劉麗洲??

【摘要】目的：觀察改良腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)（LAVH）與經(jīng)腹子宮全切除術(shù)（TAH）的臨床療效差異。方法：選擇行子宮全切術(shù)202例患者為研究對象。按隨機數(shù)字表法隨機將其分為改良LAVH組（101例）和TAH組（101例）。比較兩組手術(shù)效果、應(yīng)激指標變化情況。結(jié)果：兩組患者手術(shù)均成功，未見嚴重并發(fā)癥。改良LAVH組術(shù)中出血量（748±257）ml明顯低于TAH組 （2014±914）ml，肛門排氣時間（126±41）h，明顯短于TAH組（493±81）h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；兩組術(shù)前皮質(zhì)醇、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平接近，術(shù)后均明顯上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），改良LAVH組升高程度較TAH組低（P<005）。結(jié)論：行改良LAVH術(shù)式切除子宮安全有效，優(yōu)于經(jīng)腹子宮全切除術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；陰式子宮切除術(shù)；經(jīng)腹子宮切除術(shù)；子宮腺肌病

【中圖分類號】R7134+2【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2015）14-0041-03

Abstract：Objective To compare the clinical effect of modified laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy （LAVH）and the total resection of abdominal large uterus（TAH），in order to guide therapy.Methods 202 cases of patients for hysterectomy as the study objects. They were randomly divided them into modified LAVH group （n=101） and TAH group （n=101） .Clinical surgery effect 、stress index changes of two groups were compared .Results The operation of two groups patients were successfully completed ， no serious complications. The amount of bleeding during the operation of modified LAVH group was （748mL±257）ml lower than TAH groups （2014mL ±914） ml ，anal exhaust time was （126h± 41）h shorter than TAH groups （493h± 81） h （P<005）； preoperative cortisol， C reactive protein （CRP） content of two groups closed of two groups ， it increased significantly after operation （P<005） ， modified LAVH group compared with TAH group ， Improvement degree of LAVH group increased lower than that of TAH group（P<005）.Conclusion Modified LAVH surgical removal of uterus is safe and effective.

Keywords：laparoscopic assisted vaginal hysterectomy；Transabdominalhysterectomy ；Adenomyosis ；Uterine fibroids

全子宮切除術(shù)是婦科臨床常見術(shù)式，行腹腔鏡輔助有利于實現(xiàn)該手術(shù)的微創(chuàng)化，減少機體損傷，改善預(yù)后。但早期研究多認為微創(chuàng)手術(shù)不適用于子宮形態(tài)超過12孕周的子宮切除術(shù)[1]，這是因為此時患者子宮巨大、手術(shù)操作空間狹小，腹腔鏡視野受嚴重干擾，易造成不良事件。因此，目前大子宮切除主要術(shù)式還是經(jīng)腹手術(shù)[2]，其雖具備較為確切的療效，但切口長、出血多，亦可能影響患者預(yù)后。近期有研究指出，在傳統(tǒng)腹腔鏡輔助陰式子宮全切除術(shù)（laparoscopu-assisted vaginal hysterectomy，LAVH）的基礎(chǔ)上做一定改進，可有效解決大子宮切除術(shù)難點，同時可避免傳統(tǒng)手術(shù)的缺點[3]，我院汲取既往研究經(jīng)驗，自2010年1月至2014年1月，總結(jié)出一套改良方案，臨床應(yīng)用提示療效顯著，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1資料與方法

11一般資料選擇202例符合要求患者，入院時間均在2010年1月至2014年1月間，按隨機數(shù)字表法隨機分為兩組：改良LAVH組101例，年齡29～48歲，平均年齡（415±62）歲；孕次（22±10）次，產(chǎn)次（17±02）次。TAH組101例，年齡28～51歲，平均年齡（420±73）歲；孕次（23±08）次，產(chǎn)次（17±03）次。兩組年齡、孕次、產(chǎn)次差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

