沈華琴

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一［1］，而持續(xù)4周以上的慢性咳嗽更是困擾兒科醫(yī)生的一大難題，其病因復(fù)雜多種，最新的研究顯示，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)位居慢性咳嗽病因的第二位，占24.71%［2］，以往我們習(xí)慣稱之為鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage syndrome，PNDS)，2006年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)修訂咳嗽指南時(shí)提出，將UACS取代PNDS［3］。由于對該類疾病的認(rèn)識不足、缺乏有效的治療藥物，造成咳嗽遷延不愈，影響患兒健康和生活質(zhì)量，也給家庭帶來了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科收集UACS患兒予孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德鼻噴劑，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012至2013年在我院就診的183例UACS患兒。隨機(jī)分為3組。治療組63例，其中男28例，女35例;年齡4～14歲;其中鼻炎39例，鼻竇炎15例，慢性咽炎6例，慢性扁桃體炎3例。對照A組59例，其中男27例，女32例;年齡4～14歲;其中鼻炎38例，鼻竇炎13例，慢性咽炎6例，慢性扁桃體炎2例。對照B組61例，其中男30例，女31例;年齡4～14歲;其中鼻炎38例，鼻竇炎14例，慢性咽炎7例，慢性扁桃體炎2例。3組患兒在性別比、年齡、病種等方面有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組2007年12月制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)UACS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(試行)UACS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡4～14歲;③病程持續(xù)＞4周;④胸部X線檢查未見異常。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合UACS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②患有支氣管哮喘、肺炎、胃食管反流、異物吸入及先天性氣道疾病等;③對布地奈德及孟魯司特鈉過敏者。

1.3.3 脫落標(biāo)準(zhǔn):自行退出或未完成整個(gè)療程而影響療效的病例視為脫落。

1.4 治療方法 183例予常規(guī)口服抗組胺藥及止咳等對癥處理，部分合并感染者予抗感染治療，在此基礎(chǔ)上，對照A組予布地奈德鼻噴劑(阿斯利康生產(chǎn))，初始治療每側(cè)鼻孔各2噴(每噴32μg)，早晚各1次，癥狀緩解后減為每側(cè)鼻孔各1噴，1次/d;對照B組口服孟魯司特鈉(杭州默沙東制藥有限公司)，2～5歲4 mg，6～14歲5 mg，每晚睡前口服1次;治療組予布地奈德鼻噴劑(用法同對照A組)的同時(shí)口服孟魯司特鈉(用法同對照B組)。3組均治療12周，分別于治療第1、2、4、8、12 周時(shí)予病情評估。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀緩解所需時(shí)間，不同時(shí)間咳嗽及鼻部癥狀治療有效率。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 咳嗽癥狀:療效參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2003年制定的《支氣管哮喘防治指南》［5］，顯效:咳嗽癥狀在1周內(nèi)消失，3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā);有效:咳嗽癥狀在1周內(nèi)減輕，0.5～1個(gè)月內(nèi)消失，3月內(nèi)無復(fù)發(fā);無效:咳嗽無變化。顯效和有效均視為治療有效。

1.6.2 鼻部癥狀:療效參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2004年制定的《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》［6］中的記分標(biāo)準(zhǔn)，(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%，結(jié)果≥66%為顯效，65% ～26%為有效，≤25%為無效，顯效和有效均視為治療有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀消失時(shí)間比較3組病情緩解所需時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組咳嗽、咽部癥狀及鼻部癥狀緩解所需時(shí)間均明顯短于對照A、B組 (P ＜0.05)。見表1。

表1 3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀緩解時(shí)間比較d，±s

表1 3組患兒咳嗽、咽部及鼻部癥狀緩解時(shí)間比較d，±s

注:與治療組比較，*P＜0.05

組別 咳嗽緩解時(shí)間 咽部癥狀緩解時(shí)間 鼻部癥狀緩解時(shí)間治療組(n=63)6.8±1.6 7.5±1.6 6.3±2.4對照A組(n=59) 8.5±1.8* 8.9±1.4* 8.4±2.9*對照B組(n=61) 9.2±2.4* 10.8±1.9* 9.0±2.7*F值0.001 0.000 0.02 8.43 14.71 4.28 P值

2.2 3組咳嗽治療效果比較 治療組第1、2、4、8、12周咳嗽有效率分別為73%、87.3%、95.2%、96.8%和96.8%。3組療效比較有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組療效均優(yōu)于對照A、B組(P ＜0.05)，而對照A、B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組不同時(shí)間咳嗽有效率比較 例(%)

2.3 3組鼻部癥狀治療效果比較 治療組第1、2、4、8、12周鼻部癥狀有效率分別為 86.9%、92.1%、95.2%、95.2%和98.4%。3組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);第4、8周治療組與對照A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)、與對照B組有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);第1、2、12周治療組療效均優(yōu)于對照A、B組(P ＜0.05)，而對照A、B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組患兒不同時(shí)間鼻部癥狀有效率比較 例(%)

3 討論

UACS并非一種疾病，是各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、鼻息肉、腺樣體肥大等多種上氣道疾病導(dǎo)致的，臨床以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征，常伴有鼻塞、鼻癢、鼻分泌物增多等鼻部癥狀，咽部異物感、鼻后滴流感等咽部癥狀。UACS引起咳嗽的機(jī)制尚不明確，可能為鼻部疾病導(dǎo)致呼吸道黏膜廣泛炎性反應(yīng)和分泌物后流，刺激咳嗽感受器所致。鼻用糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑及抗組胺藥等抗炎治療可以在減輕氣道炎性反應(yīng)的同時(shí)顯著減少鼻部分泌物，能迅速控制臨床癥狀還可治療基礎(chǔ)疾病，是目前治療UACS的主要措施之一［7］。

