(qū)疤痕影響了他們的外觀，必須穿上長袖外套掩蓋疤痕(圖1)。與此相反，ALTFF供區(qū)的傷痕(圖2)可以很輕易的隱藏，大多數(shù)患者認為對其外貌的影響不大。表4顯示接受RFFF重建手術的患者在抑郁、焦慮、敵對3個項目上的因子分顯著高于接受ALTFF重建手術的患者(P＜0.05)。接受RFFF重建手術患者的“肩功能”障礙，易使患者表現(xiàn)出更加強烈的恐懼及焦慮情緒，通常表現(xiàn)為:擔心術后顏面的改變及功能恢復，渴望早日重新融入社會但又害怕進入社會，心神不定，神經(jīng)過敏，對醫(yī)護人員的言行過于敏感等。

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