12納入標準知情同意行子宮切除術(shù)治療；符合子宮切除術(shù)手術(shù)指征。

13排除標準宮頸惡性病變及子宮內(nèi)膜病變；嚴重心肺、肝腎功能不全；高血壓；重度貧血者。

14手術(shù)方法TAH組行經(jīng)腹子宮全切除術(shù)（total abdomind hysterectomy，TAH），操作嚴格參考《婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)》[4]：常規(guī)術(shù)前準備，行全麻或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，開腹探查盆腔，明確病情后提拉子宮，處理圓韌帶及附件，隨后剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱，處理闊韌帶后葉，隨后處理子宮血管及骶子宮韌帶、主韌帶，繼而切除子宮，常規(guī)術(shù)后處理。改良LAVH組手術(shù)方案：①常規(guī)術(shù)前準備，行全身麻醉。②腹腔鏡手術(shù)。首先放置器械，經(jīng)陰道置入舉宮器、留置導(dǎo)尿管；臍下氣腹針穿刺，行CO2氣腹，保持腹內(nèi)壓12～14mmHg。于臍孔上緣安放10cm套管，經(jīng)套管置入腹腔鏡。下腹左右側(cè)處穿刺，置入操作器械。器械放置完畢后，探查術(shù)野，優(yōu)先松解粘連。以舉宮器托舉子宮至左側(cè)，利用大抓鉗固定宮體，先右后左凝斷圓韌帶。需保留附件者，僅凝斷輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。不需保留附件者，直接凝斷骨盆漏斗韌帶。隨后托舉子宮至右側(cè)，套扎后旋切大部分宮體，取出標本。③陰道手術(shù)。環(huán)切宮頸黏膜，凝切骶韌帶后分離膀胱宮頸間隙，打開前腹膜。將旋切子宮殘端經(jīng)陰道翻轉(zhuǎn)出，凝切主韌帶及子宮血管，切下殘余小部分宮體。以2-0可吸收腸線縫合腹膜及陰道黏膜殘端，沖洗盆腹腔，常規(guī)術(shù)后處理。endprint

15觀察指標①觀察手術(shù)效果，觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。其中并發(fā)癥主要包括失血過多、臟器損傷、氣腫、腹壁血腫等。②術(shù)前及術(shù)后1d空腹抽取靜脈血，行常規(guī)血生化檢測（島津7200型），觀察兩組血漿皮質(zhì)醇及血清C-反應(yīng)道蛋白（CRP）水平，以評價機體應(yīng)激反應(yīng)。

16統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS190統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗。當P<005時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組臨床資料比較經(jīng)手術(shù)病理診斷，納入患者均為子宮腺肌病或子宮肌瘤，其子宮大小均超過12孕周。臨床信息對比見表1所示，可見兩組患者子宮大小、血紅蛋白、腹部手術(shù)史差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

22兩組手術(shù)效果比較所有患者手術(shù)成功完成，手術(shù)效果見表2。可見LAVH組術(shù)中出血量、肛門排氣時間，均明顯短于TAH組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。但兩組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

23兩組并發(fā)癥對比兩組均未見嚴重并發(fā)癥。LAVH組出現(xiàn)1例輸尿管損傷，放入支架管后自然痊愈；7例術(shù)后異常發(fā)熱，自然痊愈；并發(fā)癥出現(xiàn)率79%；TAH組1例膀胱輕度損傷，自然痊愈；2例陰道殘端出血，保守治療痊愈；5例術(shù)后異常發(fā)熱，自然痊愈；并發(fā)癥出現(xiàn)率79%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

24應(yīng)激指標變化情況比較兩組術(shù)前皮質(zhì)醇及CRP水平接近；術(shù)后均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），但改良LAVH組升高幅度較TAH組低（P<005），見表3。

3討論

子宮腺肌病、多發(fā)性子宮肌瘤等疾病可導(dǎo)致子宮形態(tài)變大，僅行腹腔鏡手術(shù)，可能難以完整切除患者子宮；部分研究分析了聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)的適應(yīng)性，亦指出其手術(shù)指征較為局限，在滿足如下條件時，方可行LAVH術(shù)式：①無陰道狹窄；②子宮肌瘤位于闊韌帶；③合并子宮內(nèi)膜異位；④經(jīng)陰道切除困難或附件切除困難[5]。顯然，上述手術(shù)適應(yīng)證局限性較大，大部分患者還需行開腹手術(shù)，切口大、出血多、術(shù)后恢復(fù)慢，這不適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療技術(shù)發(fā)展方向。

近期則有大量對LAVH進行改進的研究，如周新玲等[6]認為，在嚴格準確的操作下，經(jīng)陰道操作時，電凝主、骶韌帶，剪斷后不縫扎，可保證術(shù)野清晰，提升手術(shù)效果。黃秀斌等[7]則在旋切宮體后轉(zhuǎn)行陰道手術(shù)，保證了殘余宮體切除的有效性。其它亦有大量研究從不同方面對開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)提出了一定改進策略[8-9]，臨床應(yīng)用中均有較高的療效與可行性。

以既往研究為基礎(chǔ)，我們認為傳統(tǒng)LAVH術(shù)式的不足主要包括：①操作空間狹小，難以有效處理子宮血管，易導(dǎo)致大量出血、多次縫扎；②持續(xù)下拉子宮可能壓迫陰道前后壁造成垂脫，亦可能損傷膀胱等組織；③為取出大子宮，需將其于陰道內(nèi)碎解，費時，且可增加周邊組織損傷概率。

結(jié)合我院手術(shù)醫(yī)生的操作習(xí)慣，借鑒其他研究成果，我們亦對LVAH術(shù)式進行了一定改進，本研究結(jié)果證實其療效顯著。改良LVAH組術(shù)中出血量僅為（748±257）mL、術(shù)后肛門排氣時間僅為（126±41）h；而TAH組分別為（2014±914）mL和（493±81）h，前者明顯占優(yōu)勢，說明改良LVAH組保留了傳統(tǒng)LVA切口小、損傷輕的優(yōu)勢，而兩組患者術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥，說明該手術(shù)方案具有極高的安全性。