兒童變應(yīng)性鼻炎是UACS最主要的相關(guān)疾病之一，治療該病的首選藥物是鼻用糖皮質(zhì)激素［8］，可以明顯減少咳嗽癥狀［9］。此外，局部糖皮質(zhì)激素也適用于導(dǎo)致UACS的非變應(yīng)性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等其他疾病的治療［10］。Kemp［11］也證實(shí)了兒童期使用推薦劑量鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性。盡管如此，由于布地奈德屬于糖皮質(zhì)激素，有研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素并不能減少在炎性反應(yīng)中起到重要作用的物質(zhì)——白三烯的合成與分泌［12］，使其抗炎作用有一定的局限性。

白三烯是由中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞等免疫細(xì)胞產(chǎn)生的具有高度活性的炎性介質(zhì)和炎性細(xì)胞趨化劑，可促使氣道內(nèi)血管通透性增加、黏液分泌亢進(jìn)和炎性細(xì)胞聚集活化等情況的發(fā)生。孟魯司特鈉是白三烯受體拮抗劑，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，并抑制肽基生長因子對嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞的促成熟作用，使外周血及呼吸道中的嗜酸性粒細(xì)胞減少，對各種變應(yīng)原引發(fā)的炎性反應(yīng)均有抑制作用。它不僅能緩解各種鼻炎、鼻竇炎所致鼻部癥狀、鼻后滴流感及咽部異物感，同時(shí)也能緩解因氣道炎性反應(yīng)所致的慢性咳嗽。朱美華等［13］對168例腺樣體肥大(AH)患兒的研究還發(fā)現(xiàn)孟魯司特鈉治療兒童上氣道咳嗽綜合征，能減少咳嗽持續(xù)天數(shù)，并不同程度改善各類型AH的臨床癥狀及縮小腺樣體體積。由于孟魯司特鈉口味好，服用方便，患兒易于接受，依從性好。且該藥在兒童的耐受性良好，其不良反應(yīng)的發(fā)生率低，與安慰劑相似［14］。

本研究將孟魯司特鈉與布地奈德鼻噴劑聯(lián)合應(yīng)用，彌補(bǔ)了糖皮質(zhì)激素在抑制白三烯途徑上存在的缺陷，抗炎作用顯著加強(qiáng)。聯(lián)合用藥后咳嗽的有效率在各隨訪時(shí)間點(diǎn)均顯著高于兩藥單獨(dú)應(yīng)用，其癥狀緩解所需時(shí)間均明顯縮短。雖然鼻部癥狀在治療的中期隨訪點(diǎn)(第4、8周)與布地奈德鼻噴劑組的療效相當(dāng)，但初始療效(第1、2周)及療程結(jié)束時(shí)(12周)，聯(lián)合用藥的總有效率仍顯著高于布地奈德單獨(dú)應(yīng)用，更優(yōu)于順爾寧單獨(dú)應(yīng)用時(shí)的所有隨訪點(diǎn)。故此認(rèn)為，孟魯司特鈉與布地奈德鼻噴劑聯(lián)合應(yīng)用治療UACS起效快，療效好，其咳嗽、鼻部癥狀及咽部癥狀緩解所需時(shí)間短。但兩者聯(lián)合應(yīng)用后由于作用的加強(qiáng)，能否在不降低療效的基礎(chǔ)上適當(dāng)減少糖皮質(zhì)激素的用量和(或)縮短其療程，以及治療UACS的遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)率等還有待于臨床進(jìn)一步的研究及隨訪。

1 袁壯.要重視兒童慢性咳嗽的診斷和治療.國際兒科學(xué)雜志，2006，33:1-2.

2 中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究.中華兒科雜志，2012，50:83-92.

3 Chang AB，Glomb WB.Guidelines for evalualing ehronic cough in pediatrics:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2006，129:260-283.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志，2008，46:104-107.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2003，26:132-138.

6 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:166-167.

7 王秋萍，陳偉，李澤卿.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，6:405-406.

8 Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases(previously referred to as postnasal drip syndrome):ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest，2006，129:63S-71S.

9 Gawchik S，Goldstein S，Prenner B，et al.Relief of cough and nasal symptoms associated with allergic rhinitis by mometasome furoate nasal spray.Ann Allergy Asthma Immunol，2003，90:416-421.

10 許庚.非變應(yīng)性持續(xù)性鼻炎(慢性鼻炎)局部糖皮質(zhì)激素治療新概念.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21:636-638.

11 Kemp AS.Allergic rhinitis.Paediatr Respir Rev，2009，10:63-68.

12 Ricioni G，Vecchia D，Orazio N，et al.Comparison of montelukast and Budesonide on bronchial reactivity in subjects with mild-moderate per-Sistent asthma.Pul Pharmacol Ther，2003，16:111-114.

13 朱美華，王志堅(jiān)，溫紅艷，等.白三烯受體拮抗劑治療兒童腺樣體肥大臨床研究.中國實(shí)用兒科雜志，2011，26:840-842.

14 Nayak A，Langdon RB.Montelukast in the treatment of allergic rhinitis:an evidence-based review.Drugs，2007，67:887-901.