本次改良主要包括：①未采用經(jīng)陰道碎解子宮方案，可避免子宮經(jīng)陰道碎解時對周邊組織的誤損傷，亦可降低子宮過度牽拉對陰道前后壁的壓迫；②腹腔鏡下旋切宮體，操作類似于次全子宮切除術(shù)，技術(shù)較為成熟，直觀套扎宮體，止血可靠，避免了后續(xù)對血管的單獨處理，可大幅降低手術(shù)出血量；③旋切宮體后轉(zhuǎn)行陰式手術(shù)，減少了輸尿管損傷。這是因為傳統(tǒng)術(shù)式下為保證殘端切除，需打開膀胱反折子宮腹膜，操作區(qū)域靠近輸尿管，易誤傷。但應(yīng)用本改良方案后可經(jīng)陰道處理宮頸及殘余的少部分宮體組織；④本術(shù)式無論是鏡下操作還是經(jīng)陰道操作，都具備較好的視野，可保證手術(shù)效果[10]。

為進一步明晰改良LAVH術(shù)式的預(yù)后，本研究還探討了皮質(zhì)醇與CRP水平的變化，兩者均屬于反映機體應(yīng)激水平的有效指標，而機體應(yīng)激水平為評價手術(shù)對人體組織損傷的有效指標[11]。應(yīng)激是內(nèi)外環(huán)境刺激下，機體正常的非特異性生理反應(yīng)，一方面，創(chuàng)傷后，疼痛信號激活下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)，進而釋放皮質(zhì)醇和兒茶酚胺，另一方面，手術(shù)創(chuàng)傷還可激活一系列細胞內(nèi)信息轉(zhuǎn)導(dǎo)基因，表達相應(yīng)蛋白，包括白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、CRP等。臨床研究已證實血漿皮質(zhì)醇和血清CRP的濃度與機體應(yīng)激程度呈正比，因此常用兩指標反映手術(shù)對機體應(yīng)激程度的影響[12]。本研究結(jié)果證實改良LAVH術(shù)式所致機體應(yīng)激反應(yīng)明顯輕于TAH術(shù)式。前者術(shù)后患者血漿皮質(zhì)醇水平（6125±338）nmol/L，血清CRP水平（199±45）mg/L，明顯高于術(shù)前，提示即便行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)刺激依舊可能影響機體內(nèi)環(huán)境，較TAH組則明顯低，說明微創(chuàng)手術(shù)的刺激明顯低于開腹手術(shù)。

當然，考慮到本術(shù)式較為新穎，要求操作精準，對手術(shù)經(jīng)驗及技巧具有一定要求，對一般醫(yī)生而言，可能行經(jīng)腹子宮切除術(shù)更合適，更能有效避免并發(fā)癥。因此雖然本術(shù)式有一定價值，但筆者并不建議未接觸過該手術(shù)方案的醫(yī)生在不加培訓(xùn)的前提下盲目應(yīng)用。

總之，本研究證實改良腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)符合目前手術(shù)技術(shù)發(fā)展方向，可在保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上降低術(shù)中出血量，減少手術(shù)對機體的刺激，從而縮短患者肛門排氣時間，改善預(yù)后。

參考文獻

[1]袁高亮，李斌，柯麗娜，等.改良腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（7）：71-72.

[2]楊詠.經(jīng)腹腔鏡大子宮切除臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2012，34（18）：2763-2765.

[3]甘精華，農(nóng)文政，杜萍，等.兩種改良腹腔鏡術(shù)式行大子宮切除的比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22（12）：990-992.

[4]劉新民（主編）.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：272-279.

[5]金愛紅，周霞平，周鳳珍，等.腹腔鏡較大子宮切除術(shù)89例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（12）：1278-1280.

[6]周新玲，荊信勇，李燚，等.改良主骶韌帶免縫扎法腹腔鏡輔助陰式大子宮切除術(shù)的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志，2011，34（36）：11-13.

[7]黃秀斌，周榮向，秦棠妮，等.改良腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)行大子宮切除89例臨床觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：67-69.

[8]張玲，唐暉，余傳虎，等.腹腔鏡輔助陰式與單純陰式大子宮切除術(shù)療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（7）：702-703.

[9]張建海.經(jīng)腹小切口筋膜內(nèi)大子宮切除術(shù)應(yīng)用效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（14）：77-78.

[10]馬立剛，王哲銀.右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術(shù)患者循環(huán)及應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（4）：489-491.

[11]肖琳琪.經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)療效觀察與護理[J].護士進修雜志，2013，28（18）：1693-1695.

[12]張魁，周建興，任睿，等.腹腔鏡輔助下陰式大子宮切除術(shù)與開腹大子宮切除術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（9）：802-804.

（收稿日期：20150504）endprint